乙型肝炎防治手册

.乙型肝炎防治手册 主编：王守兵 编者：倪福林 丁春凤 赵泽伟 姚业军 张沙沙 张丽娟 泗阳县中医院.感染性疾病科 前 言 我国慢性乙型肝炎病人众多，由于该病病程迁延，且目前尚无彻底根治该病的特效疗法， 使很多患者背上了沉重的思想负担。 实际上经过正规的治 疗，大多数患者都能 获得满意的疗 效，恢复正常的工作与生活。然而，由于人们的认识水平不一，不可避免地会产生许多错误 的看法与认识，许多病人病急乱投医，结果是贻误了治疗的最佳 时机，不仅使疾病不能得到 正确的治疗，也浪费了钱财，再想进行正规治疗，经济上已经是捉襟见肘了。本手册编写的 目的，就是为了普及乙型肝炎防治的基本知 识， 纠正大家一些 错误的看法，使大家建立科学 的防治观念，为全民健康作出 贡献。 王守兵 2014 年 5 月 目 录 1、发现哪些情况提示可能患了肝炎？ 2、乙型肝炎是怎样传播的？ 3、为什么一个家庭会有几个成员患病？ 4、同样感染乙肝病毒后为什么有人发病，有人不发病？ 5、乙型肝炎发病有哪些诱因？ 6、乙型肝炎为何会反复发作？ 7、哪些因素促使急性肝炎转向慢性？ 8、乙型肝炎两对半检查有什么意义？ 9、为什么要检查 HBVDNA？ 10、慢性乙型肝炎患者如何选择用药？ 11、无症状的乙肝病毒携带者是否需要治疗？ 12、慢性乙型肝炎抗病毒的时机怎样选择？ 13、慢性乙型肝炎抗病毒治疗有什么条件？ 14、慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目的是什么？ 15、慢性乙型肝炎抗病毒治疗有哪些药物？ 16、乙型肝炎的预后如何？ 17、什么叫重型肝炎？预后如何？ 18、怎样预防乙型肝炎？ 19、哪些人需要注射乙肝疫苗？ 20、注射乙肝疫苗前为何要抽血化验？ 21、为何少数携带乙肝病毒的产妇所生婴儿注射乙肝疫苗会失败？ 22、乙型肝炎表抗持续阳性对身体是否有害？ 23、表抗阳性的人是否要休息？对工作与学习有无影响？ 24、表抗阳性的人是否能结婚？ 25、表抗阳性的妇女能否怀孕生育？ 26、吃“发物”对肝炎康复有影响吗？ 27、患者肝炎后何时可以恢复正常工作？出现哪些情况就不宜上班？ 28、肝炎病人如何掌握休息及活动量？ 29、肝炎患者为何禁止饮酒？ 30、乙型肝炎患者的亲友如何对待病人？ 1、发现哪些情况提示可能患了肝炎？ 虽然肝炎病人的表现可有多种多样，但主要症状归纳如下： 1、感冒样症状：病人可以出现发热、全身乏力、四肢酸痛等，一般无咳嗽、流涕 现象。 2、消化道症状：食欲锐减、厌油腻、恶心呕吐、腹胀、便秘、腹泻。顽固性恶心、 呕吐，常是病情严重的表现。 3、肝区胀满感或疼痛，检查时可见肝脏肿大，叩击痛。 4、可见皮肤巩膜发黄，小便如浓茶水色。 发现上述的部分症状，就需进行肝功能检查，切不可大意，以免贻误诊断，影响治疗。 2、乙型肝炎是怎样传播的？ (1)母婴传播 母婴传播是指乙肝病毒经已感染的母亲传播给其婴儿。这一传播方式是形成我国表面 抗原无症状携带人群的主要成因之一，母婴传播包括母婴间垂直传播和母婴间水平传播。 （2）医源性传播 其实质是经血液、血制品及其他体液的传播。 1、经血液传播。