中风脑出血诊疗规范

中风（脑出血）中西医诊疗规范 一、病名 1、中医病名：中风 2、西医病名：脑出血 二、诊断标准 （一）中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中 医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）及普通高等教育“十五” 国家级规划教 材全国高等中医药院校七年制规划教材中医内科学（田德禄主编，人民卫 生出版社，2005 年） 1、以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症 2、发病急骤，病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆，常因恼怒、劳累、酗 酒、受凉等因素诱发。 3、头部 CT：多可见出血灶 （二）西医诊断：根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1、临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状 和体征者。 2、头颅 CT 证实脑内出血改变。 （三）疾病分期 1、急性期（发病 2 周以内） 2、恢复期（发病 2 周至 6 个月） 3、后遗症期（发病 6 个月以上） （四）病类诊断 1中经络：中风病无意识障碍者。 2中脏腑：中风病有意识障碍者。 （五）症候诊断：参照“国家中医 药管理局十一五重点专科协作组中风病 （脑出血）诊疗方案”。 1、中经络 （1）肝阳暴亢证 半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜，言语不利。眩晕头胀 2 痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌 质红或绛，苔黄或黄燥。弦 或弦数。 （2）风痰阻络证 半身不遂，肢体拘急，口舌喎斜，言语不利，肢体麻木， 头晕目眩。舌 红，苔白腻，弦滑。 （3）痰热腑实证 半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌喎斜。腹胀便秘， 头晕目眩，口黏痰多，午后面红烦热。舌 红，苔黄 腻或黄燥，弦滑大数。 （4）阴虚风动 半身不遂，口舌喎斜，言语不利。手足心热，肢体麻木， 五心烦热，失眠，眩晕 耳鸣。舌 红或暗红，苔少或光剥无苔，弦细或弦细数。 （5）气虚血瘀 半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌喎斜。面色胱白， 气短乏力，偏身麻木，心悸自汗。舌暗淡或瘀斑，苔薄白或白腻，细缓，或 细 涩。 2、中脏腑 （1）闭证 1）阳闭 风火 闭窍 突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜。 两目斜视或直视，面红目赤，口噤项强，两手握固拘急，甚则抽搐。舌红或绛， 苔黄燥或焦黑，弦数。 痰火 闭窍 突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌 喎斜。鼻鼾痰鸣，面 红 目赤，或 见抽搐，两目直 视，项背身热，躁 扰不宁，大便 秘结。舌红 或红绛，苔黄腻或黄厚干，滑数有力。 2）阴闭 痰湿蒙窍 突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体松懈，口舌喎斜。痰 涎涌盛，面白唇暗，四肢不温，甚则逆冷。舌暗淡，苔白 腻，沉滑或 缓。 （2）脱证 突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体 瘫软，手撤肢厥。气息 微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁。舌淡紫，或舌体卷缩，苔白 腻，脉微欲 绝。 三、中西医结合治疗 (一) 中医辨证治疗 1、应急处理 3 (1)急性期出现神志不清，属痰火闭窍者可灌服安宫牛黄丸，每次 1 丸， 每日 2-3 次，鼻饲；也可灌服安脑丸，每次 1 丸，每日 2-3 次，鼻饲。 (2)神志不清属痰湿蒙窍者可灌服苏合香丸，每次 1 丸，每日 2-3 次，鼻 饲。 (3)神志不清，口噤不开用开关散（乌梅、冰片、生南星），擦于 齿龈。 (4)呕血、便血者予云南白药 0.5-1.0 克或加用大黄粉 3 克每日 3-4 次口 服或鼻饲。 (5)高热 者予清开灵口服液 30ml 每日 2 次口服或鼻饲；静点清开灵注射 液 30ml，每日一次；复方麝香注射液 10-20ml，每日一次；意识障碍者予醒脑 静注射液 20ml 每日一次。高 热痰多者予痰热 清注射液 20-30ml 每日一次静 点。高热不退者，予紫雪丹口服或鼻饲，每次 1.5-3 克，每日 2 次。 (6) 腑气不通、大便秘结急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日 1 剂、 分 2 次口服或鼻饲或麻仁丸 1 丸，每日 2 次口服或鼻饲，番泻叶代茶饮。 2、辩证论治 中成药:可选用一种具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑功效的中药注射 液,如醒脑静注射液 20 毫升每日一次静点等。 (1)中脏 腑 中成药:可选用一种具有清热解毒，化痰通络，醒神开窍功效的中药注射 液,如清开灵注射液 20-40 毫升加入氯化钠注射液中日一次静滴等。 风火 闭窍 治法：清热熄风，醒神开窍。 方药：天麻钩藤饮 中成药：紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。 痰火 闭窍 治法：清热涤痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤配 中成药：至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。 