临床解剖学核心内容

头 部 【学习方法】 头部是人体的最高部位，包括颅和面两部分，其中颅容纳脑及其被膜；面有眼、耳、 鼻、舌，是感觉器官和呼吸、消化系统的门户。头部的区域动脉干是颈内动脉、颈外动脉 和椎动脉，颈内静脉和颈外静脉导血回心，淋巴注入颈深淋巴结，神经有脑神经和颈神经。 逐一掌握体表标志所标识的深层结构及临床意义。应用以器官或结构为中心的学习方法， 理解核心器官表面层次结构和毗邻及其临床意义，如腮腺与面神经和腮腺床的关系，咀嚼 肌周围间隙与感染扩散的关系。颅底分为内、外两面来学习形态特点，尤其是颅底外面结 构间相互位置关系在颅底和头颈外科中有重要应用价值。 【学习内容】 一、概述 头部由颅和面组成，两者以下颌骨下缘、下颌角、乳突、上项线与枕外隆凸的连线为 界，线的后上方是颅部（区） ，前下方是面部（区） 。颅容纳脑及其被膜，面部有眼、耳、 鼻、舌，是特殊感觉器官，是呼吸和消化系统的门户。头部的血供来自颈内、外动脉和椎 动脉，颈内、外静脉导血回心，淋巴注入颈深淋巴结，神经主要是脑神经分布。 二、表面解剖 表中列出的体表标志，具有重要的临床意义。 体表标志 临床意义 体表标志 临床意义 1眉弓 端脑额叶下缘，额窦 8前囟点 判断颅内压 2眶上切迹或眶上 孔 眶上血管和神经通过 9人字点 佝偻病时闭合晚 3颧弓 端脑颞叶前端下缘 10眶下孔 眶下血管神经通过 4翼点 脑膜中前支经过 11颏孔 颏血管神经通过 5乳突 乳突内面对乙状窦 12髁突 耳屏前可触及滑动 6枕外隆凸 对窦汇 13下颌角 骨折好发部位 7上项线 对横窦 三、面部 重点关注面部浅层结构、腮腺咬肌区、面侧深区和面部间隙。 1面部浅层结构 2 面部软组织层次结构由浅入深为皮肤、浅筋膜、深筋膜和面颅骨。皮肤薄软有弹性， 血供丰富，皮脂腺、汗腺和毛囊丰富，易患疖肿；在颊肌表面与咬肌之间的浅筋膜脂肪团 块，称颊脂体，睑部浅筋膜疏松，易出现水肿，浅筋膜内有面肌以及面浅部血管、神经、 淋巴和腮腺管穿行。面肌（表情肌）起自颅骨或筋膜，止于皮肤，集中于眼裂、口裂和鼻 孔周围，收缩时使面部出现各种表情。面肌由面神经支配。 表中摘要了面浅部的血管、神经和淋巴。 1面动脉：起自颈外动脉，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面至下颌下三角，在咬肌前缘处 绕过下颌骨下缘转至面部，再经口角和鼻翼外侧至内眦，改名为内眦动脉。主要分支有颏 下动脉、下唇动脉、上唇动脉和鼻外侧动脉。 2面静脉：起自内眦静脉，行于面动脉后方，在下颌角下方与下颌后静脉前支汇合，于舌 骨大角高度注入颈内静脉。面静脉可经眼静脉与海绵窦交通，也可通过面深静脉和翼静脉 丛等与海绵窦相通。两侧口角与鼻根连线围成的三角区，称危险三角，此区域感染可沿上 述途径蔓延至海绵窦，引发颅内感染。 3淋巴：浅淋巴丰富成网，注入下颌下巴结和颏下淋巴结，其输出管注入颈外侧深淋巴结。 4神经：面部的感觉神经来自三叉神经，面肌由面神经支配。三叉神经三个终末支分别称 为眶上神经、眶下神经和颏神经，它们分别穿眶上孔、眶下孔和颏孔至面部。其中，眶上 神经分布于眼裂以上皮肤，眶下神经分布于眼裂与口裂之间，颏神经则分布于口裂以下。 面神经自茎乳孔出颅，穿入腮腺，分为上、下两干，再分为数支交织成丛，最终形成 颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支 5 组分支，出腮腺上缘、前缘和下端，支配面肌。 2腮腺咬肌区 腮腺咬肌区主要结构是腮腺、咬肌以及相关的血管神经。 （1）腮腺咬肌筋膜：颈深筋膜浅层在腮腺后缘分为浅、深两层，夹包腮腺形成腮腺鞘， 其两层在腮腺前缘处合并盖于咬肌表面，称咬肌筋膜。腮腺鞘特点：一是浅层致密，深层 薄弱且不完整，腮腺化脓时易形成咽旁脓肿；腮腺鞘发出许多间隔伸入腺体，分腺体为许 多小叶，炎症时，形成多个散在脓灶，分开排脓时应切断间隔，易于引流。 （2）腮腺位置和形态：腮腺腺外耳道前下方，上缘近颧弓、外耳道和颞下颌关节，下 缘平下颌角，前邻咬肌、下颌支和翼内肌后缘，后邻乳突前缘和胸锁乳突肌上份前缘。腮 腺为不规则楔形，底向外，尖突向咽旁。通常以下颌支后缘或以穿过腮腺的面神经丛平面 3 为界，将腮腺分为浅、深两部，浅部居咬肌后份浅面；深部位于下颌后窝内及下颌支深面， 向内突向咽侧壁。腮腺深面与茎突各肌及其深部的颈内动、静脉及舌咽、迷走、副及舌下 神经为邻，共同形成腮腺床，借茎突与其浅面的颈外动脉分开。腮腺管由腮腺浅部前缘发 出，颧弓下 1cm 行于咬肌表面，至咬肌前缘急转向内穿颊脂体和颊肌，开口于上颌第二磨 牙相对处颊粘膜上的腮腺乳头。腮腺导管的上方有面神经的上颊支和面横动、静脉，下方 有面神经的下颊支。 （3）穿经腮腺的结构 纵向穿经腮腺的结构 下颌后静脉，颈外动脉，颞浅动、静脉，耳 颞神经。 横向穿经腮腺的结构 上颌动、静脉，面横动、静脉，面神经分支。 血管神经由浅入深为 面神经分支，下颌后静脉，颈外动脉，耳颞 神经。 3面侧深区 面侧深区位于颅底下方，口腔及咽的外侧，即颞下窝的范围，区内有翼内、外肌及上 颌动脉及其分支，翼静脉丛以及下颌神经及其分支。上颌动脉平下颌颈起自颈外动脉，经 下颌颈深面入颞下窝，行于翼外肌浅面或深面，经翼外肌两头间入翼腭窝。上颌动脉以翼 外肌为界分为三段，下颌段：主要分支有下牙槽动脉和脑膜中动脉；翼肌段：分支有颊动 脉和至咀嚼肌的分支；翼腭窝段：主要分支有上牙槽后动脉和眶下动脉。翼静脉丛位于翼 内、外肌与颞肌之间，收集与上颌动脉分支伴行的静脉，汇合成上颌静脉，回流至下颌后 静脉。下颌神经是三叉神经最大的一支，为混合神经，除发出咀嚼肌神经外，还发出颊神 经、耳颞神经、舌神经和下牙槽神经。 4面部间隙 指位于颅底与上、下颌骨之间隙，散在于骨、肌与筋膜间的间隙，其内充满疏松结缔 组织，彼此相通，感染可沿间隙扩散。 