未经科学方法处理和严格筛查的冻干血浆、血浆之品（如 VIII 因子， 凝血酶原复合物）和成分输血（如血小板、白细胞、压积红细胞等）均可能造成乙肝病毒 传播。 2、经被污染的医疗器械传播。在采血、注射、预防接种及针刺时如消毒不严格或共用 针头或针筒均可传播乙肝病毒。 （3）性传播 （4）密切接触传播 可经显性或非显性的皮肤黏膜破损而感染乙肝病毒。家庭成员共用牙刷是一高危因素。 3、为什么一个家庭会有几个成员患病？ 一个家庭里有几个成员患肝炎，称为家族聚集，母婴传播起主要作用。无症状乙肝病 毒携带的婴儿，长大成人后，可因某种诱因引起发病。遗传因素在家族聚集性的发生中， 也起一定作用。 4、同样感染乙肝病毒后为什么有人发病，有人不发病？ 机体的免疫力是发病与否的关键。乙肝病毒进入人体与人体的免疫系统作用后，一方 面表现为免疫，另一方面又可表现为免疫病理反应。当机体免疫功能正常时，因侵入机体 的乙肝病毒数量、持续时间及毒力的不同，可表现为无症状、急性黄疸型或暴发性肝损害。 而机体免疫缺损和功能不足时，则可表现为慢性肝炎或无症状的病毒携带。承认其乙肝病 毒感染多可完全康复，仅少数成为慢性乙型肝炎，而婴幼儿则大多数表现为慢性乙型肝炎 病毒感染，主要是因为婴幼儿免疫系统不健全所致。 5、乙型肝炎发病有哪些诱因？ 临床实践证明，诱因在乙肝的发病上扮演了一个十分重要的角色。常见的诱因有： 1、长期劳累：长期劳累，超过了机体的负荷能力，则机体抵抗力下降。当然，劳累不 单指体力方面，也包括脑力方面。 2、受寒：由于受寒，体内各种化学反应迟缓，抵抗力下降，使入侵的肝炎病毒得到了 复制机会。 3、酗酒、偏食、吸烟，使抵抗力降低，其中究竟对肝细胞有直接损伤作用。 据统计：各型肝炎有确切的诱因引起发病者占 33.96%。诱因出现的频率依次为：体力 过劳 38.58%，睡眠不足 17.31%，精神负担 8.69%，感染 8.15%，受寒 7.61%，饮酒 4.89%。其他尚有饮食不节、房事不节、孕产、受潮、服伤肝药。有多重诱因者占 15.7%。 6、乙型肝炎为何会反复发作？ 有部分病人由于机体免疫功能低下，经过治疗后患者症状缓解临床已经“痊愈” ，但体 内病毒并未完全清除，可以长时间持续存在，过了数月与数年，因为过劳、受寒等诱因， 机体的抵抗力降低，病毒又进行复制，此时很像第二次发病，实际上是旧病复发。总之， 现在一般认为影响复发的因素，主要是机体免疫力下降和乙肝病毒的复制，而发病的诱因 可促使上述两种因素起作用。因此解决这一问题的根本在于选择适当的时机进行抗病毒治 疗。 7、哪些因素促使急性肝炎转向慢性？ 促使急性肝炎演变成慢性肝炎的因素较多，但至今尚未能完全阐明。但下列因素对促 使这种转化有肯定作用。如体力过劳、睡眠不足、精神负担、受寒、房事不节、饮酒等。 另外，不正规的治疗、用药过多过杂，加重肝脏负担，有时甚至混杂有损肝药，更是导致 肝炎慢性化的原因，因此强调正规治疗的重要性。对于系母婴传播的乙肝患者，均为慢性 乙型肝炎。 8、乙型肝炎两对半检查有什么意义？ HBsAg：表面抗原本身不是完整的乙肝病毒，而是乙肝病毒的外壳，它本身没有传染 性，只是乙肝病毒感染的标志之一。它可以表示过去感染过乙肝病毒，或者目前正在受到 乙肝病毒的感染。 HBsAg：乙型肝炎表面抗体一般在乙肝表面抗原小时后 15 月出现，可持续一年或更 长时间。