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文档简介
工地医疗赔偿协议书甲方(赔偿方):姓名:______________________性别:______________________身份证号码:______________________联系地址:______________________联系电话:______________________乙方(受偿方):姓名:______________________性别:______________________身份证号码:______________________联系地址:______________________联系电话:______________________鉴于乙方在甲方工地工作期间遭受身体伤害,双方经友好协商,就医疗赔偿事宜达成如下协议:一、事故经过及受伤情况乙方于[具体日期]在甲方位于[工地详细地址]的工地从事[具体工作内容]时,因[详细事故原因]导致身体受到伤害,具体受伤部位为[详细受伤部位]。事故发生后,乙方被立即送往[医疗机构名称]进行救治,经诊断,伤情为[详细伤情诊断结果]。二、赔偿范围及金额1.医疗费用甲方同意承担乙方因本次事故所产生的全部医疗费用,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。乙方应向甲方提供真实有效的医疗费用票据及相关病历资料,作为甲方支付医疗费用的依据。经双方核算,截至本协议签订之日,乙方已产生的医疗费用共计人民币[x]元。2.误工费因乙方受伤无法正常工作,甲方同意按照乙方受伤前的月平均工资标准,向乙方支付误工费。误工费计算期间自乙方受伤之日起至其医疗终结之日止,共计[误工天数]天。乙方受伤前月平均工资为人民币[x]元,据此计算,甲方应向乙方支付的误工费为人民币[x]元。3.护理费考虑到乙方受伤后生活需要护理,甲方同意按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准,向乙方支付护理费。护理费计算期间自乙方受伤之日起至其医疗终结之日止,共计[护理天数]天。经双方协商,护理费标准为每天人民币[x]元,因此,甲方应向乙方支付的护理费为人民币[x]元。4.营养费根据乙方的伤情,甲方同意向乙方支付营养费,以帮助乙方身体恢复。营养费标准为每天人民币[x]元,计算期间自乙方受伤之日起至其医疗终结之日止,共计[营养天数]天。甲方应向乙方支付的营养费为人民币[x]元。5.交通费乙方因就医及处理事故事宜产生的交通费用,甲方同意予以赔偿。乙方应向甲方提供真实有效的交通费用票据,经双方核实后,甲方共计应向乙方支付交通费人民币[x]元。6.伤残赔偿金(如有)若乙方的伤情经专业鉴定机构鉴定构成伤残等级,甲方将按照国家相关法律法规及鉴定结论,向乙方支付伤残赔偿金。伤残赔偿金的具体金额将根据乙方的伤残等级、当地上一年度城镇居民人均可支配收入(或农村居民人均纯收入)标准以及乙方的年龄等因素进行计算。若乙方伤情未构成伤残等级,则本项赔偿无需支付。综上所述,甲方应向乙方支付的各项赔偿费用总计为人民币[x]元(大写:[大写金额])。三、支付方式甲方应在本协议签订后的[具体支付期限]个工作日内,将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下:开户银行:______________________账户名称:______________________账号:______________________四、双方权利与义务(一)甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与本次事故相关的真实、完整的医疗资料及费用票据。对乙方的赔偿要求及提供的相关资料进行审核。2.义务按照本协议约定的时间和金额,向乙方支付赔偿款项。协助乙方办理与本次事故相关的保险理赔等事宜。承担因本次事故导致乙方身体伤害的赔偿责任。(二)乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定,获得甲方支付的各项赔偿款项。要求甲方协助办理与本次事故相关的保险理赔等事宜。2.义务向甲方提供与本次事故相关的真实、完整的医疗资料及费用票据。配合甲方进行调查核实,如实陈述事故经过及受伤情况。在获得甲方赔偿款项后,不得就本次事故再向甲方提出任何其他赔偿要求。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[具体期限]日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。2.若乙方提供虚假的医疗资料或费用票据,骗取甲方赔偿款项的,甲方有权要求乙方返还全部已支付的赔偿款项,并承担因此给甲方造成的全部损失,同时乙方应按照骗取金额的[x%]向甲方支付违约金。若乙方的行为构成犯罪,甲方将依法追究其刑事责任。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方(签字/盖章):______________________签订日期:______年____月____日乙方(签字/盖章):______________________签订日期:______年____月____日以上是一份工
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