肥厚性心肌病合并高血压的降压治疗

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 肥厚性心肌病合并高血压的降压治 疗 摘 要 目的：探讨肥厚性心肌病 合并高血压的降压治疗。方法：收集 98 名住院接受治疗的肥厚性心肌病合并高 血压患者的临床资料进行回顾性分析， 分别记录患者初次就诊和最近随访的症 状、左室流出道阻力、血压、心率以及 治疗药物并进行比较。结果：98 例患者 中梗阻性为 62 例，非梗阻性 36 例，平 均随访的时间为（6.14.7）个月。扩张 周围血管类药物 ACEI/ARB 应用的比例 下降明显（54.1% vs 24.5%，P 中国论 文网 /6/view-12985882.htm 关键词 肥厚性心肌病 高血压 药物治疗 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 中图分类号：R544.1 文献标识 码：B 文章编号：1006-1533（2017） 13-0033-04 Antihypertensive therapy in hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension FENG Jie*， LI Xiaoye* （Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China） ABSTRACT Objective： To investigate the antihypertensive therapy for hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension. Methods： The clinical data from 98 in-patients with hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension were collected and retrospectively analyzed. Symptom control， left ventricular outflow tract gradients， hypertension control， heart rate and medicine were recorded in the -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 first and last visit. Results： Ninety-eight patients （62 obstructed and 36 non- obstructed） met the eligibility criteria for the study were included in the analysis with the mean follow-up duration of （6.14.7） months. There was a significant decrease in the ratio of medication of the vasodilators and dihydropyridine calcium antagonist （54.1% vs 24.5%，P1.3，二尖瓣前叶 收缩期前向运动阳性，存在明显的左室 流出道狭窄。根据梗阻部位不同，将其 分为二尖瓣水平梗阻、左心室梗阻、心 尖部梗阻以及右室流出道梗阻。同时需 排除其他原因所导致心肌肥厚，如运动 员生理性心脏肥厚、风湿性心脏病二尖 瓣病、淀粉样病变等。高血压的诊断符 合至少以下 1 项：明确诊断为高血压 并且接受扩血管药物治疗（例如二氢吡 啶类钙离子拮抗剂、ACEI、ARB、b 受 体阻滞剂以及噻嗪类利尿剂） ；血压 持续升高，其中收缩压140 mmHg 或 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 者舒张压90 mmHg。 1.2 研究方法 通过住院信息管理系统收集符合 条件患者的病历，记录患者的性别、年 龄、肥厚性心肌病诊断时间、心源性猝 死家族史、并发症（糖尿病、冠心病、 支架植入术、房颤、心脏搭桥术、换瓣 术以及心衰） 、临床症状、纽约心脏协 会（New York Heart Association， NYHA）心衰分级、患者的用药种类、 心率以及血压等资料，治疗情况及住院 转归并进行统计分析。分析二维超声心 动图结果：是否存在二尖瓣或者主动脉 返流、室间隔厚度、左室后壁厚度、左 心室流出道压力阶差、二尖瓣收缩期前 向移动距离，并根据左室流出道阻力将 患者分为梗阻型与非梗阻型，标准为静 息压差和/或激发状态压差30 mmHg， 对两组数据之间的差异进行分析统计。 对于肥厚型心肌病患者，起始的 药物治疗为 b 阻滞剂或者非二氢吡啶类 钙离子拮抗剂（剂量可升高至最大耐受 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 剂量） ，以改善患者症状，b 阻滞剂是首 选治疗药物；对于合并存在高血压的患 者，在心率严密监控下可联合给予非二 氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或者 地尔硫？） 。