它的出现标志着乙肝感染的恢复和已产生免疫力。 另外，注射乙肝疫苗后，也表现为乙型肝炎表面抗体阳性，表示身体已产生抵抗力。 HBeAg：乙肝 e 抗原近年被证实是乙肝病毒核心部分的可溶性蛋白，为乙肝传染的重 要因子。如乙肝 e 抗原持续阳性，提醒乙肝病毒持续复制，除反映有高度传染性外并表示 预后不良，易进展为慢性活动性肝炎，它是需要进行抗病毒治疗的一个标志。 HBsAg：从乙肝 e 抗原转变为乙肝 e 抗体，意味着乙肝病毒大部分被清除，但并不意 味着慢性肝炎的痊愈。 HBcAb：乙肝核心抗体滴度的检出多反映乙肝病毒在感染，它无保护作用。在乙肝感 染急性期，逐渐上升，并维持在较高水平。如乙肝核心抗体 IgM 长期高滴度，则表示乙肝 病毒复制活跃。 上述各项指标要进行综合判断，单项指标并不能完全反映情况，必须向专职肝病科医 生咨询，以便使您对病情有更充分的认识。 9、为什么要检查 HBVDDNA？ 乙肝病毒脱氧核苷核酸（HBVDNA ）为乙肝病毒的核心成分，它的检出可认为有乙肝 病毒感染，病毒在复制，是乙肝病毒复制的直接证据，且肯定有传染性。已出现肝功能异 常的阳性者必须进行抗病毒治疗，否则可致慢性乙型肝炎长期反复发作。 10、慢性乙型肝炎患者如何选择用药？ 慢性乙型肝炎主要由于乙肝病毒在体内产生免疫反应以及免疫调节失常所引起的肝细 胞损害而发病的。因此想用单一治疗方法解决所有患者的复杂问题显然是不可能的。现时 的治疗为： 1、抗病毒治疗：当前主要为干扰素和核苷类似物（如：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替 卡韦、替比夫定、替诺福韦） ，前者有直接抑制病毒复制、调整机体免疫作用，后者可直接 感染病毒脱氧核糖核酸链的合成，有效地抑制乙肝病毒的复制。 2、调整机体的免疫功能：如胸腺素制剂、辅酶 Q10、特异性免疫核糖核酸、黄芪等， 能增强免疫功能。 3、对症治疗，改善肝功能，促进肝细胞再生。 在慢性肝炎较长的治疗期中，切忌滥用过多药物及应用伤肝药物，以免加重肝脏损害。 11、无症状的乙肝病毒携带者是否需要治疗？ 由于现有治疗手段难以在此类病人中取得较好的抗病毒疗效，另一方面根据调查资料 说明绝大多数携带者预后良好，因此主张对这类病人只进行密切临床观察，定期体检，不 给予积极治疗。许多病人相信偏方及许多不科学的治疗手段，希望能消除体内病毒，反而 会导致出现临床症状及肝功能异常。但是，由于此类病人体内有完整的病毒，作为乙型肝 炎的传染源意义重大，在不歧视这类病人的前提下，对他们进行控制病毒传播有关知识的 教育很有必要。 12、慢性乙型肝炎抗病毒的时机怎样选择？ 根据乙肝病毒感染自然是的研究资料，慢性乙肝病毒感染过程可分为四个阶段，第一 个阶段为免疫耐受阶期，此期病人体内乙肝病毒复制活跃，但无肝炎活动的表现，这一阶 段可持续十几年至数十年（一般在 20 年左右） 。第二阶段为免疫清除期，此期病人有明显 肝功能酸还，而 HBVDNA 水平则有下降趋势， HBeAg 转阴，HBeAb 转阳。这一阶段通常 持续数年至十几年（平均 10 年左右） 。第三阶段为病毒免疫控制期，此期病人 HBVDNA 阴性，HBeAg 阴性，HBeAb 阳性，肝功能正常或轻度异常。