咬肌间隙 咬肌与下颌支之间 咬肌的血管神经通过下颌切迹进入此间隙，许多牙源 性感染如第三磨牙冠周炎、牙槽脓肿等可扩散至此间 隙。 翼颌间隙 下颌支与翼内肌之间 内有舌神经、下牙槽神经和下牙槽动静脉通过，下牙 4 槽神经阻滞即麻醉药物注入此间隙。 舌下间隙 下颌体内侧 内有舌下腺、颌下腺深部及腺管，下颌下神经结、舌 神经、舌下神经和舌下血管等。 四、颅部 颅部由颅顶、颅底与颅腔及其内容物组成。颅顶分额顶枕区和颞区，颅底有内面和外 面之分。我们关注颅顶和颅底内面。 1颅顶层次结构 额顶枕区 颞区 1皮肤：厚致密，血供丰富，外出血多但 伤口愈合快；是疖肿和皮脂腺囊肿的好发部 位。 1皮肤：移动性大，利于切口缝合。 2浅筋膜：形成许多小格腔，内有向颅顶 走行的血管神经穿行。神经阻滞需扩大阻滞 范围，皮瓣的蒂应在下方。 2浅筋膜：其内穿行的血管神经分耳前组 颞浅动、静脉和耳颞神经；耳后组耳后动、 静脉和枕小神经。 3帽状腱膜：前连额肌，后连枕肌，两侧 与颞筋膜浅层相续，外伤时需缝好此层。皮 肤、浅筋膜和帽状腱膜结合紧密，称头皮。 3颞筋膜：分浅、深两层，浅层（颞浅筋 膜）止于颧弓一缘外面；深层（颞深筋膜） 止于颧弓上缘内面。 4腱膜下疏松结缔组织：也称腱膜下隙， 范围大，内有导静脉通过，间隙内感染可蔓 延至整个颅顶，也可继发颅腔内感染。 4颞肌：颞肌与其表面的颞深筋膜足以保 护脑膜和脑，颞区为开颅减压常用的入路； 颞肌深部有颞深血管神经上行入颞肌。 5颅骨外膜：骨缝处与颅骨结合紧密，骨 膜下血肿局限于一块骨范围。 5骨膜：与颞肌间有大量脂肪组织，称颞 筋膜下疏松结缔组织，向下通颞下窝。 血管神经分布特点：行于浅筋内，丰富伴行；从颅周围向上至颅顶集中；同侧血管间、 两侧血管间存在丰富吻合；静脉与颅内有导静脉相通，神经分布有重叠。 颅顶骨结构特点：厚度不均约 0.5cm，颞区最薄 0.2cm；与内面硬膜连接疏松，易形成 硬膜外血肿；有内、外板之分，内板薄脆，外板厚有弹性，内、外板之间是骨松质，内含 骨髓和板障静脉。 2颅底内面 颅底骨厚度相差很大，有许多孔、裂、管、腔等致颅底结构不坚，易骨折。颅底内面 5 有颅前、中、后窝，硬膜与颅底结合紧密，骨折时可致脑脊液漏。 （1）颅前窝：骨折时可引起鼻衄、脑脊液外漏和溴觉障碍，也可出现结膜下出血或眶 内出血的症状。 （2）颅中窝：分为中央的鞍区和两侧的外侧部。垂体位于垂体窝内，借漏斗通过鞍隔 与灰结节相连。垂体窝的顶是鞍隔，其前上方有视交叉和视神经，底隔薄层骨壁与蝶窦相 邻，前方是鞍结节，后方是鞍背，两侧是海绵窦。海绵窦位于蝶鞍和垂体的两侧，窦腔被 结缔组织小梁分成许多小腔，血流缓慢，易形成血栓。海绵窦外侧壁内，自上向下有动眼 神经、滑车神经、眼神经、上颌神经通过；近窦内侧壁，有颈内动脉和其外侧的展神经穿 行。 （3）颅后窝：骨质最厚，容纳小脑、延髓和脑桥，较颅前、中窝少发生骨折。 3颅内、外静脉交通 颅内静脉除经乙状窦汇入颈内静脉外，尚借下列途径与颅外静相连。 （1）面部静脉经眼静脉与海绵窦相通。 （2）椎内静脉丛经基底丛与海绵窦相通。 （3）通过导静脉和板障静脉与颅内静脉窦相通。 6 颈 部 【学习方法】 颈部结构构筑特点是前方正中有呼吸道和消化道的颈段，两侧是纵行排列的大血管、 神经和淋巴，后部正中是脊柱颈段，颈根部有斜行于颈和上肢之间的血管和神经以及胸膜 顶和肺尖。颈部各结构间，充填有疏松结缔组织，并于器官与血管神经周围形成筋膜和筋 膜间隙。颈部诸肌作用于颈、脊柱间的连接，使头颈运动灵活，并参与呼吸、发音和吞咽 等功能。颈部淋巴结丰富，沿血管和神经排列。由于颈部肌排列方向纵横交错，形成若干 三角形特区，其内有重要结构通过。学习三角特区内的结构时，应先确定一个关键结构， 然后以其为中心观察周围的器官或结构配布，如颈部浅静脉、浅淋巴结和颈丛皮支均居颈 阔肌深面，下颌下三角内的舌骨舌肌、颈动脉三角内的二腹肌后腹、肌三角内的甲状腺和 颈根部的前斜角肌等都是掌握颈部结构的金钥匙。 【学习内容】 一、概述 颈部位于头部、胸部与上肢之间。颈部前方正中有呼吸道和消化道的颈段，两侧有纵 向走行的大血管和神经，后部正中有脊柱颈段，颈根部有斜行于颈和上肢之间的血管神经 束，还有胸膜顶和肺尖突入。各结构间充满疏松结缔组织，形成筋膜鞘和筋膜间隙。颈部 淋巴结丰富，沿血管和神经排列。 二、表面解剖 体表标志 临床意义 体表划线 标线划法 1胸骨上窝 颈静脉切迹上方的凹陷， 触诊气管位置 1颈总、颈外动 脉 乳突尖至下颌角连线 的中点，右侧至右胸 锁关节、左侧至左锁 骨上小窝的连线，该 线甲状软骨上缘以上 是颈外动脉，以下是 颈总动脉 2锁骨上大窝 窝底可扪及锁骨下动脉、 臂丛和第 1 肋 2锁骨下动脉 自胸锁关节向上外至 锁骨中点的连线，最 7 高点距锁骨上缘 1cm 3胸锁乳突肌 分区和三角的划分标志 3颈外静脉 下颌角至锁骨中点 4颈动脉结节 第 6 颈椎横突前结节，平 环状软骨弓向后压可阻断 颈总动脉血流 4副神经 自乳突尖到下颌角连 线的中点，经过胸锁 乳突肌后缘中、上 1/3 交点至斜方肌前缘中、 下 1/3 交点 5舌骨 平对第 3 颈椎 5颈部皮神经点 胸锁乳突肌后缘中点 6甲状软骨 上缘平第 4 颈椎，颈总动 脉于此分为颈内、外动脉 6臂丛 胸锁乳突肌后缘中、 下 1/3 交点至锁骨中、 外 1/3 处 7环状软骨 平对第 6 颈椎横突 7胸膜顶和肺尖 锁骨内侧 1/3 上方 3cm 三、颈部层次结构 颈部层次可分浅层结构和深层结构，浅层结构中有颈阔肌、浅静脉和颈丛皮支；深层 结构包括颈筋膜和各三角区内的结构。 1浅层结构 皮肤薄移动性大，皮纹横向走行，手术时采用横切口；浅筋膜内有颈阔肌，其深面有 颈前静脉、颈外静脉、颈外侧浅淋巴结、颈丛皮支和面神经颈支。