对于部分静息时或刺激时 左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction， LVOTO）50 mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患 者，若合并有室间隔酒精消融或室间隔 切除术禁忌证或术后发生心传导阻滞风 险较高，考虑房室顺序起搏或行植入式 心律转复除颤器治疗，以降低左室流出 道压力，并促进 b 受体阻滞剂和/或维拉 帕米药物治疗的疗效。 记录所有患者初次就诊时通过二 维超声心动图检测的左室壁厚度、收缩 期前向位移和左室流出道阻力。比较首 次就诊时的收缩压以及舒张压和最近一 次的差异，应用 NYHA 分级评估患者 的症状以及药物治疗方案的变化。 1.3 统计学分析 2 结果 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 2.1 患者临床基本情况 入选患者共 98 例，其中男性为 65 例，女性为 33 例，平均年龄为 （60.513.3）岁，平均随访的时间为 （6.14.7）月。其中大部分患者都有呼 吸困难的症状（59.2%） ，合并存在心衰 11 例（11.2%） ，房颤 38 例（38.7%） ， 二尖瓣返流 79 例（80.6%） ，主动脉返 流为 33 例（33.7%） ；行换瓣手术为 9 例（9.2% ） ，植入埋藏式心律转复除颤 器（implantable cardioverter defibrillator， ICD）12 例（12.2% ） ， 行酒精消融术 10 例（10.2%） ，行室间 隔减容术 2 例（2.0%） 。依据静息压差 和/或激发状态压差是否30 mmHg，将 患者分为梗阻型与非梗阻型，其中 62 例为梗阻型肥厚性心肌病，平均左室流 出道阻力为 53 mmHg；36 例为非梗阻 性肥厚性心肌病，平均左室流出道阻力 18 mmHg，比较两组患者基本信息 的差异（表 1） 。 2.2 初次就诊和最近随访治疗药 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 物与临床资料的变化 所有纳入研究的患者在入院后经 过治疗方案的调整后，扩张周围血管类 药物 ACEI/ARB 应用的比例下降明显 （54.1% vs 24.5%，P0.001）以及二氢 吡啶类钙离子拮抗剂的比例下降（21.4% vs 8.1%， P=0.009） ；而 b 受体阻滞剂 应用的比例增加明显（64.3% vs 79.6%， P=0.017） ，其中较首次就诊后 增加 b 受体阻滞剂剂量为 44.9%。除了 接受药物治疗调整以外，11 名梗阻性肥 厚性心肌病患者接受了介入手术治疗改 善症状，其中 7 名接受了植入埋藏式心 律转复除颤器，3 名接受了酒精消融术 以及 1 人接受了室间隔消融术治疗。 经过药物治疗方案调整以及介入 治疗后，随访患者心超显示静息时左室 流出道阻力由最初次就诊时的 42 mmHg 下降至 35 mmHg，患者 NYHA 心衰评 分由 2.7 下降至 2.4。虽然停用周围血管 药物（ACEI 、ARB 以及二氢吡啶类钙 离子拮抗剂） ，但是收缩压/舒张压分别 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 由最初次就诊时的 127/79 mmHg 下降 至 123/72 mmHg，心率由最初次就诊时 的 71 次/min 下降至 66 次 /min（P=0.032） （表 2） 。 3 讨论 目前肥厚性心肌病合并高血压时， 治疗药物的选择困惑着临床，尤其对于 正在服用扩血管药物的高血压患者诊断 为肥厚性心肌病时是否需调整药物治疗 方案。虽然目前扩血管药物是治疗高血 压的最有效以及最易耐受的药物之一， 但是这类药物对于肥厚性心肌病患者， 会导致左心室充盈压减少或后负荷降低， 可能会造成左心室流出道压差的升高， 加重其梗阻，因此临床上须避免此类不 规范的用药6。 在我们的回顾性研究中，发现对 于肥厚性心肌病合并高血压的患者调整 了药物治疗方案，血管扩张类药物应用 比例明显下降，而 b 阻滞剂以及非二氢 吡啶类钙离子拮抗应用比例明显增加， 同时对于可耐受 b 阻滞剂治疗的患者增 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 加了治疗剂量。肥厚性心肌病患者，应 用扩血管药物易激发出心衰，心绞痛以 及由于前负荷降低左室流出道阻力增加 晕厥等症状7。目前对于肥厚性心肌病 合并高血压 b 阻滞剂以及非二氢吡啶类 钙离子拮抗剂是首选治疗，其机制主要 是通过减慢心率延长心肌舒张期，增加 心室充盈改善舒张功能，治疗剂量宜从 小剂量开始逐渐滴定至最大耐受剂量8。 目前对于肥厚性心肌病患者其心率的控 制没有明确的标准，一般要求降至 5565 次/min 为宜。对于药物治疗后 仍有晕厥或呼吸困难的患者，行植入 ICD、酒精消融术以及室间隔消融术介 入治疗以改善症状9-10。通过随访， 我们发现左室流出道阻力相较于首次诊 疗时明显下降，心衰等症状有所缓解。 虽然停用了扩血管药物，加用 b 阻滞剂 以及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，但是 血压相较于首次就诊控制更好，同时心 室率也有明显下降。在 Argulian 等11 的研究中发现对于肥厚性心肌病患者通 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 过增加 b 受体阻滞剂不仅能有效控制血 压，同时也能降低左室流出道阻力。 同时我们的研究存在一定的缺陷， 首先此次研究为单中心的回顾性研究， 还需要前瞻性、随机双盲研究进一步验 证我们的研究结果。其次我们