痰湿蒙 窍 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤 4 中成药：苏合香丸鼻饲。 元气 败脱 治法：益气回阳，扶正固脱。 方药：参附汤合生脉散加减。 (2)中经络 风痰阻 络 治法：清热化痰，熄风通络。 方药：中风号。 全蝎 10 克、地龙 10 克、胆星 15 克、半夏 15 克、鸡血藤 25 克、钩藤 25 克、白术 15 克、茯苓 15 克、 陈皮 20 克、石决明 20 克、天麻 20 克、牛膝 20 克、丹参 30 克、当 归 20 克、忍冬藤 25 克、炙甘草 15 克 痰热 腑实 治法：通腑泄热化痰。 方药：中风号。 地龙 15 克、大黄 10 克、芒硝 5 克、瓜 蒌 20 克、胆星 15 克、玄参 15 克、 麦冬 15 克、丹参 30 克 肝阳暴亢 治法：平肝熄风潜阳。 方药：中风号。 天麻 20 克、钩藤 20 克、杜仲 10 克、丹参 30 克、菊花 30 克、茯苓 15 克、坤草 20 克、牛膝 20 克、地 龙 15 克、全蝎 5 克、远志 20 克、蜈蚣 2 条 夏枯草 15 克、夜交藤 20 克、石决明 20 克、山桅子 15 克、生龙牡各 40 克。 阴虚 风动 治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。 方药：中风号 白芍 20 克、玄参 20 克、麦冬 15 克、 龟板 15 克、山药 15 克、黄芪 20 克、 丹参 30 克、牛膝 20 克、地龙 15 克、黄精 10 克、生龙牡各 40 克、山萸肉 15 克、炙甘草 15 克、知母 10 克、天花粉 10 克、五味子 15 克。 中成药：生脉注射液 40 毫升加 5%葡萄糖注射液中静滴等。 气虚血瘀 5 治法：益气活血通络。 方药：中风号 黄芪 50 克、地龙 20 克、当归 20 克、川芎 15 克、桃仁 20 克、红花 15 克、 赤芍 20 克、党参 20 克、牛膝 25 克、水蛭 15 克、全虫 5 克。 中成药：生脉注射液 40 毫升加 5%葡萄糖注射液中静滴等。 （3）并发症的治疗 口眼歪斜 口服牵正散。 半身不遂 偏身瘫软不用，伴肢体麻木，甚则感觉完全丧失，口舌 喎斜。少气 懒言， 纳差，自汗，面色萎黄，或偏 侧肢体强痉而屈伸不利，或 见 患侧肢体浮肿。舌淡紫或紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻，弦涩或脉细无力。 治法：益气活血，化瘀通络。 方药：“中风 号” 合 “补阳还五汤”加减。 言语 不利 言语 謇涩或失语，舌强，口舌 斜，口角流涎，偏身 麻木，半身不遂。舌暗，苔腻，脉滑。 治法：祛风化痰，宣窍通络。 方药：解语丹。 （二）西医治疗 1、安静卧床，床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床 34 周左右。 2、保证呼吸道通畅。 3、合理应用镇静药 对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛 药。 4、调整血压 对血压较高的脑出血，可用小量利舍平( 利血平)治疗或 25%硫酸 镁 10ml，深部肌内注射 ;神志清楚的给予口服降压药物。 5、少搬动 如果患者在狭小场所发病，要尽快设法移到宽敞的地方。 原则是尽量不要震动头部 保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。 6、内科治疗 血肿小且无明显颅内压增高，基本上以内科基础治疗为 主。 7、外科治疗 对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。有 时为了抢救危重症患者，则应紧急手术。有学者认为在病理损害中起启动 6 和关键作用的是血肿，其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽 早手术，甚至在发病 6h 内的早期手术，可最大限度地减轻继发性损害，提 高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。 8、止血药物 常用酚磺乙胺(止血敏) 、氨甲苯酸( 抗纤溶芳酸)、维生素 K 等。 （三）针灸治疗 中风病人，只要病情稳定，应尽早实施针刺治疗。 急性期:针对患者神昏、偏瘫、失语、吞咽困 难为主症。施以“醒脑开窍” 针刺法配头皮针法或以“ 醒脑开窍” 针刺法配合眼 针针法(用于开颅术后中风 病人) 1、醒脑开窍针刺法： 主穴：内关 人中 三阴交 极泉 委中 尺泽 配穴： 呛咳吞咽障碍：风池，医风，完骨。 语言不利：上廉泉，金津，玉液。 手指握固：合谷。 足内翻：丘虚透照海 肩周炎：局部痛点刺血拨罐 便秘：丰隆，左侧水道归来，外水道， 处归来 尿失禁、尿潴留：中极，曲骨，关元，三阴交，上星透百会，局部施灸，亦 可按摩或热敷。 睡眠倒错：上星，百会，四神聪，三阴交，神 门。 血管痴呆：内关，人中，百会，四神聪，风池，三阴交，太冲。 癫痫：人中、大陵、鸠尾、内关、风池。 颅高压、脑膜刺激症状：至阴穴刺络放血。 复视：风池、天柱、睛明、球后。 共济失调：颈椎夹脊穴，风府，哑门。 2、头皮针法： 常用穴位：顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线、枕上正中线、枕上旁线、 枕下旁线。 7 操作手法：患者采取坐位或卧位，常规消毒后选 0.3-0.35mm，1.5-2 寸毫 针，与皮肤呈 30 度角，用夹指进针法，快速刺入帽状腱膜下其后缓缓推进至 相应长度，用捻转手法，200 次/分。亦可用滞 针手法，使患者头部有紧胀感。 （四）、护理调摄 (1)体位 急性期患者头部抬高 1530，不宜无枕仰卧；有意识障碍的病人采用 侧卧位，使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息；有肢体瘫痪的，注意其良肢 位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。 (2)饮食 意思障碍的患者，禁食 1-2 天，通过静脉输液 维持所需营养和热量，如 有呕吐或消化道出血的给予胃肠减压，3 日后如仍有意思障碍，给予鼻饲流 食。发病后有明确吞咽困难，饮水呛咳的给予鼻饲，既保证营养摄入又避免 误吸致吸入性肺炎。 拔除胃管后注意喂食方法，体位应为 45半卧位，以糊状食物为好，逐渐 增加食物品种和性状。如无进食障碍，指导其低盐、低脂肪饮食，有糖尿病的 指导其低盐、低脂、低糖 饮食。 (3)口腔 护理 对有意思障碍或带有胃管的病人行口腔护理，用镊子夹棉球蘸生理盐水 为病人清洗口腔，还可用小纱布蘸湿水后敷盖口腔。有假牙的病人，睡前和 饭后将假牙取下清洗，如有意思障碍则取下假牙。 (4)会阴 护理 对带有导尿管或卧床时间长的病人给予会阴护理，用镊子夹棉球蘸生理 盐水为病人清洗会阴，每天两次。 (5)呼吸道 护 理 对卧床的患者给予勤翻身多扣背，咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入，及 时清理呕吐物和咽部分泌物。 (6)皮肤 护理 为避免出现褥疮，卧床的患者，每 2-3 小时翻身一次，翻身后 对受压皮 肤进行按摩。可用气垫床。发现有皮肤发红现象，应翻身更频繁，增加按摩次 数，并使受压区悬空。定期擦洗身体，及 时更 换床单。 8 四、疗效评价 （一）评价标准 1、中医证候疗效评价标准 可参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准进行疗效评定。 2、疾病疗效评价标准：通过 Glasgow 昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研 究院卒中量表 (NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失 语等；通过 Barthel 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过 改良 Rankin 量表评价 别残程度。 3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺 损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过 简短精神状态量陡 (MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验 评价吞咽障碍等。 (二) 评 价方法 可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。 1入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS 量表、NIHSS 量表等 进行评价。 2入院 1520 天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS 量表、 Barthel 指数等评价。 五、中医治疗难点分析及解题思路 （一）难点分析 中风证系急性脑血管病，其发病率、病死率、致残率、复发率仍居高不下， 如何有效降低“ 四高” ，是目前中风病难点和焦点，从临床的角度来说，提高 救治效果和康复效果又是关键所在。 （二）解决措施： 运用中医药方法积极预防卒中。 建立在中医整体观念、辨证论治原则指导下合理使用中药的脑卒中一级、 二级预防方案、开展中药益气化痰逐瘀方法防治颈动脉粥样硬化斑块等疾病 的研究。对 已发现的高危人群采用中医药进行干预，如对慢性脑供血不足、 高脂血症、颈动脉硬化斑块病人，选用中药辨证治疗，以减轻症状，预防斑块 增大、脱落而逆转病程，达到“治未病”的目的。并建立一种科学评价体系，以 9 使结果具有循证医学证据。 10 中风（脑出血）中西医诊疗规范 一、病名 1、中医病名：中风 2、西医病名：脑出血 二、诊断标准 （一）中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中 医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）及普通高等教育“十五” 国家级规划教 材全国高等中医药院校七年制规划教材中医内科学（田德禄主编，人民卫 生出版社，2005 年） 1、以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症 2、发病急骤，病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆，常因恼怒、劳累、酗 酒、受凉等因素诱发。 3、头部 CT：多可见出血灶 （二）西医诊断：根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1、临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状 和体征者。 2、头颅 CT 证实脑内出血改变。 （三）疾病分期 1、急性期（发病 2 周以内） 2、恢复期（发病 2 周至 6 个月） 3、后遗症期（发病 6 个月以上） （四）病类诊断 1中经络：中风病无意识障碍者。 2中脏腑：中风病有意识障碍者。 （五）症候诊断：参照“国家中医 药管理局十一五重点专科协作组中风病 （脑出血）诊疗方案”。 1、中经络 （1）肝阳暴亢证 半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜，言语不利。眩晕头胀 11 痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌 质红或绛，苔黄或黄燥。