《金匮要略》治疗杂病

金匮要略治疗杂病的最大特点是注意扶助机体正气，而扶正之中，又首重调理脾胃。 预防法 金匮要略在疾病的预防中强调脾胃的作用，指出“四季脾旺不受邪”，认为脾气健旺是 人体抗病的基础。其一，未病须防损伤。脾主运化水谷，其损伤多由饮食不当所致，如食之过 多，停于胃肠，宿食停滞，导致脾转输无权；五味应当调和， “服食节其生冷苦酸辛甘”，偏食则 伐胃；有毒之物则更易操作脾胃，故专设“禽兽鱼虫禁忌” 、 “果实菜谷禁忌”等篇以警之。惟食饮 调摄，善于“养慎”， “不令形体有衰，病则无由入其腠理 ”，反之，食味“不闲调摄，疾疹竟起”， 说明食饮的调摄是保持脾旺的重要措施。其二，既病宜防传变。 “见肝之病，知肝传脾，当先 实脾”就是已病防变的预防措施，强调在疾病可能传变的途径中调补脾胃的重要性，指出肝虚在 “补用酸，助用焦苦”之时，须“ 益以甘味之药以调之”。甘味益脾，土旺能御木侮，肝病便不能 传之于脾。又因脾旺则气血渐充，正气来复，有利于肝病的向愈，一举而兼收两功。后世张从 正“养生当论食补”，李东垣“内伤脾胃，百病由生 ”之论，都是强调疾病的发生发展与脾胃功能 的正常与否密切相关，与其一脉相承。 补益健脾法 金匮要略体现了在虚证中强调补脾胃的观点，无论因脾胃虚弱而致生他病，或病后脾 胃功能不复使病程缠绵不愈，总以脾胃功能不足为主。补益脾胃，因证型不同，又有建中、温 脾及脾与他脏并调等法。 建中 若脾气虚弱，气血化源不足，便会变生各种证候，如虚劳、虚黄等，即以建中为法治之。如虚 劳，因阴阳不相维系，或见“里急、腹中痛、四肢酸痛” 之阳虚阴寒独盛证，或见“ 悸衄、手足烦 热、咽干口燥、梦失精”之阴虚虚阳上亢证，系阴阳俱不足之候。但非阴阳自虚，是由于气血不 足，而致阴阳乘戾，非直补阴阳所能奏效，故以甘温建中、补益脾气法以调和营卫，复建中阳， 使中气立，脾胃传输有权，气血渐生，则阴阳可期平复，方处小建中汤或黄芪建中汤类，尤在 泾“欲求阴阳之和者，必求之于中气。求中气之立者，必以建中”之论，可谓深得仲景之旨。虚 黄为气血不荣于外，脾色外现而发黄，非湿热内蕴所致，故不宜以清利退黄，而须从气血的化 生图治，亦用建中之法治之。 金匮要略以建立中气为治的观点，对后世医学影响颇大，著名 的脾胃专家李东垣的脾胃论中补中益气汤、升阳散火汤、升阳举陷汤莫不是建中法的推广运用。 温脾 水谷的转输，气血的化生，全赖脾阳主之，脾阳虚则水谷消化、气血化生即发生障碍，呈现中 寒之象，见症多有脘腹胀满、腹痛喜按、肢冷便溏，纳谷不佳等，常以温中之法治之。如温中 止痛、温中除满、温中消痞、温脾生血、温脾摄血、温胃止呕等，于寒疝、腹满、胸痹、下血、 呕血及产后诸疾常用之。 寒疝腹痛出现腹中寒气、雷鸣切痛、胸胁逆满，或腹痛出现有头足不可触近。属脾阳衰微、 中焦寒盛之证，此时寒凝中焦，非温不去，故用附子粳米汤、大建中汤等温中散寒止痛。脾阳 不足，阴寒内生， “脏寒生满病” ，可见“ 腹满时减，复如故”，仲景虽未出方，但明言“当与温药”， 医宗金鉴认为应予厚朴生姜甘草半夏人参汤，亦属方证切合，临床验之，其温中除满实有 确效。中阳不足，寒邪上乘阳位而致之胸痹，用人参汤温运脾阳、开发中气。