颈外静脉由下颌后静脉 后支与耳后静脉、枕静脉等汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下行，注入锁骨下静脉或静脉角。 上腔静脉回流受阻时，可致颈外静脉扩张。颈丛皮支由胸锁乳突肌后缘浅出，有枕小神经、 耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。面神经颈支自腮腺下端穿出，支配颈阔肌。 2颈筋膜及其筋膜间隙 颈筋膜包绕颈、项部的器官，分为浅、中、深三层。 （1）浅层：即封套筋膜，形成一个完整的封套结构，包裹胸锁乳突肌、斜方肌、腮腺 和颌下腺，并形成腮腺鞘，在前方正中形成颈白线。 （2）中层：即气管前筋膜或内脏筋膜，位于舌骨下肌群深面，包裹咽、食管颈段、喉、 气管颈段、甲状腺等器官，并形成甲状腺鞘、甲状腺悬韧带和颈动脉鞘。前下部覆盖于气 管者称气管前筋膜，后上部覆盖于颊肌和咽缩肌者称颊咽筋膜。 （3）深层：即椎前筋膜，位于颈深肌浅面，覆盖臂丛、颈交感干、膈神经、锁骨下动、 8 静脉，并形成腋鞘。 （4）胸骨上间隙：颈筋膜浅层在胸骨柄上缘 34cm 处分两层，分别附着于胸骨前、后 缘形成，内有颈静脉弓、颈前静脉下段和胸锁乳突肌胸骨头等。 （5）气管前间隙：位于气管前筋膜与气管之间 ，内有甲状腺最下动脉、甲状腺下静 脉、头臂干和左头臂静脉等。 （6）咽后间隙：位于椎前筋与颊咽筋膜之间，延伸至咽旁间隙。 （7）椎前间隙：位于脊柱颈段、颈深肌与椎前筋膜之间，颈椎结核脓肿多积于此间隙， 并可扩散至纵隔和腋窝。 四、颈部重要三角区 1下颌下三角 由下颌骨下缘、二腹肌前、后腹围成。内容有：下颌下腺、面动、静脉、舌神经、舌 下神经和下颌下神经节等。舌骨舌肌浅面有舌神经、舌下神经、下颌下腺深部和下颌下神 经节；舌骨舌肌深面有舌动、静脉。 2颈动脉三角 胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成。内容有：颈总动脉及其分 支、颈内静脉及其属支、迷走神经及其分支、舌下神经及其降支、副神经和部分颈深淋巴 结。颈内动脉起始处和颈总动脉末端膨大，称颈动脉窦，壁内有压力感受器；颈总动脉分 叉处的后方，有一扁椭圆形小体，称颈动脉小球，是化学感受器。二者分别有调节血压和 呼吸的作用。二腹肌后腹是颈部和颌面部手术的重要标志，浅面有耳大神经、下颌后静脉 和面神经颈支；深面有颈内动、静脉，颈外动脉和末三对脑神经及交感干；上缘有耳后动 脉、面神经和舌咽神经；下缘有枕动脉和舌下神经。 3肌三角 由颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。三角内浅层有胸骨舌骨肌和 肩胛舌骨肌上腹，深层有胸骨甲状肌和甲状舌骨肌；在气管前筋膜深面有甲状腺、甲状旁 腺、气管颈部和食管颈部等。甲状腺分左、右侧叶和峡部，侧叶上端达甲状软骨中部，下 端至第 6 气管软骨，峡部居 24 气管软骨前方。甲状腺前方有舌骨下肌群，后为甲状旁腺， 内为喉与气管、咽与食管和喉返神经，外为颈动脉鞘。甲状腺上动脉伴喉上神经外支，甲 状腺下动脉与喉返神经交叉；甲状腺上、中静脉注入颈内静脉，甲状腺下静脉汇入头臂静 脉。 4胸锁乳突肌区 9 指该肌在颈部占据的区域。主要内容：颈袢、颈动脉鞘、颈丛和颈交感干。颈袢由第 13 颈神经前支组成，位于颈动脉鞘浅面，平对肩胛舌骨肌中间腱，支配肩胛舌骨肌、胸 骨舌骨肌和胸骨甲状肌。颈动脉鞘上起颅底，下至纵隔，其内全长有颈内静脉和迷走神经、 鞘内上部有颈内动脉，下部有颈总动脉。颈丛由第 14 颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌 上段与中斜角肌和肩胛提肌之间，分支有皮支、肌支和膈神经。颈交感干位于脊柱两侧， 被椎前筋膜覆盖，由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成。 5颈根部 指颈部与胸部之间的过渡区，也称颈胸区，有出入胸廓上口的结构占据。内容有：胸 膜顶、锁骨下血管、淋巴导管、迷走神经、膈神经和椎动脉三角等。颈根部标志结构是前 斜角肌，后方是臂丛和锁骨下动脉，前方是锁骨下静脉，内后方有胸膜顶、肺尖和胸导管。 椎动脉三角内侧界是颈长肌，外侧界是前斜角肌，下界是锁骨下动脉第一段，尖为第 6 颈 椎横突前结节，内有椎动、静脉，甲状腺下动脉、颈交感干和颈胸神经节等。 6枕三角 由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹上缘围成。内容有：副神经、颈丛 皮支和臂丛分支。 7肩胛舌骨肌锁骨三角 也称锁骨上三角或锁骨上大窝，由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨围成。内 容有：锁骨下动、静脉和和臂丛。锁骨下静脉与颈内静脉在前斜角肌内侧形成头臂静脉， 二者之间向外上开放的角，称静脉角，胸导管和右淋巴导管分别注入左、右静脉角。 五、颈部淋巴 颈部淋巴结较多，分三个部分，颈上部淋巴结、颈前区淋巴结和颈外侧区淋巴结。 头上部淋巴结 颈前区淋巴结 颈外侧区淋巴结 1下颌下淋巴结：下颌下 腺周围。 2颏下淋巴结：颏下三角 内。 3枕淋巴结：枕部皮下。 4乳突淋巴结：耳后。 5腮腺淋巴结：腮腺表面 1颈前浅淋巴结：沿颈前静 脉排列。 2颈前深淋巴结：分布于喉、 甲状腺和气管前方和两侧， 包括喉前、甲状腺、气管前 和气管旁淋巴结。 1颈外侧浅淋巴结：沿颈外 静脉排列。 2颈外侧深淋巴结：沿颈内 静脉排列，以肩胛舌骨肌为 界分为颈外侧上、下深淋巴 结。鼻咽癌、舌根癌常侵及 颈内静脉二腹肌淋巴结，即 10 和实质内。 