弦 或弦数。 （2）风痰阻络证 半身不遂，肢体拘急，口舌喎斜，言语不利，肢体麻木， 头晕目眩。舌 红，苔白腻，弦滑。 （3）痰热腑实证 半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌喎斜。腹胀便秘， 头晕目眩，口黏痰多，午后面红烦热。舌 红，苔黄 腻或黄燥，弦滑大数。 （4）阴虚风动 半身不遂，口舌喎斜，言语不利。手足心热，肢体麻木， 五心烦热，失眠，眩晕 耳鸣。舌 红或暗红，苔少或光剥无苔，弦细或弦细数。 （5）气虚血瘀 半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌喎斜。面色胱白， 气短乏力，偏身麻木，心悸自汗。舌暗淡或瘀斑，苔薄白或白腻，细缓，或 细 涩。 2、中脏腑 （1）闭证 1）阳闭 风火 闭窍 突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜。 两目斜视或直视，面红目赤，口噤项强，两手握固拘急，甚则抽搐。舌红或绛， 苔黄燥或焦黑，弦数。 痰火 闭窍 突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌 喎斜。鼻鼾痰鸣，面 红 目赤，或 见抽搐，两目直 视，项背身热，躁 扰不宁，大便 秘结。舌红 或红绛，苔黄腻或黄厚干，滑数有力。 2）阴闭 痰湿蒙窍 突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体松懈，口舌喎斜。痰 涎涌盛，面白唇暗，四肢不温，甚则逆冷。舌暗淡，苔白 腻，沉滑或 缓。 （2）脱证 突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体 瘫软，手撤肢厥。气息 微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁。舌淡紫，或舌体卷缩，苔白 腻，脉微欲 绝。 三、中西医结合治疗 (一) 中医辨证治疗 1、应急处理 12 (1)急性期出现神志不清，属痰火闭窍者可灌服安宫牛黄丸，每次 1 丸， 每日 2-3 次，鼻饲；也可灌服安脑丸，每次 1 丸，每日 2-3 次，鼻饲。 (2)神志不清属痰湿蒙窍者可灌服苏合香丸，每次 1 丸，每日 2-3 次，鼻 饲。 (3)神志不清，口噤不开用开关散（乌梅、冰片、生南星），擦于 齿龈。 (4)呕血、便血者予云南白药 0.5-1.0 克或加用大黄粉 3 克每日 3-4 次口 服或鼻饲。 (5)高热 者予清开灵口服液 30ml 每日 2 次口服或鼻饲；静点清开灵注射 液 30ml，每日一次；复方麝香注射液 10-20ml，每日一次；意识障碍者予醒脑 静注射液 20ml 每日一次。高 热痰多者予痰热 清注射液 20-30ml 每日一次静 点。高热不退者，予紫雪丹口服或鼻饲，每次 1.5-3 克，每日 2 次。 (6) 腑气不通、大便秘结急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日 1 剂、 分 2 次口服或鼻饲或麻仁丸 1 丸，每日 2 次口服或鼻饲，番泻叶代茶饮。 2、辩证论治 中成药:可选用一种具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑功效的中药注射 液,如醒脑静注射液 20 毫升每日一次静点等。 (1)中脏 腑 中成药:可选用一种具有清热解毒，化痰通络，醒神开窍功效的中药注射 液,如清开灵注射液 20-40 毫升加入氯化钠注射液中日一次静滴等。 风火 闭窍 治法：清热熄风，醒神开窍。 方药：天麻钩藤饮 中成药：紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。 痰火 闭窍 治法：清热涤痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤配 中成药：至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。 痰湿蒙 窍 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤 13 中成药：苏合香丸鼻饲。 元气 败脱 治法：益气回阳，扶正固脱。 方药：参附汤合生脉散加减。 (2)中经络 风痰阻 络 治法：清热化痰，熄风通络。 方药：中风号。 全蝎 10 克、地龙 10 克、胆星 15 克、半夏 15 克、鸡血藤 25 克、钩藤 25 克、白术 15 克、茯苓 15 克、 陈皮 20 克、石决明 20 克、天麻 20 克、牛膝 20 克、丹参 30 克、当 归 20 克、忍冬藤 25 克、炙甘草 15 克 痰热 腑实 治法：通腑泄热化痰。 方药：中风号。 地龙 15 克、大黄 10 克、芒硝 5 克、瓜 蒌 20 克、胆星 15 克、玄参 15 克、 麦冬 15 克、丹参 30 克 肝阳暴亢 治法：平肝熄风潜阳。 方药：中风号。 天麻 20 克、钩藤 20 克、杜仲 10 克、丹参 30 克、菊花 30 克、茯苓 15 克、坤草 20 克、牛膝 20 克、地 龙 15 克、全蝎 5 克、远志 20 克、蜈蚣 2 条 夏枯草 15 克、夜交藤 20 克、石决明 20 克、山桅子 15 克、生龙牡各 40 克。 阴虚 风动 治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。 方药：中风号 白芍 20 克、玄参 20 克、麦冬 15 克、 龟板 15 克、山药 15 克、黄芪 20 克、 丹参 30 克、牛膝 20 克、地龙 15 克、黄精 10 克、生龙牡各 40 克、山萸肉 15 克、炙甘草 15 克、知母 10 克、天花粉 10 克、五味子 15 克。 中成药：生脉注射液 40 毫升加 5%葡萄糖注射液中静滴等。 