第四阶段为免疫逃逸期，此 期病人 HBsAg（+ ） ，HBVDNA 阴性或阳性（PCR 法） ，肝功能异常，炎症反复活动，易导 致肝硬化和肝癌。从治疗时机来看，在第一阶段由于病人处于免疫耐受期，第三阶段处于 免疫控制期，因此抗病毒治疗难以奏效。在第二阶段，由于患者免疫功能增强，若在此时 抗病毒治疗则效果最佳，此阶段的治疗，加速了体内乙肝病毒的清楚，也遏制了 HBVDNA 的整合，可以达到治愈肝炎，防治肝细胞癌的双重目的。如果患者已经处于第四阶段，则 抗病毒治疗刻不容缓，不然极有可能进展到肝硬化阶段。 13、慢性乙型肝炎抗病毒治疗有什么条件？ （1）肝功能生化指标 ALT 明显升高大正常值 2 倍以上； （2）HBVDNA 阳性； （3）肝组织学显示活动性炎性病变的病人。 该三条是进行抗病毒治疗的必要条件。其中，以病程较短，女性病人，年龄小于 30 岁， 非母婴传播者疗效更好。 14、慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目的是什么？ 1、抑制乙肝病毒复制 乙肝病毒复制是慢性乙型肝炎病情反复、难以治愈的始动因素，因此，一直乙肝病毒 复制就成为抗病毒治疗的首要目标。其具体指标是 HBeAg 阴转，HBVDNA 阴性，HBeAb 阳性。 2、减轻肝脏炎症 由于乙肝病毒复制是导致肝脏慢性炎症的主要因素之一，因此抗病毒药物抑制了乙肝 病毒复制，就能起到减轻炎症的作用。但实际上这一目标的实现并不是立竿见影的，而是 需要一个过程。 3、减轻肝脏纤维化 肝纤维化的持续发展将导致肝硬化，因此减轻乃至阻断肝脏纤维化是慢性乙型肝炎治 疗的又一重要目标。抗病毒药物能够通过抗乙肝病毒复制，减轻肝脏炎症来间接发挥轻肝 纤维化的作用，甚至逆转了肝纤维化。 4、减少肝癌的发生 乙肝病毒持续感染与肝细胞癌的发生密切相关，研究发现 HBVDNA 越高，肝癌发生 率越高，因此抗病毒治疗可减少肝癌的发生。 15、慢性乙型肝炎抗病毒治疗有哪些药物？ （1）以直接抑制乙肝病毒复制为主的药物 1、拉米夫定 2、阿德福韦酯 3、替比夫定 4、恩替卡韦 5、替诺福韦 应根据患者病情选择合适的药物，不能盲目应用，以免疗效不佳甚至造成不良后果。 （2）兼有抑制乙肝病毒复制和免疫调节作用的药物 这类药物以 干扰素为代表，尤其是长效干扰素（派罗欣）是国际上工人的治疗慢性 乙型肝炎的有效药物。 按目前 干扰素治疗的通行方案进行治疗，约 40%的慢性乙型肝炎病人可获得完全应 答。 干扰素的常见不良反应比较多，必须在有经验的临床医生指导下使用。 （3）以免疫调节作用为主的抗病毒药物 这里主要是指胸腺肽 1。疗效并不优于 干扰素，而其所耗费用却高于 干扰素。 （4）其他 主要指作用机制尚未阐明的抗病毒药物以及不属于药物范畴的抗病毒免疫疗法。目前 尚难以肯定疗效，不作介绍。 16、 乙型肝炎的预后如何？ 急性乙型肝炎预后较好，经过正确治疗后约 90%可完全康复，约 10%左右转为慢性乙 型肝炎，只有少数病人发展到众兴肝炎而死亡。 慢性乙型肝炎的预后变化较多，但大多数预后良好，对于持续验证活动患者，如不积 极进行治疗，部分患者因病情加重而死亡，大部分患者将不可避免地进展到肝硬化，因此 对此类病人进行正规治疗，尤其是抗病毒治疗至关重要，它不仅可以减轻肝脏炎症活动， 而且对防止肝硬化或延缓肝硬化进展有益。 