产后血虚，或血 虚寒疝，见虚羸少气，腹中 痛，为血虚有寒，经脉不荣，用当归生姜羊肉汤或内补归建中汤以温脾生血。中焦虚寒，脾不 统血，见“下血、先便后血”之远血，用黄土汤温脾摄血。脾胃虚寒，气机升降失司，胃气上逆 而呕吐，轻者“干呕、吐逆、吐涎沫” 以半夏干姜散温胃止呕；重者“ 朝食暮吐，暮食朝吐”，用 大半夏汤温中补虚止呕。 脾与他脏并调 五脏之间，生理上相互资生、相互制约，病理上常相互影响，互为因果，他脏有病鲜有不累及 脾脏者，而脾胃有病更常患及他脏。故金匮要略强调补益脾胃常与他脏协调并治。 肝脾之间，木有疏土之用，土有培木之德而相互协调，一旦失常，则肝病每常累及于脾， 形成“木横乘土”之候，如“妇人怀妊，腹中 痛”，用当归芍药散肝脾并调，使木达土疏；“ 干呕，吐涎沫，头痛者” ，以吴茱萸汤温散肝经寒 邪、健脾益气兼施。脾肺共同完成水谷精微的输布，若胃虚土燥，脾不能输津上布于肺，肺津 不瞳，便可形成肺痿之候，宜培土以生金；胃阳虚乏，见“吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿， 小便数”，以甘草干姜汤振奋胃阳，以复肺气；若属虚热、 “火逆上气，咽喉不利” ，便用麦门冬 汤养肺胃之阴。肾为先天之本，赖脾胃以养之，脾为后天之本，需肾阳以温煦，脾阳虚衰可影 响及肾，肾阳亏损每有脾阳不足，故常温脾暖肾并治。甘草干姜茯苓白术汤治寒湿着肾的肾着 证， “燠土以胜水”，便是温脾以暖肾；温经汤温经暖宫，疗冲任虚寒夹瘀的崩漏证。肾气丸治脾 肾阳虚之虚劳腰痛及水饮证，四逆汤治阳衰阴盛的虚寒下利证，又可见温肾暖脾之一斑。脾生 血，血养心，脾虚血少，心失所养则心神不安，又宜心脾同治。 “妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如 神灵所作，数欠伸”之证，乃血不养心，如五脏风寒积聚篇所云：“邪哭使魂魄不安者，血 气少也，血气少者属于心。 ”故以甘麦大枣汤甘温益脾之品，系补脾生血养心之法。现多用本方 合归脾汤治疗癔病等，即广此方之意而加强健脾养心之功。 祛邪理脾法 脾胃气机被病邪阻滞之际，若徒以健脾，则不惟脾运不复，反有助邪之虑，当以祛邪为主， 使邪去正安。 金匮要略中祛邪理脾法可见祛湿、化饮、清热、攻下诸途，常用于痹证、湿病、 痰饮、呕吐、下利、腹满、水气、黄疸等证。 祛湿 脾喜燥而恶湿，又主运化水湿，故水湿停聚极易影响脾的运化功能。脾虚因于湿阻者， 金匮要略以祛湿为主，少佐健脾，以收攻邪安脾之功。如“小便不利，大便反快”，治疗“ 但 当利其小便”以祛湿，如防已黄芪汤的利湿健脾；湿为阴邪，非温不化，又常温化水湿以健脾， 如白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等皆是；湿邪为患，多内外合邪，如尤在泾云： “中湿者，必先有内湿而后感外湿，故其人平时土德不及而湿动于中，由于气化不速而湿侵于外” ，故又宜兼行表里这湿，如麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等方。 化饮 饮为阴邪，易遏阳气，非温不化， 金匮要略以 “温药和之”为* ，以苓桂术甘汤为 温脾化饮之代表方。