自发性冠状动脉夹层一线治疗策略研究进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 自发性冠状动脉夹层一线治疗策略 研究进展 摘要 自发性冠状动脉夹层被定 义为是一种与医源性和创伤无关的非动 脉粥样硬化性冠状动脉壁自发分离的疾 病。在管理自发性冠状动脉夹层患者时， 早期诊断至关重要，这可以避免不必要 的甚至有潜在危害的治疗。因此，本文 对目前自发性冠状动脉夹层患者一线治 疗方法保守药物治疗或血运重建技 术作一综述。 中国论文网 /6/view-12954716.htm 关键词 自发性冠状动脉夹层； 药物治疗；血运重建 中图分类号 R543.3 文献标识 码 A 文章编号 1673-7210（2017） -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 11（b）-0031-04 Abstract Spontaneous coronary artery dissection （SCAD） is defined as a non-traumatic and non-iatrogenic separation of the coronary arterial walls that creates a false lumen. When managment of SCAD patients， early diagnosis is crucial so that the use of unnecessary and even potentially harmful pharmacologic therapies may be avoided. Therefore， the aim of this article is to provide a review of the first-line approachesconservative or revascularisation for patients with SCAD. Key words Spontaneous coronary artery dissection； Conservative； Revascularisation 自l 性冠状动脉夹层（SCAD ） 是心血管疾病的危重急症之一，SCAD 患者可能接受保守治疗或非保守治疗， 保守治疗主要为双联抗血小板药物 （DAPT）治疗，以及合并冠状动脉硬 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 化时给予血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI ）及他汀类药物治疗。非保守 治疗即血运重建治疗，包括经皮冠状动 脉介入治疗（PCI ）和冠状动脉旁路移 植术（CABG） 。然而，对于冠脉再发缺 血、血液动力学不稳定、室性心律失常 或左主干动脉夹层的患者，冠脉血运重 建推荐为一线治疗1。目前在 SCAD 的最佳治疗方法上仍然缺乏共识。本文 综合以往有关 SCAD 研究，对其一线治 疗策略做一总结。 1 对 SCAD 的认识 1.1 相关因素 SCAD 是一种少见的心血管疾病， 由于目前对 SCAD 的认识不足，使得 SCAD 在人群的真实发病率仍不确定。 迄今为止，报道的所有 SCAD 患者近一 半是最近 5 年发表的。已知 SCAD 在急 性冠状动脉综合征（ACS）的年轻女性 中最为常见，特别是那些与妊娠相关的 心肌梗死（MI）的患者2-4。经典报道 和个别案例都强调了妊娠和 SCAD 之间 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 的关系。然而，在当代研究中，与妊娠 相关的 SCAD 患者所占比例不到 5%5。 虽然任何妊娠或围生期的 ACS 患者在 鉴别诊断中应始终考虑 SCAD，但大多 数 SCAD 患者并不属于这种临床情况。 其他经典的相关疾病是结缔组织疾病， 如型 Ehler-Danlos 综合征和 Marfan 综 合征。在梅奥诊所最近的一系列研究中， 只有一小部分接受基因检测的 SCAD 患 者符合结缔组织病的标准（116 例患者 中有 3 例，占 5.1%）6。因此，系统 性疾病的全面基因筛查的价值在这些患 者中似乎相当有限。 1.2 病理机制 目前主要提出两种可能的病理生 理机制：首先是内膜撕裂假说，由于内 膜任何一处发生撕裂，引起出血渗入到 血管壁层，从而导致冠状动脉的真腔与 假腔相通，并有血液的流动。第二种是 内出血假说，滋养血管密度增加出现破 裂，导致壁内血肿的出现，而不与冠状 动脉真腔相通。