17、 什么叫重型肝炎？预后如何？ 由病毒感染引起的肝功能衰竭，称为重型肝炎。根据发生肝衰竭时间的长短，临床上 可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎、慢加急性重型肝炎，其中以慢性 重型肝炎居多。 重型肝炎的预后极差，死亡率极高。国外报道为 60%-80%，国内报道大多也在 60% 以上。死亡原因多为肝性脑病合并脑水肿所致的脑疝、消化道大出血、继发感染、肝肾综 合症、多脏器功能衰竭。病人能否存活取决于肝细胞坏死程度，残余肝细胞再生能力，并 发症的处理。 18、 怎样预防乙型肝炎？ 预防小儿乙型肝炎，主要针对两条传播途径，一为水平传播，二是垂直传播，是指乙 肝表面抗原阳性母亲分娩的被感染的婴儿。两类传播的预防均可注射乙型肝炎疫苗或加以 高效价的乙肝免疫球蛋白进行“双重阻断” 。另外，要防止不洁注射造成的医源性传播，成 人注意防止性传播，要避免共用牙刷、剃须刀等。 19、 哪些人需要注射乙肝疫苗？ 1、所有新生儿，对 HBeAg 阳性母亲所生婴儿须同时注射乙型肝炎免疫球蛋白。 2、高危人群：慢性乙肝病毒感染者的家庭成员或密切接触者；输血或血制品的 病人（乙肝患者可除外） ； 医务人员。 3、经常因公外出或旅游者。 二十、注射乙肝疫苗前为何要抽血化验？ 对乙型肝炎的易感和高危人群进行乙肝疫苗预防注射前，应该先采血查乙肝表面抗原 和表面抗体，如两者均阴性就可注射，阳性者则不需注射。至于新生儿首次注射乙肝疫苗 前无需常规验血。 二十一、为何少数携带乙肝病毒的产妇所生婴儿注射乙肝疫苗 会失败？ 新生儿分娩期感染及与母亲密切接触引起的感染，均可在出生后 24 小时后接受乙肝 疫苗及乙肝免疫球蛋白得以预防。但尚有一部分新生儿在孕妇体内就已经感染了乙肝病毒， 分娩时由于整个感染过程已经完成，乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白将不再起到预防作用。另 外也有少数由于疫苗生产质量问题或由于疫苗保存条件不足造成接种失败。 二十二、乙型肝炎表抗持续阳性对身体是否有害？ 乙肝表面抗原阳性，意味着宿主免疫机能存在某种缺陷，不能产生足够的乙肝表面抗 体去中和表面抗原，乙肝病毒得以不断复制。这是乙肝病毒感染为慢性乙型肝炎、重型肝 炎的重要原因。据研究，乙肝表面抗原慢性携带者（携带时间超过半年）的肝组织，90% 左右存在不同程度的病变。 二十三、表抗阳性的人是否要休息？对工作与学习有无影响？ 单纯乙肝表面抗原阳性的人是指无症状表面抗原携带者而言，可以和正常人一样去参 加工作、学习，不需要离开工作、学习岗位去休息。学校或单位也不必因为他们是乙肝表 面抗原阳性而轻率地停止他们入学和就业的权利。乙肝表面抗原携带者 90%的肝组织虽有 不同程度的损害，但是他们中的大多数人在仍能胜任各种正常活动，仅少数人在重度体力 劳动后或连续夜班后感到疲乏，不能胜任超强度的剧烈运动，或在醉酒后恢复迟缓。因此， 乙肝表面抗原阳性的人应十分注意自己体内的负荷，注意八小时外的休息和充足的睡眠。 