角淋巴结；舌尖癌常累及颈 内静脉肩胛舌骨肌淋巴结； 锁骨上淋巴结沿颈横血管排 列；Virchow 淋巴结位于左 静脉角处，食管下段癌和胃 癌常累及此结。 11 胸 部 【学习方法】 胸部位于颈与腹部之间，借肢带与上肢相连。以骨性胸廓为支架，衬以肌等软组织构 成胸壁，胸壁与膈围成胸腔。胸腔正中被纵隔占据，纵隔两侧是肺和胸膜腔。胸壁参与呼 吸运动，胸腔含呼吸系统和循环系统的主要器官，所以胸部重要的功能是呼吸和循环功能。 胸腔向上经胸廓上口与颈部相通，向下借膈与腹腔相分隔。胸部存在许多天然的标志，如 肋、肋间隙和胸骨角等，再加上纵行、人为的体表划线就构成了胸部体表定位系统，临床 上有重要的实用意义。学习胸壁层次时应联想常规开胸手术；以肋间隙为中心，关注肋间 血管神经与胸膜腔穿刺的关系；胸廓内动脉（内乳动脉）与心冠状动脉搭桥术。注意膈分 隔胸腔和腹腔，上面裂孔和薄弱区。学习胸膜和腔膜腔时，应主要关注有重要临床意义的 胸膜隐窝及胸膜前界和下界的投影。对于纵隔的学习，应以中纵隔的心及心包为核心器官 来学习，后纵隔结构的排列规律。 【学习内容】 一、概述 胸部由胸壁、胸腔和胸腔内器官组成。胸廓和软组织构成胸壁，胸壁与膈围成胸腔。 胸腔正中被纵隔占据，其两侧有肺及其表面的胸膜和胸膜腔。胸腔内有呼吸系统和循环系 统的重要器官，所以，胸部有重要的呼吸和循环功能。 二、表面解剖 体表标志 体表划线 1颈静脉切迹：平对第 2 胸椎。 1前正中线：胸骨正中作的垂直线。 2胸骨角：两侧接第 2 肋，平对主动脉弓 起止端、气管杈、食管第 2 狭窄，T4 下缘。 2胸骨线：胸骨外侧缘最宽处作的垂直线。 3剑突：剑胸结合平第 9 肋。 3锁骨中线：锁骨中点作的垂直线。 4锁骨：中、外 1/3 交界处下方为锁骨下 窝。 4胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中点作的 垂直线。 5肋：肋及肋间隙是重要定位标志。 5腋前线：腋前襞与胸襞相交处作的垂线。 6肋弓：两侧肋弓形成胸骨下角，剑突与 肋弓形成剑肋角，左侧可行心包穿刺。 6腋后线：腋后襞与胸襞相交处作的垂线。 12 7乳头：男性位于锁骨中线第 4 肋间隙。 7腋中线：腋前、后襞中点作的垂直线。 8胸大肌：发达者可见其轮廓。 8肩胛线：经肩胛下角作的垂直线。 9后正中线：沿棘突尖作的垂直线。 三、胸壁和膈 1胸壁层次 （1）浅层结构：胸壁层次结构由浅入深为皮肤、浅筋、深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、 肋间肌、胸内筋膜和壁胸膜。皮肤薄，浅筋膜内有浅血管、浅淋巴、皮神经和乳房。胸前 外侧区主要由肋间神经分布，其在腋前线附近发出外侧皮支，在胸骨线处发出前皮支，皮 支分布有明显节段性，T2 分布于胸骨角平面，T4 相当于乳头平面，T6 相当于剑突平面， T8 相当于肋弓平面。肋间神经皮支分布特点有助于测定麻醉平面和脊髓病的定位。 （2）乳房：女性乳房位于胸肌筋膜前面，胸骨旁线与腋中线之间，平第 26 肋高度。 乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙。乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺组成。 乳腺被结缔组织分隔成 1520 个乳腺叶，每个乳腺叶有一条开口于乳头的输乳管。乳腺叶 和输乳管以乳头为中心放射状排列，故乳房脓肿切开引流时应作放射状切口。乳房结缔组 织中有许多纤维束，两端附着于皮肤和胸肌筋膜，称乳房悬韧带或 Cooper 韧带，乳腺癌 侵及此韧带时，皮肤可出现凹陷。乳房淋巴主要注入腋窝淋巴结，乳房外侧部和中央部 的淋巴管注入胸肌淋巴结；上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结；内侧部的淋 巴管注入胸骨旁淋巴结；内下部的淋巴管注入膈下淋巴结；深部的淋巴管注入胸肌间 淋巴结。乳癌淋巴转移时，淋巴回流受阻，淋巴管水肿，皮肤出现点状凹陷，呈桔皮样改 变，是乳癌诊断的重要依据。 （3）深层结构：胸前外侧区深筋膜分浅、深两层，分别覆盖于胸大肌的浅面和深面。 深层张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜，有胸肩峰动脉的分支和胸外侧 神经穿出，有头静脉和淋巴管穿入。肌由浅入深分四层：胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上 部；锁骨下肌、胸小肌和前锯肌；肋间肌；胸横肌。肋间隙内有肋间肌、肋间血管 和神经等，肋间后动脉起自胸主动脉，有同名静脉和肋间神经伴行，三者并行于肋间隙内， 在肋角内侧排列顺序不定；在肋角附近肋间血管神经均发出一下支，沿下位肋上缘前行， 本干称上支循肋沟前行。根据肋间血管神经的走行，常在肩胛线或腋后线第 78 肋间隙中 部作胸膜腔穿刺。胸廓内动脉起自锁骨下动脉第一段，沿胸骨侧外侧 1.25cm 下行，至第 6 肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉，沿途发出心包膈动脉和肋间前支。胸廓内动脉有两条 13 静脉和胸骨旁淋巴结伴行。 2膈 膈位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈上面与肺相邻，下面与肝、胃和脾相邻。膈 腱性部分居中央，称中心腱，肌性部分分胸骨部、肋部和腰部。肌性部分各部之间缺乏肌 质，形成薄弱三角区，胸肋三角位于胸骨部与肋部起点之间，有腹壁上血管和淋巴管通过； 腰肋三角位于腰部与肋部起点之间，其前方有肾，后方有肋膈隐窝，肾手术时要注意保护 胸膜，以免撕破导致气胸。