若饮停于胃，见“呕吐心下痞，眩悸者”，用小半夏或小半夏加茯苓和胃化 饮；饮留胸膈， “似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕” 等胸膈窒闷无可名状者，用生姜半夏散辛散水 气；水饮迫肺，喘咳身肿，用泽漆汤逐饮通阳，培土制水；若饮停下焦，脐下悸动，欲发为奔 豚者，又宜苓桂甘枣汤温胃化饮。如是，饮蠲阳回，清升浊降，脾胃气机不被阻滞，便无复水 饮停聚之患。 清热 邪热内干，或消灼津液，或影响升降，或与湿相合，或与寒错杂，致使胃肠功能紊乱， 金匮要略用清热法为主以恢复脾胃功能。如胃热消渴见“渴欲饮水，口干舌燥”，用白虎加 人参汤清热生津，胃热呕吐见“食已即吐” ，用大黄甘草汤清泄胃热；挟热下利者，用黄芩加半 夏生姜汤清热止利；少阳邪热迫胃，呕与发热并见，用小柴胡汤和解泻热；寒热错杂于胃，见 呕而肠鸣，或干呕而利，用三泻心汤辛开苦降以和胃；湿热蕴蒸，见“心中懊 或热痛” 者用栀子 柏皮汤清热利湿。热退里和、胃肠得安，则脾胃功能鲜有不复者。 攻下 里有结实，阻滞肠道，势必影响脾胃气机，或热实内结、或宿食停滞、或寒实结聚， 非攻逐不去者， 金匮要略又立攻下逐邪诸法以安脾。如腑有热结，见“腹满不减，减不足言”， 用大承气汤攻下通便；饮食不化，宿食滞积于胃肠，见“下利不欲食”，尤在泾谓“ 谷多不能益脾， 而反伤脾，宜速去其停谷”，亦宜大承气汤涤腑导滞；里实气滞；见“痛而闭者” 用厚朴三物汤理 气导滞；寒实内结之“胁下偏痛、发热、其脉紧弦” 者，用大黄附子汤温下逐寒；胃强脾弱，肠 燥津亏，津液偏渗膀胱，见“大便坚而小便数” ，用麻子仁丸润肠通便。其他如大柴胡汤之和解 攻下兼施，厚朴七物汤之解肌泻下合用，大黄硫石汤泻热退黄并行，虽各具特色，但无不是导 滞以复升降，通腑以畅胃肠，以攻下的途径来恢复脾胃功能。 顾护胃气法 脾胃之气的盛衰存亡，对于疾病的预后转归有着极其重要的意义。 “有胃气则生，无胃气则 死。 ”故金匮要略在各种不同的治法中，都极注意保存胃气。或饮糜粥以鼓舞胃气，或于祛 邪剂中参以和胃之品，或干峻烈剂或有毒方中伍以护胃之药，种种不一，意在刻刻注意顾护脾 胃之气，使病退而脾胃不伤。 鼓舞胃气 脾胃为气血之源，正气之本，在疾病过程中，若正气不足以驱邪，则需鼓舞之， 金匮要略常施以饮糜粥之法。如桂枝汤本为辛温解表，其以和营解肌见长，发汗之力较逊， 故于服药后须“啜热稀粥一升”，以鼓舞胃气，宣行药力，开发腠理，方能微微汗出，而驱邪外 达；枳实芍药散主产后气滞血瘀腹痛证，因产妇胃气多虚，故以“麦粥以下”，既可防行气之品 耗伤胃气，又可鼓舞胃气以行药力。 一般祛邪剂应用中护胃法 致病邪气非祛不除，然祛邪不当，多有伤胃之弊，故祛邪之际常 宜兼扶胃气。 金匮要略常处理得恰到好处，如白虎汤中知母、石膏系寒凉之品，用于里热自 然无过，而于胃气则有碍，故方中佐粳米、甘草以防石膏等寒凉伤胃；大黄甘草汤专泻胃热， 以甘草防大黄之苦寒碍胃；麻黄附子汤、甘草麻黄汤均疗水气，恐麻黄附子辛燥损胃，故以甘 草护之。 峻烈剂、毒剂应用中护胃法 药性峻烈，或具有一定毒性之剂，逐邪之力虽峻，而