加入经过休息和睡眠仍不能恢复体力，甚至出现了消化道症状，就要立即就医。及时没有 症状，乙肝表面抗原阳性携带者亦应定期去医院复查。另一方面，乙肝表面抗原阳性者在 节假日及下班后不需要都卧床休息，须知过分休息会降低机体的免疫力和各组织器官的能 力，不利于肝病的恢复，所以在无症状和肝功能正常情况下，坚持适当的活动还是必要的。 二十四、表抗阳性的人是否能结婚？ 乙肝表面抗原阳性的人，加入正在患肝炎，当然是不宜结婚的，应等到病情基本稳定 以后再结婚，也就是说急性肝炎临床治愈后稳定 6 个月以上，慢性肝炎基本稳定 1 年以上 方可以结婚。已确诊为肝硬化的病人，勉强结婚对双方及下一代均不利。对 HBeAg（+） 、 HBVDNA（+）者，由于传染性强，最好进行抗病毒治疗后再结婚，如果对方也未阳性或 已具有免疫力，可以结婚。 二十五、表抗阳性的妇女能否怀孕生育？ 乙肝患者，健康恢复后，最好待雪中乙肝表面抗原、e 抗原转为阴性后再结婚。部分 人乙肝表面抗原可持续携带数年甚至数十年，又往往无自觉症状，能正常工作，不让生育 是不现实的，但须尽可能地防止乙肝病毒的传播。 有人对 56 对新婚夫妇间的传播情况作调查，证实婚后第 15 个月，其配偶阳转率（即 原来一方为乙肝表面抗原阳性，婚后配偶血中乙肝表面抗原由阴性转为阳性的机率）达 25%， 另一调查结果表明，夫妻双方皆为乙肝患者，或者为乙肝表面抗原持续阳性者，所生子女 乙肝表面抗原 100%阳性。因此，乙肝表面抗原持续阳性，尤其同时 e 抗原阳性的妇女应 尽量避免怀孕生育。如生育，可通过注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白预防，保护率可达 92%。 二十六、吃“发物”对肝炎康复有影响吗？ 通常称“发物”是指能引起业已静止的疾病，被激发成为活动性疾病的一类食物。如 肝炎患者在肝功能已恢复正常，肝炎的症状消失后，经食“发物” ，肝功能又出现异常，临 床上出现消化道症状。因此，我们理解的“发物”概念，主要是指一些伤肝的食物，如酒 类，或因体质关系吃某些食物出现过敏反应。因此，肝炎患者在饮食中除忌酒外，对平时 生活中发现哪些食物食后易出现过敏现象，如腹胀、腹泻、荨麻疹、水肿等现象，以后尽 量不吃，以免影响肝炎康复。至于一般民间流传的“发物”如公鸡、鲤鱼等，对肝炎的康 复一般无影响。 二十七、患者肝炎后何时可以恢复正常工作？出现哪些情况就 不宜上班？ 肝炎患者刚得到临床上就恢复正常工作，不利于肝组织病理修复。至于何时可以复工， 要取决于病情的恢复情况和工作的劳动强度。一般来说，急性肝炎治愈后 1-2 个月（即病 后 3-4 个月） ，可恢复工作半天或安排轻工作；逐步过渡到全日正常工作，但半年内不宜进 行重体力劳动。对于重型肝炎，由于病情重，肝脏损害严重，恢复也就缓慢，故需要更长 时间才能恢复工作，一般在治愈出院以后至少休息半年。 不管哪型肝炎患者，在恢复正常工作后，仍需要定期复查 1-2 年，如再出现疲劳、食 欲差、尿黄等症状，复查肝功能发现肝功能异常时，即应停止工作。 二十八、肝炎病人如何掌握休息及活动量？ 肝炎患者的休息是治疗上一个十分重要的手段，这对阻止病情发展、促进疾病恢复大 有益处。 掌握休息及活动量，随各人的体质和病情的轻重程度而异。但