上述两三角区是膈疝的好发部位。膈上的裂孔见下表。 位置 通过内容 腔静脉裂孔 中线右侧，平 T8 下腔静脉和右膈神经 食管裂孔 中线左侧，平 T10 食管和迷走神经前、后干 主动脉裂孔 左、右膈脚与脊柱间，平 T12 主动脉和胸导管 四、胸腔及脏器 1胸膜和胸膜腔 胸膜分脏胸膜和壁胸膜。脏胸膜被覆于肺表面，与肺紧密结合，并伸入叶间裂；壁胸 膜根据覆盖部位不同分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜和胸膜顶。肺根下方脏胸膜与壁胸膜 相互移行的双层胸膜构成肺韧带，呈冠状位连于肺与纵隔之间。脏、壁胸膜在肺根处相互 移行形成密闭、潜在性间隙，称胸膜腔，左右各一，内为负压，含少量浆液。壁胸膜各部 相互转折处，即使深吸气肺缘也不能深入其间，这些部位的胸膜腔称胸膜隐窝。肋胸膜下 缘与膈胸膜转折形成半环形的肋膈隐窝，是胸膜腔的最低部位，胸膜腔积液首先积聚于此； 肋胸膜前缘与纵隔胸膜前缘转折处下部形成肋纵隔隐窝，由于左肺心切迹存在，左侧隐窝 较大。 肋胸膜与膈胸膜、纵隔胸膜前缘和后缘的返折线分别是胸膜下界、胸膜前界和胸膜后 界，其中胸膜前界和下界有重要临床意义。两侧胸膜前界在第 24 胸肋关节高度靠扰，上 段和下段彼此分开，形成上、下两个无胸膜三角区，上方者称上胸膜间区（胸腺三角） ，内 有胸腺；下方者为下胸膜间区（心包三角） ，内有心包和心。胸膜下界见下表。 锁骨中线 腋中线 肩胛线 脊柱旁线 肺下界 第 6 肋 第 8 肋 第 10 肋 第 10 胸椎棘突 胸膜下界 第 8 肋 第 10 肋 第 11 肋 第 12 胸椎棘突 2肺 14 肺位于胸腔内，纵隔两侧，借肺根和肺韧带与纵隔相连。两肺纵隔面中部凹陷称肺门， 有支气管、肺动、静脉、支气管动、静脉、淋巴管和神经出入，诸结构被结缔组织包绕称 肺根。肺根内各结构排列由前向后为肺静脉、肺动脉和支气管；自上向下，左肺根为肺动 脉、支气管和肺静脉，右肺根是支气管、肺动脉和肺静脉；左、右肺下静脉位置最低。支 气管肺淋巴结位于肺门处。每一肺段支气管及其所属肺组织称支气管肺段，呈锥形，底向 肺表面，尖向肺门。肺段间含有少量结缔组织和段间静脉，是肺段切除的标志。右肺有 10 个肺段，左肺有 810 个肺段。 肺的血管有肺血管和支气管血管两个系统，前者是功能性血管，参与气体交换；后者 为营养性血管，供给氧气和营养物质。肺动脉在肺内的分支与支气管的分支伴行，肺静脉 在肺内的属支分为段内静脉和段间静脉。支气管动脉起自肋间后动脉，在肺内与支气管的 分支伴行，左侧支气管静脉注入半奇静脉，右侧支气管静脉则注入奇静脉或上腔静脉。 五、纵隔 纵隔是左右纵隔胸膜间的器官、结构和结缔组织的总称，呈矢状位，分隔左右胸膜腔 和肺。前界是胸骨，后界是脊柱，上为胸廓上口，下为膈，两侧为纵隔胸膜。解剖学以胸 骨角与第四胸椎体下缘平面为界，将纵隔分为上、下纵隔，其中下纵隔又以心包前、后壁 为界，分为前、中、后纵隔三部分；临床上多以气管、气管杈前壁和心包后壁的额状面为 界，分纵隔为前、后纵隔，前纵隔又以胸骨角平面为界分为上纵隔和下纵隔。 纵隔侧面整体观察情况见下表。 肺根前方 肺根后方 肺根上方 肺根下方 左侧面观 左膈神经和心包 膈血管，前下方 是心包隆凸 左迷走神经和胸 主动脉，交感干 和内脏大神经 主动脉弓 膈 右侧面观 右膈神经和心包 膈血管，前下方 是心包隆凸 右迷走神经、奇 静脉和食管，交 感干和内脏大神 经 奇静脉弓 下腔静脉 1上纵隔 上纵隔器官和结构由前向后可分三层，前层：胸腺、左右头臂静脉和上腔静脉，中层： 膈神经、迷走神经和主动脉弓及其分支，后层：气管、食和胸导管等。动脉导管三角位于 15 主动脉弓左前方，由左膈神经、左迷走神经和左肺动脉围成，内有动脉韧带、左喉返神经 和心浅丛。动脉韧带为一结缔组织索，是胚胎时动脉导管的遗迹，连于主动脉弓下缘与左 肺动脉的起始部。 2中纵隔 中纵隔内有心包、心、出入心的大血管根部、膈神经和心包膈血管。心包包裹心及出 入心的大血管，分为外层的纤维心包和内层的浆膜心包。浆膜心包分壁层和脏层，壁层衬 于纤维心包，并与其愈着，脏层紧贴于心和大血管根部的表面。 浆膜心包的脏、壁两层在大血管根部返折移行，围成心包腔，内含少量滑液。浆膜心 包脏、壁两层返折处的间隙称心包窦，位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左房前壁之间 的部分称心包横窦，心和大血管手术时，于此处可暂时阻断血流；位于两肺上、下静脉， 下腔静脉、左房后壁与心包后壁之间的间隙称心包斜窦，此窦积液不易引流；位于浆膜心 包壁层前壁与下壁转折处的间隙称心包前下窦，是心包腔的最低点。 心包占据中纵隔，毗邻见下表。 心包前面 前壁隔胸膜和肺与胸骨和第 26 肋软骨相对 心包后方 主支气管、食管、胸主动脉、奇静脉、胸导管等 心包上方 上腔静脉、升主动脉、肺动脉 心包下面 下壁与膈中心腱愈着 心包两侧 膈神经和心包膈血管下行于心包与纵隔胸膜之间 在心包三角内心包直接与胸骨体下半部和左侧第 46 肋软骨相邻，临床常在左剑肋角 行心包穿刺，以免损伤胸膜和肺。心周围包裹有心包，心毗邻关系与心包大致相同，临床 常在胸骨左缘第 4 肋间隙行心内注射，以免损伤胸膜和肺。 心体表投影可用下表中四点的连线确定。 左上点 左第 2 肋软骨下缘，距胸骨侧缘约 1.2cm 右上点 右第 3 肋软骨上缘，距胸骨侧缘约 1cm 左下点 左第 5 肋间隙，距前正中线 79cm 右下点 第 6 胸肋关节处 左、右上点的连线是心上界，左、右下点的连线是心下界，右上、下点间作一微突向 右的弧形线为心右界，左上、下点间作一微突向左的弧形线为心左界，心尖的投影即左下 点。注意：心瓣膜的体表投影与心脏听诊部位不同。 