气虚血瘀 14 治法：益气活血通络。 方药：中风号 黄芪 50 克、地龙 20 克、当归 20 克、川芎 15 克、桃仁 20 克、红花 15 克、 赤芍 20 克、党参 20 克、牛膝 25 克、水蛭 15 克、全虫 5 克。 中成药：生脉注射液 40 毫升加 5%葡萄糖注射液中静滴等。 （3）并发症的治疗 口眼歪斜 口服牵正散。 半身不遂 偏身瘫软不用，伴肢体麻木，甚则感觉完全丧失，口舌 喎斜。少气 懒言， 纳差，自汗，面色萎黄，或偏 侧肢体强痉而屈伸不利，或 见 患侧肢体浮肿。舌淡紫或紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻，弦涩或脉细无力。 治法：益气活血，化瘀通络。 方药：“中风 号” 合 “补阳还五汤”加减。 言语 不利 言语 謇涩或失语，舌强，口舌 斜，口角流涎，偏身 麻木，半身不遂。舌暗，苔腻，脉滑。 治法：祛风化痰，宣窍通络。 方药：解语丹。 （二）西医治疗 1、安静卧床，床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床 34 周左右。 2、保证呼吸道通畅。 3、合理应用镇静药 对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛 药。 4、调整血压 对血压较高的脑出血，可用小量利舍平( 利血平)治疗或 25%硫酸 镁 10ml，深部肌内注射 ;神志清楚的给予口服降压药物。 5、少搬动 如果患者在狭小场所发病，要尽快设法移到宽敞的地方。 原则是尽量不要震动头部 保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。 6、内科治疗 血肿小且无明显颅内压增高，基本上以内科基础治疗为 主。 7、外科治疗 对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。有 时为了抢救危重症患者，则应紧急手术。有学者认为在病理损害中起启动 15 和关键作用的是血肿，其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽 早手术，甚至在发病 6h 内的早期手术，可最大限度地减轻继发性损害，提 高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。 8、止血药物 常用酚磺乙胺(止血敏) 、氨甲苯酸( 抗纤溶芳酸)、维生素 K 等。 （三）针灸治疗 中风病人，只要病情稳定，应尽早实施针刺治疗。 急性期:针对患者神昏、偏瘫、失语、吞咽困 难为主症。施以“醒脑开窍” 针刺法配头皮针法或以“ 醒脑开窍” 针刺法配合眼 针针法(用于开颅术后中风 病人) 1、醒脑开窍针刺法： 主穴：内关 人中 三阴交 极泉 委中 尺泽 配穴： 呛咳吞咽障碍：风池，医风，完骨。 语言不利：上廉泉，金津，玉液。 手指握固：合谷。 足内翻：丘虚透照海 肩周炎：局部痛点刺血拨罐 便秘：丰隆，左侧水道归来，外水道， 处归来 尿失禁、尿潴留：中极，曲骨，关元，三阴交，上星透百会，局部施灸，亦 可按摩或热敷。 睡眠倒错：上星，百会，四神聪，三阴交，神 门。 血管痴呆：内关，人中，百会，四神聪，风池，三阴交，太冲。 癫痫：人中、大陵、鸠尾、内关、风池。 颅高压、脑膜刺激症状：至阴穴刺络放血。 复视：风池、天柱、睛明、球后。 共济失调：颈椎夹脊穴，风府，哑门。 2、头皮针法： 常用穴位：顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线、枕上正中线、枕上旁线、 枕下旁线。 16 操作手法：患者采取坐位或卧位，常规消毒后选 0.3-0.35mm，1.5-2 寸毫 针，与皮肤呈 30 度角，用夹指进针法，快速刺入帽状腱膜下其后缓缓推进至 相应长度，用捻转手法，200 次/分。亦可用滞 针手法，使患者头部有紧胀感。 （四）康复 中风病人生命体征（血压、呼吸、心率、体温）稳定，偏瘫失语等神经系统 症状不再发展后 48 小时即开始康复治疗。 早期康复治疗包括早期病室内康复护理和早期治疗两部分。 早期康复护理 (1)保持良好的肢体位置： 患侧 卧位：患侧上肢前伸，使肩部向前，手指张开，掌心向上。健侧上 肢可放在身上或身后的枕头上。健侧下肢在前置于枕上，患侧下肢在后，即 患侧髋关节微后伸，膝关节略屈曲。 健侧 卧位：头部枕头不宜过高。患侧上肢下垫一个枕头上，使患侧肩 部前伸，前臂旋前，腕关节背伸。患 侧骨盆旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位， 置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位，注意足不能内翻悬在枕头边缘。健 侧下肢平放在床上，轻度伸髋、稍屈膝。身后可放置一枕头支撑，有利于身体 放松。 仰卧位：头下置一枕头，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩后部垫一 个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上，防止肩胛骨后缩。前臂旋后， 手掌心向上，手指伸展张开。在患侧臂部及大腿下垫枕，以防止骨盆后缩。枕 头外缘卷起，可防止髋关节外展，外旋，枕 头 下缘可使膝关节呈轻度屈曲位。 (2)早期康复知识宣教 早期治疗 (1)被动 关节 活动度维持训练 (2)体位 变化的适 应性训练 翻身动作训练 被动翻身动作(包括向健侧翻身和向侧患侧翻身) 和主动翻身动作 (3)下肢的控制训练 “桥式”运动和下肢屈曲 动作的训练 (4)上肢的 训练 17 肩关节活动训练、上肢主动辅助运动、上肢分离运动及控制能力训练等 (5)床边 坐起 训练 (6)坐位平衡的训练 躯干伸展训练、身体重心向患侧转移训练及身体重心前后移动训练等 日常生活活动能力的训练 如更衣、进食、洗漱、转 移等日常活动的训练 （五）、护理调摄 (1)体位 急性期患者头部抬高 1530，不宜无枕仰卧；有意识障碍的病人采用 侧卧位，使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息；有肢体瘫痪的，注意其良肢 位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。 (2)饮食 意思障碍的患者，禁食 1-2 天，通过静脉输液 维持所需营养和热量，如 有呕吐或消化道出血的给予胃肠减压，3 日后如仍有意思障碍，给予鼻饲流 食。发病后有明确吞咽困难，饮水呛咳的给予鼻饲，既保证营养摄入又避免 误吸致吸入性肺炎。 拔除胃管后注意喂食方法，体位应为 45半卧位，以糊状食物为好，逐渐 增加食物品种和性状。如无进食障碍，指导其低盐、低脂肪饮食，有糖尿病的 指导其低盐、低脂、低糖 饮食。 (3)口腔 护理 对有意思障碍或带有胃管的病人行口腔护理，用镊子夹棉球蘸生理盐水 为病人清洗口腔，还可用小纱布蘸湿水后敷盖口腔。有假牙的病人，睡前和 饭后将假牙取下清洗，如有意思障碍则取下假牙。 (4)会阴 护理 对带有导尿管或卧床时间长的病人给予会阴护理，用镊子夹棉球蘸生理 盐水为病人清洗会阴，每天两次。 (5)呼吸道 护 理 对卧床的患者给予勤翻身多扣背，咳嗽困难或痰多的应用雾化吸入，及 时清理呕吐物和咽部分泌物。 (6)皮肤 护理 18 为避免出现褥疮，卧床的患者，每 2-3 小时翻身一次，翻身后 对受压皮 肤进行按摩。可用气垫床。发现有皮肤发红现象，应翻身更频繁，增加按摩次 数，并使受压区悬空。定期擦洗身体，及 时更 换床单。 四、疗效评价 （一）评价标准 1、中医证候疗效评价标准 可参照国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准进行疗效评定。 2、疾病疗效评价标准：通过 Glasgow 昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研 究院卒中量表 (NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失 语等；通过 Barthel 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过 改良 Rankin 量表评价 别残程度。 3、神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺 损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过 简短精神状态量陡 (MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验 评价吞咽障碍等。 (二) 评 价方法 可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。 1入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS 量表、NIHSS 量表等 进行评价。 2入院 1520 天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS 量表、 Barthel 指数等评价。 五、中医治疗难点分析及解题思路 （一）难点分析 我们发现中风后肢体痉挛患者数量较多。中风后肢体瘫痪在急性期多为 弛缓性瘫痪,随着病程的延续,逐渐出现痉挛,痉挛妨碍大多数患者的功能恢复,如 不积极治疗可导致患肢永久性的高肌张力、关节挛缩和运动模式异常，从而 严重影响患者的生活质量。 （二）解决措施： 我科以神经生理学及现代康复学为基础，在治疗过程中，主要以患肢拮 抗肌侧的功能锻炼为主研究。结果表明：锻炼拮抗肌能明显改善中风后痉挛， 19 改善中风病人运动功能，明显提高病人日常生活能力。 20 中风（脑出血）中西医诊疗规范 一、病名 1、中医病名：中风 2、西医病名：脑出血 二、诊断标准 （一）中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组中风病中 医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）及普通高等教育“十五” 国家级规划教 材全国高等中医药院校七年制规划教材中医内科学（田德禄主编，人民卫 生出版社，2005 年） 1、以突然昏仆，不省人事，半身不遂，言语不利，偏身麻木为主症 2、发病急骤，病前多有头昏头痛、肢体麻木等先兆，常因恼怒、劳累、酗 酒、受凉等因素诱发。 3、头部 CT：多可见出血灶 （二）西医诊断：根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 1、临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状 和体征者。 2、头颅 CT 证实脑内出血改变。 （三）疾病分期 1、急性期（发病 2 周以内） 2、恢复期（发病 2 周至 6 个月） 3、后遗症期（发病 6 个月以上） （四）病类诊断 1中经络：中风病无意识障碍者。 2中脏腑：中风病有意识障碍者。 （五）症候诊断：参照“国家中医 药管理局十一五重点专科协作组中风病 （脑出血）诊疗方案”。 1、中经络 （1）肝阳暴亢证 半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜，言语不利。眩晕头胀 21 痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌 质红或绛，苔黄或黄燥。弦 或弦数。 （2）风痰阻络证 半身不遂，肢体拘急，口舌喎斜，言语不利，肢体麻木， 头晕目眩。舌 红，苔白腻，弦滑。 （3）痰热腑实证 半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌喎斜。