中西医脑梗治疗

入院记录 姓名：梁火英 出生地：江西九江 性别：女 入院日期：2008 年 10 月 20 日 9 时 年龄：72 岁 记录日期：2008 年 10 月 20 日 11 时 婚姻：已婚 发病季节：春分 职业：退休公人 病史陈述者：本人 名族：汉 住址：九江市 主诉：右侧肢体活动受限 4 个月 现病史：4 月前患者突发昏迷，急到九江市第一人民医院医院就诊，查头部 CT 示：脑梗 塞，经住院治疗 2 周天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉右侧侧肢体 活动受限。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“中风 后遗症”收住。病程中，精神食欲可，二便尚能自理。 既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传 染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及 其他不良嗜好。 婚育史：爱人体健，子女健康 家族史：否认有家族遗传病史 中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。 体格检查 T：36.6 P：80 次/分 R：20 次/分 BP：140/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。舌质暗红， 苔薄白，脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头 颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸 形，外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形，各鼻窦无压痛。口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿 大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度 对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第 4 肋间，心率 80 次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳 痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区 无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查：二阴未 查，排泄物未见。神经系统检查：生理反射存在，病理反射：左巴氏征（+） 专科检查：记忆力，计算力正常，定向力可，右上肢肌力 4 级、右下肢肌力 4 级， 右巴氏征（+） 。 辅助检查 九江市第一人民医院 CT 示：脑梗塞 初步诊断： 中医诊断：中风后遗症（气虚血瘀） 西医诊断：脑梗塞后遗症 主治医师： 2008-10-20 9：:00AM 首次病程记录 患者梁火英，女，72 岁，江西九江人，4 月前患者突发昏迷，急到九江市第一人民 医院医院就诊，查头部 CT 示：脑梗塞，经住院治疗 2 周（具体药物及剂量不详）后，症 状好转出院，但仍感觉左侧肢体活动受限。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗， 遂来我科住院治疗，以“中风后遗症”收住我科。病程中，精神食欲可，二便尚能自理。 查体：T ：36.6 ，P ：80 次 /分，R ：20 次/分，BP：140/80mmHg，发育正常,营养良好,神 清，精神软。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及 压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双 侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，口角无偏斜，悬雍垂基本居中， 偏瘫步态，言语无明显障碍，右上肢肌力 4 级、右下肢肌力 4 级，右巴氏征（+） 。辅助检 查：九江市第一人民医院 CT 示：脑梗塞 辨病辨证依据： 中医辨病依据：根据患者左侧肢体活动受限，伸舌基本居中，口角无偏斜，悬雍垂基 本居中，偏瘫步态，右上肢肌力 4 级、右下肢肌力 4 级，右巴氏征（+） 。中医诊断为：中 风后遗症。 中医辩证依据： 中医辨病依据：根据患者左侧肢体活动受限，伸舌基本居中，口角无偏斜，悬雍垂基 本居中，偏瘫步态，右上肢肌力 4 级、右下肢肌力 4 级，右巴氏征（+） 。中医诊断为：中 风后遗症。舌质暗红，苔薄白，脉细涩。辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。 病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不 畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故 见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄， 则自汗，短气乏力，舌质暗红，苔薄白，脉细涩为气虚血瘀之象。 中医病证鉴别： 1中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现 在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。 2中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢， 以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。 西医诊断依据： （1）50 岁以上。高血压病史 10 余年。 （2）临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。 （3）体征：BP：140/80mmHg （4）伸舌基本居中，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，右上肢 肌力 4 级、右下肢肌力 4 级，右巴氏征（+） 。CT 示：脑梗塞 西医鉴别诊断： 1.脑肿瘤：无肢体偏瘫，CT 有助鉴别 诊断： 中医诊断：中风后遗症（气虚血滞，脉络瘀阻） 西医诊断：1.脑梗塞后遗症 治则治法：益气养血，化瘀通络 方药：补阳还五汤加减 黄芪 30g 当归 10g 赤白芍各 20g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 6g 地龙 10g 党参 15g 鸡血藤 30g 桑枝 30g 桂枝 10g 怀牛膝 6g 独活 10g 杜仲 15g 桑寄生 20g 服法：水煎服，每日一剂，每次 150ml，每日二次。 7 剂 针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一 次，留针 30 分钟。 推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四 肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明 经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十 次为一疗程。 西医治疗： （1）一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。 （2）对症治疗。 2008-10-21 9.00AM 主治医师查房记录 今天查房，患者一般情况可，左侧肢体活动欠佳。查体：体温 36.6，P ：86 次/分， R： 22 次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，口角无偏斜， 悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，右上肢肌力 4 级、右下肢肌力 4 级，食纳 可，大小便正常，继续给予补阳还五汤，并推拿和针灸上述穴位捻转治疗。 2008-10-22 9.00AM 今天查房，患者一般情况可，左侧肢体活动稍有好转。查体：体温 36.1，P ：76 次/ 分，R：20 次/分，BP：130/70mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，口角无偏斜， 悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，右上肢肌力 4 级、右下肢肌力 4 级，食纳 可，大小便正常，患者症状好转，继续给予补阳还五汤，并推拿和针灸上述穴位捻转治疗。 2008-10-25 9.00AM 患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温 36.3，P ：72 次/分，R：20 次/分，BP ：135/70mmHg, 神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，口 角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，右上肢肌力 4 级、右下肢肌力 4 级，食纳可，大小便正常，患者症状好转，治疗继续同前。 2008-10-28 9.00AM 今日查房，患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温 36.4，P ：82 次/分，R： 20 次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺听诊无异常。右侧上 肢肌力可做抬举运动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力。舌淡红， 苔白，脉弦滑。食纳可，大小便正常。患者要求出院。主任医师查房后同意出院。出院诊 断为：中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻；西医诊断：脑梗塞。瞩其积极防治高血压， 养成健康积极的 生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。患者和家属对我院的精心呵护和 高超的医疗技术非常满意，特送一面锦旗以示感谢。 2006-9-2 出院记录 入院诊断： 患者梁火英，女，72 岁，江西九江人，右侧肢体活动受限 4 个月。查体：T：36.6 ，P：80 次/分， R：20 次/分，BP：140/80mmHg，发育正常,营养良好,神清，精神软。舌 质暗红，苔薄白，脉细涩。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血， 双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺 叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语 无明显障碍，右上肢肌力 4 级、右下肢肌力 4 级，右巴氏征（+） 。辅助检查：九江市第一 人民医院 CT 示：脑梗塞 入院诊断： 中医诊断：中风后遗症（气虚血滞，脉络瘀阻） 西医诊断：1.脑梗塞后遗症 治疗经过： 中医治疗：补阳还五汤加减，针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三 里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针 30 分钟。推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两 侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌， 下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根 据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。 西医治疗： （1）一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。 （2）对症手段。 出院情况： 患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：