16 3后纵隔 后纵隔内有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、胸导管和胸交感干等。 （1）食管胸段：位于上纵隔后部和后纵隔，向下穿膈食管裂孔续食管腹段。食管与胸 主动脉交叉，上段位于胸主动脉右侧，下段位于胸主动脉前方。食管毗邻见下表。 食管前方 气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、右肺动脉、 食管前丛、心包、左心房和膈 食管后方 食管后丛、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副 半奇静脉和右肋间动脉 食管左侧 左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉和胸 导管上段、左纵隔胸膜 食管右侧 奇静脉弓和右纵隔胸膜 （2）胸导管：平第 12 胸椎下缘高度起自乳糜池，经主动脉裂孔入胸腔后纵隔，于胸 主动脉与奇静脉之间上行，至第 5 胸椎高度左移上行，平第 7 颈椎弯向前上注入左静脉角。 （3）纵隔间隙：纵隔各器官和结构之间充满丰富的疏松结缔组织，在某些部位构成间 隙，有利于器官活动和胸腔容积的变化。纵隔间隙与颈部和腹部的间隙相通，渗血和感染 可互相蔓延。胸骨后间隙位于胸骨与胸内筋膜之间，气管前间隙位于气管、气管杈与主动 脉弓之间，食管后间隙位于食管与胸内筋膜之间。 （4）纵隔内淋巴结：纵隔前淋巴结位于上纵隔前部和前纵隔内，气管支气管淋巴结位 于气管杈和主支气管周围，气管旁淋巴结位于气管周围，纵隔后淋巴结位于上纵隔后部和 后纵隔内，心包外侧淋巴结沿心包膈血管排列，肺韧带淋巴结位于肺下静脉下方，肺韧带 两层胸膜之间。 17 腹 部 【学习方法】 腹部是躯干的一部分，位于胸部与盆部之间。后方正中是脊柱腰段，与以肌、筋膜构 成的腹壁共同围成腹腔。腹腔内以消化器和泌尿器的器官为主。学习腹壁时，应密切联系 开腹手术的切口层次特征，学好腹直肌鞘和腹股沟管这两个重要名词的概念和外延，尤其 应关注腹股沟管形成与腹外疝的诊断和治疗的关系以及与睾丸下降的关系。腹膜是非常重 要和有实用价值的结构，把握腹膜形成的结构的临床价值，如韧带、网膜、系膜、皱襞和 隐窝等。腹腔内器官的学习应以某个区域的中心器官为核心来学习，如结肠上区的胰，腹 膜后隙的肾，关注器官的毗邻和联属关系。认真理解空腔器官和实质器官结构和血供特点 与疾病临床表现的联系。 【学习内容】 一、概述 腹部是躯干的一部分，位于胸部与盆部之间，包括腹壁、腹腔及脏器等内容物。腹部 后方以脊柱为支架，前外侧面主要由阔肌组成，中线两侧有直肌。腹腔的实际范围较腹壁 的界限为大，其上界是膈，下方则以骨盆上口移行于小骨盆腔。 二、表面解剖 骨性标志主要有剑突、肋弓、髂前上棘、髂嵴、耻骨联合和耻骨结节等。两侧髂嵴最 高点连线平对第 4 腰椎棘突，是腰椎穿刺的定位标志。髂嵴是骨髓穿刺的常用部位。腹前 正中线深面是腹白线，腹直肌外缘是半月线。脐一般平第 3、4 腰椎间隙。腹股沟的深面有 腹股沟韧带。 三、腹壁和腹膜 腹壁层次由浅入深是皮肤、浅筋膜、肌层、腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。 1皮肤和浅筋膜 皮肤薄而有弹性，伸展性移动性都较大，可适应腹腔内压力的变化。脐平面以下浅筋 膜分为两层：浅层称 Camper 筋膜（脂肪层） ，向下延续为股部浅筋膜；深层称 Scarpa 筋 膜（膜性层） ，向内附着于白线，向下于腹股沟韧带下方约一横指处附着于阔筋膜，在耻骨 结节之间越过耻骨联合达阴囊，与会阴浅筋膜（Colles 筋膜）相续。 浅静脉丰富，在脐周吻合成静脉网，脐以上回流入腋静脉，脐以下回流入股静脉，另 与肝门静脉系统的附脐静脉相通。门脉高压时，血流可经附脐静脉到脐周静脉网，形成脐 18 周静脉怒张。 2肌层次 由中线两侧的腹直肌及其外侧三层扁肌组成。腹直肌上宽下窄，外包发育良好的腹直 肌鞘，鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜前层组成，鞘后层由腹内斜肌腱膜后层和腹 横肌腱膜构成。在脐下 45cm 以下，鞘后层缺如，其下缘形成凹向下的弓状游离缘，称弓 状线（半环线） ；鞘在腹直肌外缘形成一凸向外侧的半月线；在正中线上鞘形成了腹白线。 腹外斜肌是一块重要的肌，除参与腹直肌鞘构成外，还形成许多有重要意义的韧带。 腹外斜肌腱膜下缘伸张于髂前上棘至耻骨结节间，向后返折增厚形成腹股沟韧带，其内侧 端小部分纤维向下后外转折形成腔隙韧带（陷窝韧带） ，该韧带向外侧延续附着于耻骨梳称 耻骨梳韧带（Cooper 韧带） 。腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，称腹股沟 管浅环（皮下环、外环） ，上缘纤维称内侧脚，附着于耻骨联合，下缘纤维称外侧脚，附着 于耻骨结节，连系两脚的纤维称脚间纤维，浅环的底是耻骨嵴。外侧脚部分纤维经精索深 面与内侧脚的后方向内上返折，附着于白线，称返转韧带。另外，腹外斜肌腱膜向下覆盖 于精索表面称精索外筋膜。腹内斜肌与腹横肌的下缘呈弓状越过精索的上内侧，在腹直肌 外缘呈腱性融合，称腹股沟镰（联合腱） ，有时两肌相结合未形成腱性组织，称结合肌。腹 股沟镰绕至腹股沟管内侧部精索后方，止于耻骨梳韧带。腹内斜肌和腹横肌下缘的部分纤 维，沿精索向下移行称为提睾肌。 腹壁深层的动脉有穿行于腹内斜肌与腹横肌之间的下 5 对肋间动脉、肋下动脉和 4 对 腰动脉。腹壁下动脉行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经深环内侧斜向内上穿腹横筋膜，上行 于胙直肌与腹直肌后层之间，在脐附近与腹壁上动脉吻合。