腹胀便秘， 头晕目眩，口黏痰多，午后面红烦热。舌 红，苔黄 腻或黄燥，弦滑大数。 （4）阴虚风动 半身不遂，口舌喎斜，言语不利。手足心热，肢体麻木， 五心烦热，失眠，眩晕 耳鸣。舌 红或暗红，苔少或光剥无苔，弦细或弦细数。 （5）气虚血瘀 半身不遂，肢体瘫软，言语不利，口舌喎斜。面色胱白， 气短乏力，偏身麻木，心悸自汗。舌暗淡或瘀斑，苔薄白或白腻，细缓，或 细 涩。 2、中脏腑 （1）闭证 1）阳闭 风火 闭窍 突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉，口舌喎斜。 两目斜视或直视，面红目赤，口噤项强，两手握固拘急，甚则抽搐。舌红或绛， 苔黄燥或焦黑，弦数。 痰火 闭窍 突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，口舌 喎斜。鼻鼾痰鸣，面 红 目赤，或 见抽搐，两目直 视，项背身热，躁 扰不宁，大便 秘结。舌红 或红绛，苔黄腻或黄厚干，滑数有力。 2）阴闭 痰湿蒙窍 突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体松懈，口舌喎斜。痰 涎涌盛，面白唇暗，四肢不温，甚则逆冷。舌暗淡，苔白 腻，沉滑或 缓。 （2）脱证 突然昏仆，不省人事，汗出如珠，目合口张，肢体 瘫软，手撤肢厥。气息 微弱，面色苍白，瞳神散大，二便失禁。舌淡紫，或舌体卷缩，苔白 腻，脉微欲 绝。 三、中西医结合治疗 (一) 中医辨证治疗 1、应急处理 22 (1)急性期出现神志不清，属痰火闭窍者可灌服安宫牛黄丸，每次 1 丸， 每日 2-3 次，鼻饲；也可灌服安脑丸，每次 1 丸，每日 2-3 次，鼻饲。 (2)神志不清属痰湿蒙窍者可灌服苏合香丸，每次 1 丸，每日 2-3 次，鼻 饲。 (3)神志不清，口噤不开用开关散（乌梅、冰片、生南星），擦于 齿龈。 (4)呕血、便血者予云南白药 0.5-1.0 克或加用大黄粉 3 克每日 3-4 次口 服或鼻饲。 (5)高热 者予清开灵口服液 30ml 每日 2 次口服或鼻饲；静点清开灵注射 液 30ml，每日一次；复方麝香注射液 10-20ml，每日一次；意识障碍者予醒脑 静注射液 20ml 每日一次。高 热痰多者予痰热 清注射液 20-30ml 每日一次静 点。高热不退者，予紫雪丹口服或鼻饲，每次 1.5-3 克，每日 2 次。 (6) 腑气不通、大便秘结急用星蒌承气汤或大承气汤煎服，每日 1 剂、 分 2 次口服或鼻饲或麻仁丸 1 丸，每日 2 次口服或鼻饲，番泻叶代茶饮。 2、辩证论治 中成药:可选用一种具有清热解毒，凉血活血，开窍醒脑功效的中药注射 液,如醒脑静注射液 20 毫升每日一次静点等。 (1)中脏 腑 中成药:可选用一种具有清热解毒，化痰通络，醒神开窍功效的中药注射 液,如清开灵注射液 20-40 毫升加入氯化钠注射液中日一次静滴等。 风火 闭窍 治法：清热熄风，醒神开窍。 方药：天麻钩藤饮 中成药：紫雪丹或安宫牛黄丸鼻饲。 痰火 闭窍 治法：清热涤痰，醒神开窍。 方药：羚羊角汤配 中成药：至宝丹或安宫牛黄丸鼻饲。 痰湿蒙 窍 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤 23 中成药：苏合香丸鼻饲。 元气 败脱 治法：益气回阳，扶正固脱。 方药：参附汤合生脉散加减。 (2)中经络 风痰阻 络 治法：清热化痰，熄风通络。 方药：中风号。 全蝎 10 克、地龙 10 克、胆星 15 克、半夏 15 克、鸡血藤 25 克、钩藤 25 克、白术 15 克、茯苓 15 克、 陈皮 20 克、石决明 20 克、天麻 20 克、牛膝 20 克、丹参 30 克、当 归 20 克、忍冬藤 25 克、炙甘草 15 克 痰热 腑实 治法：通腑泄热化痰。 方药：中风号。 地龙 15 克、大黄 10 克、芒硝 5 克、瓜 蒌 20 克、胆星 15 克、玄参 15 克、 麦冬 15 克、丹参 30 克 肝阳暴亢 治法：平肝熄风潜阳。 方药：中风号。 天麻 20 克、钩藤 20 克、杜仲 10 克、丹参 30 克、菊花 30 克、茯苓 15 克、坤草 20 克、牛膝 20 克、地 龙 15 克、全蝎 5 克、远志 20 克、蜈蚣 2 条 夏枯草 15 克、夜交藤 20 克、石决明 20 克、山桅子 15 克、生龙牡各 40 克。 阴虚 风动 治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。 方药：中风号 白芍 20 克、玄参 20 克、麦冬 15 克、 龟板 15 克、山药 15 克、黄芪 20 克、 丹参 30 克、牛膝 20 克、地龙 15 克、黄精 10 克、生龙牡各 40 克、山萸肉 15 克、炙甘草 15 克、知母 10 克、天花粉 10 克、五味子 15 克。 中成药：生脉注射液 40 毫升加 5%葡萄糖注射液中静滴等。 气虚血瘀 24 治法：益气活血通络。 方药：中风号 黄芪 50 克、地龙 20 克、当归 20 克、川芎 15 克、桃仁 20 克、红花 15 克、 赤芍 20 克、党参 20 克、牛膝 25 克、水蛭 15 克、全虫 5 克。 中成药：生脉注射液 40 毫升加 5%葡萄糖注射液中静滴等。 （3）并发症的治疗 口眼歪斜 口服牵正散。 半身不遂 偏身瘫软不用，伴肢体麻木，甚则感觉完全丧失，口舌 喎斜。少气 懒言， 纳差，自汗，面色萎黄，或偏 侧肢体强痉而屈伸不利，或 见 患侧肢体浮肿。舌淡紫或紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻，弦涩或脉细无力。 治法：益气活血，化瘀通络。 方药：“中风 号” 合 “补阳还五汤”加减。 言语 不利 言语 謇涩或失语，舌强，口舌 斜，口角流涎，偏身 麻木，半身不遂。舌暗，苔腻，脉滑。 治法：祛风化痰，宣窍通络。 方药：解语丹。 （二）西医治疗 1、安静卧床，床头抬高，尽量减少搬动。一般卧床 34 周左右。 2、保证呼吸道通畅。 3、合理应用镇静药 对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛 药。 4、调整血压 对血压较高的脑出血，可用小量利舍平( 利血平)治疗或 25%硫酸 镁 10ml，深部肌内注射 ;神志清楚的给予口服降压药物。 5、少搬动 如果患者在狭小场所发病，要尽快设法移到宽敞的地方。 原则是尽量不要震动头部 保持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。 6、内科治疗 血肿小且无明显颅内压增高，基本上以内科基础治疗为 主。 7、外科治疗 对血肿大、中线结构移位明显者，大多须及时手术。有 时为了抢救危重症患者，则应紧急手术。有学者认为在病理损害中起启动 25 和关键作用的是血肿，其引起的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽 早手术，甚至在发病 6h 内的早期手术，可最大限度地减轻继发性损害，提 高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。 8、止血药物 常用酚磺乙胺(止血敏) 、氨甲苯酸( 抗纤溶芳酸)、维生素 K 等。 （三）针灸治疗 中风病人，只要病情稳定，应尽早实施针刺治疗。 急性期:针对患者神昏、偏瘫、失语、吞咽困 难为主症。施以“醒脑开窍” 针刺法配头皮针法或以“ 醒脑开窍” 针刺法配合眼 针针法(用于开颅术后中风 病人) 1、醒脑开窍针刺法： 主穴：内关 人中 三阴交 极泉 委中 尺泽 配穴： 呛咳吞咽障碍：风池，医风，完骨。 语言不利：上廉泉，金津，玉液。 手指握固：合谷。 足内翻：丘虚透照海 肩周炎：局部痛点刺血拨罐 便秘：丰隆，左侧水道归来，外水道， 处归来 尿失禁、尿潴留：中极，曲骨，关元，三阴交，上星透百会，局部施灸，亦 可按摩或热敷。 睡眠倒错：上星，百会，四神聪，三阴交，神 门。 血管痴呆：内关，人中，百会，四神聪，风池，三阴交，太冲。 癫痫：人中、大陵、鸠尾、内关、风池。 颅高压、脑膜刺激症状：至阴穴刺络放血。 复视：风池、天柱、睛明、球后。 共济失调：颈椎夹脊穴，风府，哑门。 2、头皮针法： 常用穴位：顶颞前斜线、顶颞后斜线、颞前线、枕上正中线、枕上旁线、 枕下旁线。 26 操作手法：患者采取坐位或卧位，常规消毒后选 0.3-0.35mm，1.5-2 寸毫 针，与皮肤呈 30 度角，用夹指进针法，快速刺入帽状腱膜下其后缓缓推进至 相应长度，用捻转手法，200 次/分。亦可用滞 针手法，使患者头部有紧胀感。 （四）康复 中风病人生命体征（血压、呼吸、心率、体温）稳定，偏瘫失语等神经系统 症状不再发展后 48 小时即开始康复治疗。 早期康复治疗包括早期病室内康复护理和早期治疗两部分。 早期康复护理 (1)保持良好的肢体位置： 患侧 卧位：患侧上肢前伸，使肩部向前，手指张开，掌心向上。健侧上 肢可放在身上或身后的枕头上。健侧下肢在前置于枕上，患侧下肢在后，即 患侧髋关节微后伸，膝关节略屈曲。 健侧 卧位：头部枕头不宜过高。患侧上肢下垫一个枕头上，使患侧肩 部前伸，前臂旋前，腕关节背伸。患 侧骨盆旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位， 置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位，注意足不能内翻悬在枕头边缘。健 侧下肢平放在床上，轻度伸髋、稍屈膝。身后可放置一枕头支撑，有利于身体 放松。 仰卧位：头下置一枕头，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩后部垫一 个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上，防止肩胛骨后缩。前臂旋后， 手掌心向上，手指伸展张开。在患侧臂部及大腿下垫枕，以防止骨盆后缩。枕 头外缘卷起，可防止髋关节外展，外旋，枕 头 下缘可使膝关节呈轻度屈曲位。 (2)早期康复知识宣教 早期治疗 (1)被动 关节 活动度维持训练 (2)体位 变化的适 应性训练 翻身动作训练 被动翻身动作(包括向健侧翻身和向侧患侧翻身) 和主动翻身动作 (3)下肢的控制训练 “桥式”运动和下肢屈曲 动作的训练 (4)上肢的 训练 27 肩关节活动训练、上肢主动辅助运动、上肢分离运动及控制能力训练等 (5)床边 坐起 训练 (6)坐位平衡的训练 躯干伸展训练、身体重心向患侧转移训练及身体重心前后移动训练等 日常生活活动能力的训练 如更衣、进食、洗漱、转 移等日常活动的训练 （五）其它疗法 (1)假性球麻痹者可予饮通康滴液。滴舌根，每日 3-4 次，每次 3 滴。 (2)吞咽障碍的治疗包括有改善口面部肌群运动训练增强舌运动的 训练 增强 吞咽反射的训练声带内收训练增强喉上抬能力咽收缩训 练吸吮及喉抬高训练摄食训练中药治疗：自制中药饮通康滴液。滴舌 根，每日 3-4 次，每次 3 滴电刺激治疗：选 用吞咽治疗仪治疗。每日 1-2 次 等。 (3)言语 障碍的治 疗: 失语症的治疗包括教会言语表达技能自动性言语命名训练看 图说话 描述 训练 构音障碍的治疗包括松弛疗法呼吸训练发音训练发音器官运 动训练 言 语清晰度的训练节奏 (5)肩关 节半脱位的治疗 采用 局部中频脉冲电治疗佩带肩关节半脱位复位带治疗 (6)踝关 节趾曲内翻的治疗 佩带踝关节矫形器治疗。 （六）护理调摄 (1)体位 急性期患者头部抬高 1530，不宜无枕仰卧；有意识障碍的病人采用 侧卧位，使呼吸道通畅和避免呕吐时造成窒息；有肢体瘫痪的，注意其良肢 位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。 (2)饮食 意思障碍的患者，禁食 1-2 天，通过静脉输液 维持所需营养和热量，如 有呕吐或消化道出血的