《药品经营许可证》验收申请资料

药 品 经 营 许 可 证 (零 售 )核 发 验 收 申 请 材 料 申 请 人 ： 药品经营许可证(零售)核发验收申请材料目录 1 验收申请书 2 核发药品经营许可证申请表及企业基本情况表 3 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件 4 营业场所、仓库的房屋产权或使用权证明(房产属于个人时须同 时提交房屋产权证明)复印件 5 注册地址、仓库地址的地理位置图及营业场所、仓库平面布局图 6 质量负责人资格证书复印件及聘书 7 处方审核人资格证书复印件及聘书（经营类别仅为乙类非处方药除外） 8 质量管理文件目录 9 主要设施、设备目录 10 企业人员花名册、上岗备案表和健康合格证复印件 11 法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核人的守法证明， 质量负责人从事药品经营质量管理一年以上工作经验的证明， 提出申请的企业的守法证明或声明(限企业申办时提交) 12 行政许可决定书（县局为批复） 13 所 提 交 材 料 真 实 性 的 自 我 保 证 声 明 14 行政许可申请委托书（非申请人本人申办时须提交） 填报要求与说明 1、申请资料均需按 4 规格纸张填写打印，申 请材料所需复印件应按 4 尺寸提供，申请人 为企业者应加盖企 业公章。 2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。 3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际 区域面积，不包含非药品区域面积。 4、申请材料中的地理位置图及平面图应用微机制图并注明方向； 5、地理位置图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码 的，尽量准确标明所在位置； 6、仓库平面图应标明五区三色：待验药品区、退贷药品区为黄色；合格 药品区、待发药品区为绿色；不合格药品区为红色。 7、有中药饮片经营范围的，中药饮片库应单独制图。 8、所有复印件应标明“与原件一致” 由法人或委托人 签字认可。 核发药品经营许可证 （零售）验收申请 石 家 庄 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ： 经 你 局 石 （药 ）许 决 （2008）第 号 行 政 许 可 决 定 书 (县 局 应 为 石 食 药 监 受 函 2008XX 号 关 于 同 意 XXX 筹 建 药 品 零 售 企 业 的 批 复 )批 准 ，本 申 请 人 根 据 河 北 省 开 办 药 品 零 售 企 业 验 收 实 施 标 准 及 石 家 庄 市 药 品 药 品 零 售 企 业 申 办 管 理 办 法 进 行 了 筹 建 ，现 已 完 成 ，请 予 验 收 。 申 请 人 签 名 （申 请 单 位 法 定 代 表 人 签 名 ，单 位 公 章 ） 年 月 日 核发药品经营许可证 申 请 表 企 业 名 称 ： 隶 属 部 门 ： （签 章 ） 地 址 ： 经 营 方 式 ：零 售 法 定 代 表 人 ： （签 字 ）. 企 业 负 责 人 ： （签 字 ） 申 请 日 期 ： 年 月 日 企业基本情况 企业名称 注册地址 邮政编码 经济性质 经营方式 零售 联 系 电 话 法定代表人 学 历 从 事 药 品 经 营 管 理 工 作 年 限 年 企业负责人 学 历 从 事 药 品 经 营 管 理 工 作 年 限 年 质量负责人 学历/执业 资格/职称 从事药品经营质量管 理工作年限 年 处方审核人 执业资格/ 职称 审核处方 中 药 西 药 拟经营类别 处 方药 非处方药 乙类非处方药 拟经营范围 中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂生化药品生物制 品（选中打） 药品经营面积 其 中 药 学 技 术 人 员总人 数 执（从）业 药师 总数 副主任 药师 主管药师 药师 药士 从 业 人 数 仓库地址 药品仓储面积（） 药品仓贮设施设备 总面积 常温库 阴凉库 冷库 仓 贮 情 况 主要设施、设备目录 地点 名 称 数量 备注 经营 场所 仓库 药品质量管理制度文件目录 序号 名 称 拟办企业人员花名册 姓名 学历/职业资 格/职称 职务/ 岗位 有无兼职情况 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核人 质量管理人 验收人员 养护人员 注：申请人根据实际情况填写此表，并作调整。 法定代表人守法证明 石 家 庄 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ： 于 年 月 至 年 月 在 我 单 位 工 作 。在 我 单 位 工 作 期 间 无 药 品 管 理 法 第 七 十 六 条 、第 八 十 三 条 规 定 的 情 形 。 特 此 证 明 。 我 单 位 承 担 因 虚 假 证 明 引 起 的 相 应 法 律 责 任 。 出 具 证 明 单 位 公 章 年 月 日 注： 1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。 2、证明应由工作过或现就职的单位出具。 3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时 间一致。 企业负责人守法证明 石 家 庄 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ： 于 年 月 至 年 月 在 我 单 位 工 作 。年 月 自 我 单 位 (或 我 单 位 岗 位 )离 职 。在 我 单 位 工 作 期 间 无 药 品 管 理 法 第 七 十 六 条 、第 八 十 三 条 规 定 的 情 形 。 特 此 证 明 。 我 单 位 承 担 因 虚 假 证 明 引 起 的 相 应 法 律 责 任 。 出 具 证 明 单 位 公 章 年 月 日 注： 1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。 2、证明应由工作过或现就职的单位出具。 3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时 间一致。 质量负责人守法证明 石 家 庄 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ： 于 年 月 至 年 月 在 我 单 位 工 作 。年 月 自 我 单 位 (或 我 单 位 岗 位 )离 职 。在 我 单 位 工 作 期 间 无 药 品 管 理 法 第 七 十 六 条 、第 八 十 三 条 规 定 的 情 形 。 特 此 证 明 。 我 单 位 承 担 因 虚 假 证 明 引 起 的 相 应 法 律 责 任 。 出 具 证 明 单 位 公 章 年 月 日 注： 1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。 2、证明应由工作过或现就职的单位出具。 3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时 间一致。 质量负责人质管经验证明 石 家 庄 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ： 于 年 月 至 年 月 在 我 单 位 从 事 药 品 经 营 质 管 (验 收 、养 护 )工 作 。从 事 质 管 工 作 年 限 为 年 。 特 此 证 明 。 我 单 位 承 担 因 虚 假 证 明 引 起 的 相 应 法 律 责 任 。 出 具 证 明 单 位 公 章 年 月 日 注： 1、证明中所指“ 质 管 (验 收 、养 护 )经 验 ”应 为 自提交申办资料之日起 前推五年内在药品经营企业担任质量管理工作一年以上。 2、证明应由工作过或现就职的单位出具。 3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时 间一致。 处方审核人守法证明 石 家 庄 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ： 于 年 月 至 年 月 在 我 单 位 工 作 。年 月 自 我 单 位 (或 我 单 位 岗 位 )离 职 。在 我 单 位 工 作 期 间 无 药 品 管 理 法 第 七 十 六 条 、第 八 十 三 条 规 定 的 情 形 。 特 此 证 明 。 我 单 位 承 担 因 虚 假 证 明 引 起 的 相 应 法 律 责 任 。 出 具 证 明 单 位 公 章 年 月 日 注： 1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。 2、证明应由工作过或现就职的单位出具。 3、证明中的工作起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时 间一致。 所 提 交 材 料 真 实 性 的 自 我 保 证 声 明 所提交的申请材料清单 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本企业承诺: 本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处， 我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 企业法定代表人签字： （单位公章） 年 月 日 行 政 许 可 申 请 委 托 书 兹委托到石家庄市食品 药品监督管理局办理药品经营许可证 （零售）核发有关事宜。 授权范围：