腹壁下动脉的体表投影是腹股 沟韧带中、内 1/3 交点与脐的连线，腹腔穿刺易在其外上方进行。腹壁下动脉、腹直肌外 缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域，称腹股沟三角（Hesselbach 三角） ，腹股沟 直疝由此三角突出，也称直疝三角。腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管， 腹壁下动脉可作为术中鉴别腹股沟斜疝和直疝的标志。 3腹横筋膜和腹膜下筋膜 腹横筋膜衬于腹横肌内面，是腹内筋膜的一部分，在深环处呈漏斗状突出，延续为精 索内筋膜。深环内侧可见一些纵行纤维束加强腹横筋膜，称凹间韧带。腹膜下筋膜（腹膜 外筋膜、腹膜外脂肪）是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，向后与腹膜后间隙 疏松结缔组织相续。输精管、输尿管和腹壁下动脉等均位于此层内，睾丸也在此层下降到 阴囊内。由于此层存在，壁腹膜与腹横筋膜很容易剥离，临床行泌尿外科或妇产科的手术 19 就可不进入腹膜腔。 4腹膜 腹膜是浆膜，分脏层和壁层，两层围成的潜在腔隙称腹膜腔，内含少量浆液，以横结 肠及其系膜为界分为结肠上区和结肠下区。壁腹膜衬于腹腔和盆腔的内面和膈的下面；脏 腹膜则覆盖于腹腔和盆腔脏器的表面，所以，腹腔内的脏器实际上均在腹膜腔之外。在壁 腹膜移行到脏器或脏腹膜自一脏器移行到另一脏器处，腹膜形成了韧带、网膜、系膜、皱 襞和隐窝等结构。 5腹股沟区 此区是腹壁的薄弱区原因是：腹外斜肌于此移行为腱膜；腹内斜肌和腹横肌的弓 状下缘未达腹股沟韧带内侧部；有精索或子宫圆韧带通过腹股沟管形成裂隙；此区承 受压力大。疝多发生于腹股沟区。 腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上斜向内下的肌筋膜裂隙，男性有精 索通过，女性有子宫圆韧带通过。腹股沟管有前、后、上、下四个壁和内、外两个口。前 壁是腹外斜肌腱膜，后壁为腹横筋膜，上壁是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下壁是腹股 沟韧带。内口是腹股沟管深环，位于腹股沟韧带中点上方一横指处，腹壁下动脉的外侧， 是腹横筋膜外突形成的一个卵圆形孔；外口是腹股沟管浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节 外上方形成的一个三角形裂隙。 四、结肠上区器官 结肠上区介于膈与横结肠及其系膜之间，主要器官有食管腹段、胃、肝、肝外胆道和 脾等，十二指肠和胰属腹膜后间隙器官，为方便在此叙述。 1胃 胃大部分位于左季肋区、小部分位于腹上区，贲门在第 11 胸椎左侧，幽门在第 1 腰椎 下缘右侧。胃前壁邻接肝、膈和腹前壁；胃后壁隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、脾、横 结肠及其系膜相邻，诸器官形成胃床。胃的网膜和韧带见下表。 大网膜 连于胃大弯与横结肠间，4 层腹膜折叠而成，前两层上部直接由胃大弯连于横 结肠，称胃结肠韧带 小网膜 肝门连至胃小弯（肝胃韧带）和十二指肠上部（肝十二指肠韧带） ，2 层腹膜 胃脾韧带 胃大弯左侧连至脾门，2 层腹膜，内有胃短血管和胃网膜左动、静脉 胃胰韧带 幽门窦后壁至胰头、胰颈和胰体 20 胃膈韧带 胃底后面连至膈下 胃的动脉来自腹腔干及其分支，沿胃大小弯形成两个动脉弓，再由弓发出许多小支至 胃前、后壁，并在胃壁内形成丰富的血管网。胃的静脉多与同名动脉伴行，均汇入肝门静 脉系统。胃的淋巴管有广泛吻合，分区回流至胃大、小弯血管周围的淋巴结群，最后汇入 腹腔淋巴结。迷走神经有促进胃运动和增加胃酸分泌的作用，高选择性迷走神经切断术是 保留肝支、腹腔支和胃前、后支的鸦爪分支，切断胃前、后支的其它全部胃壁分支，这样 既可减少胃酸分泌，又可保留胃排空功能和避免肝、胆、胰、肠的功能障碍。 2十二指肠 呈 C 形并包绕胰头，除始、末两端外，均在腹膜后隙，紧贴腹后壁第 13 腰椎的右前 方。上部平第 1 腰椎高度，上方有网膜孔和肝十二指肠韧带，下方是胰头，前方是肝方叶 和胆囊，后方紧贴肝门静脉、胆总管和胃十二指肠动脉。降部居第 13 腰椎右侧，前方有 横结肠及其系膜跨过，后方有右肾和右输尿管上端，外侧是升结肠，右侧是胰头右缘。水 平部经第 3 腰椎行向左，后邻右输尿管、下腔静脉、脊柱和腹主动脉，前方是横结肠和肠 系膜上血管，上缘贴胰头和胰颈，下方有空肠袢和肠系膜。升部由第 3 腰椎左侧上升至第 2 腰椎左侧急转弯向左前下，形成十二指肠空肠曲。位于十二指肠空肠曲左侧与横结肠系 膜根下方的腹膜皱襞，称十二指肠空肠襞或十二指肠悬肌，也称 Treitz 韧带，有上提和固 定十二指肠空肠曲的作用，也是手术时确定空肠起始部的标志。 十二指肠血液供应主要来自胰十二指肠上、下动脉，静脉多与同名动脉伴行，主要汇 入肠系膜上静脉，神经来自腹腔丛和肠系膜上丛。 3肝 肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。左、右肋弓之间的部分与腹 前壁相贴，肝上面借膈与右肋膈隐窝、右肺底和心膈面为邻，肝脏面与右肾、右肾上腺、 十二指肠上部、结肠右曲和胃小弯相邻。成人肝下界在右锁骨中线不超过肋弓下缘，在剑 突下 23cm 处与腹前壁相贴。介于膈与横结肠及其系膜间的膈下间隙被肝分为肝上、下间 隙，间隙内的脓肿称膈下脓肿，其中以右肝上、下间隙脓肿较为多见。 第一肝门有肝左、右管，肝门静脉左、右支和肝固有动脉左、右支，淋巴管及神经等 出入，这些结构行于肝十二指肠韧带上份内总称肝蒂。在肝门处肝管、肝固有动脉和门静 脉三者是依次前、中、后排列，其中左、右肝管汇合点最高，门静脉次支，肝固有动脉分 叉点最低。在肝膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门；腔静脉沟下 21 部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门。 肝段是按 Glisson 系统的分支与分布和肝静脉的走行划分的，前者行于肝段内，后者 行于肝段间。Couinaud 分肝为左、右半肝、5 叶和 8 段，为肝切除奠定了基础。 4肝外胆道 肝外胆道由肝左、右管，肝总管、胆囊和胆总管组成。胆囊借疏松结缔组织连于肝脏 面的胆囊窝内，下面盖有腹膜，可与肝一起随呼吸上下移动。胆囊三角（Calot 三角）由 胆囊管、肝总管和肝下面围成，胆囊动脉常于此三角内起于肝右动脉。 胆总管直径若超过 1cm 时，可视为病理状态，依其行程分 4 段。 十二指肠上段 肝十二指肠韧带右缘内，探查引流在此段进行 十二指肠后段 十二指肠上部后面 胰腺段 经过胰头后方，常被薄层胰腺组织覆盖 十二指肠壁内段 斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁，与胰管合成肝胰壶腹 5胰 胰位于网膜囊的后方，横过第 1、2 腰椎前方，右端低被十二指肠环绕，左端高邻近脾 门。胰在腹前壁的投影：上缘平脐上 10cm，下缘平脐上 5cm。通常将胰分为头、颈、体、 尾四部，各部毗邻见下表。 胰头 上方、右侧、下方被十二指肠环抱，前面有横结肠系膜根越过，后面有下腔静脉、 右肾静脉和胆总管下行。 胰颈 后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后面合成肝门静脉。 胰体 前面隔网膜囊与胃后壁相邻，后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾和脾静脉，上缘与 腹腔干和腹腔神经丛相邻，下缘有十二指肠空肠曲和空肠相邻。 胰尾 达脾门，位于脾肾韧带的两层腹膜之间。 6脾 脾位于左季肋区深部，上缘达第 9 肋，下缘达第 11 肋，长轴与第 10 肋一致。脾膈面 与膈和膈结肠韧带接触，脏面前上份与胃底相贴，后下份与左肾、左肾上腺为邻，脾门接 胰尾，下方尚与结肠左曲相接。 脾有 4 条韧带。胃脾韧带连于脾门与胃底和胃大弯上部，内有胃短血管和胃网膜左血 管；脾肾韧带自脾门至左肾前面，内有脾血管、淋巴结、神经和胰尾；膈脾韧带自脾后端 至膈；脾结肠韧带位于脾前端与结肠左曲之间。 22 7肝门静脉 肝门静脉通常由肠系膜上静脉与脾静脉在胰颈后方汇合而成。在肝十二指肠韧带内， 肝门静脉的右前方是胆总管，左前方是肝固有动脉，后面隔网膜孔与下腔静脉相邻。主要 属支有：肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉和附脐 静脉。收集食管腹段、胃、胰、脾、大肠、小肠和胆囊等处的血液，正常情况下肝门静脉 血液均汇入肝，占入肝血液总量的 70%。 五、结肠下区器官 结肠下区介于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间，内有空肠、回肠、盲肠、阑尾和结 肠等器官。 1空肠和回肠 空肠和回肠占据结肠下区的大部分，近端 2/5 是空肠，远端 3/5 是回肠；空肠大部位 于腹腔左上部，小部位于左髂窝；回肠大部位于脐区和腹腔的右下部，小部位于盆腔。空、 回肠前邻大网膜，后邻腹后壁。肠系膜将空肠和回肠悬吊于腹后壁，由两层腹膜组成，内 有到肠袢的血管、神经和淋巴。肠系膜全长 15cm，系膜根从第 2 腰椎左侧斜向右下，止于 右骶髂关节前方。 肠系膜上动脉向左侧发出 1820 条空、回肠动脉，其分支彼此吻合成弓，最后一级弓 发出直动脉分布于肠段。静脉与动脉伴行，注入肠系膜上静脉。肠系膜两层间约有 100200 个淋巴结，输出管注入肠系膜上淋巴结。 2盲肠和阑尾 盲肠是大肠的起始部，位于右髂窝。盲肠左侧接回肠，后内侧壁接阑尾，三者合称回 盲部，上方续升结肠，右侧是右结肠旁沟，后面有髂腰肌，前面邻腹前壁。盲肠是腹膜内 位器官，三条结肠带下端会聚，续于阑尾根部，是寻找阑尾的可靠标志。回肠末端通盲肠， 开口处粘膜有上、下两襞，称回盲瓣。 阑尾位于右髂窝内，根部附于盲肠后内侧壁、三条结肠带的会合点。阑尾根部体表投 影位于脐与右髂前上棘连线的中、外 1/3 交界处，称 McBurney 点，也可用左、右髂前上 棘连线的中、右 1/3 交界处，称 Lanz 点，阑尾炎时投影点常有压痛。阑尾常见位置顺序 如下：回肠前位；盆位；盲肠后位；回肠后位；盲肠下位；其它，如高位阑 尾、浆膜下阑尾和左位阑尾等。 阑尾动脉起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后支，多为 1 支，行于阑尾系膜的游离缘， 分支至阑尾。阑尾静脉与动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入肝门静脉。 23 3结肠 结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。升结肠后面邻腰大肌和右肾，至肝下 右弯成结肠右曲，移行横结肠。横结肠后方以横结肠系膜附着于右肾、十二指肠和胰腺的 前面，上方有胃，下方续大网膜。降结肠自结肠左曲至左髂嵴续乙状结肠，其后方邻腰大 肌和左肾。乙状结肠自左髂嵴至第 3 骶椎续直肠，横过髂腰肌、髂外血管、睾丸（卵巢） 血管及输尿管前方降入盆腔。 结肠的血液来自肠系膜上、下动脉分支的各结肠支，它们在结肠内缘均