两种病理生理机制最终 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 导致冠状动脉真腔受压，限制冠状动脉 血流和引起心肌缺血7-8。 1.3 临床表现 SCAD 的临床表现多样，根据夹 层累及冠状动脉数量、严重程度及发生 部位的不同，SCAD 具有多种临床表现 和 ACS 不同严重程度的表现，胸痛是 最常见的症状，心肌酶升高也是最常见 的表现。SCAD 患者通常在急性期过后 射血分数会有所改善。左室功能的改善 可能与动脉夹层愈合后顿抑心肌恢复正 常有关9。需要特别注意的是，心源性 休克或心源性猝死也可能是 SCAD 的首 发症状。 1.4 诊断方法 SCAD 的早期和精准诊断是非常 重要的，因为 SCAD 患者与动脉粥样硬 化性引起的冠脉疾病患者的的管理策略 显著不同。作为有症状和体征的 ACS 患者的一线影像技术10-11，冠脉血管 造影（CTCA）的广泛应用增加了人们 对 SCAD 的认识。 SCAD 患者的血管造 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 影标志是冠状动脉双腔的纵向充盈缺损， 造影剂着色表明在假腔中存在慢血流。 虽然这是典型的造影表现，但由于壁内 血肿的其他血管造影形态越来越被认可， 实际上更常见的是平滑的管腔突然变窄、 动脉口径突然改变以及出现局部或弥漫 性血管病变，特别是在其余冠状血管完 全正常的情况下。因此，需要特别注意 的是，冠状动脉造影可能会忽略 SCAD 的诊断，而将其当做动脉粥样硬化病变 8，11。 此外，近年来，在导管室血管内 成像技术的应用也有助于 SCAD 诊断的 精确与改进。血管内超声（IVUS）和 更近期的光学相干断层成像仪（OCT） 可以提供动脉壁的高分辨率断层图像， 从而准确诊断和管理 SCAD 患者12。 IVUS 能够清晰地显示血管横断面图像， 对于夹层的开口定位、真假腔的鉴别、 夹层原因、范围、程度的判断以及有无 血栓具有一定优势。而且，IVUS 可以 明确 CAG 难以发现的冠状动脉壁内血 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 肿造成的夹层，从而明确诊断 SCAD12-13。 血管内 OCT 能 够清晰显示夹层累积血管的长度，明确 内膜撕裂的部位及内膜厚度，区分真假 腔并测量血管腔直径，继而指导冠脉介 入治疗，协助选定支架大小，评价支架 植入后即可效果（支架贴壁、支架膨胀、 内膜撕裂、组织脱垂）及远期效果（晚 期贴壁不良、晚期血栓形成、支架内膜 覆盖） 。相比其他检查，OCT 对于血管 内膜的显影更加清晰，因此，将成为很 有前景的检查方法12-13。 2 一线保守治疗方法 目前 SCAD 的治疗仍然存在争议， 因为尚无确定的金标准方法，与保守的 药物治疗相比，具体的药物治疗或冠状 动脉血运重建技术的作用并不清楚。从 观察性研究数据的基础上来看，保守治 疗似乎是最好的治疗方法，然而，对于 这些患者的最佳药物治疗仍然存在争议 1，10-11。降低冠状动脉壁压力的 受体阻滞剂、双重抗血小板治疗的阿司 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 匹林和氯吡格雷的应用，确诊后立即终 止抗凝的治疗，目前被全球广泛接受。 然而，该治疗方案仍存在问题。 最初，大多数 SCAD 患者按照 ACS 患者的一般治疗进行临床干预。有 效的抗血小板和抗凝治疗是把双刃剑， 一方面可以防止进行性血栓形成和血管 闭塞，但另一方面，它们也可以通过防 止血管壁愈合和假腔血栓形成来促进疾 病进展。因此，一旦确诊 SCAD（通常 在冠脉造影术后） ，应根据评估血栓形 成与夹层扩张的风险进行个性化管理。 研究表明，大多数患者应停用抗凝药物， 除非患者有其他伴随症状表明需要这种 药物。SCAD 发作后，阿司匹林和氯吡 格雷的双重抗血小板进行治疗和持续， 主要取决于保守与侵入性治疗。需要支 架植入的患者应按照一般建议进行长时 间双重抗血小板治疗。然而，目前没有 证据支持关于保守治疗患者双重抗血小 板治疗方案的确切持续时间的建议10- 11。虽然 受体阻滞剂的最吸引人之 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 处，是可以防止 SCAD 的再发，但其临 床价值仍然是令人怀疑的。假设 SCAD 与主动脉夹层有相同的病理机制，-阻 滞剂的使用可以降低局部冠脉的剪切应 力并减缓夹层进展，并且可以降低冠脉 氧耗量，因此被大多数人推荐10-11。 观察性研究表明，他汀类药物有可能增 加 SCAD 复发的风险 14，因此，他汀 类药物只能用于脂质水平异常的患者， 但不能作为再发 SCAD 的预防。 ACEI 类药物常用于 ACS 患者的一般治疗。 当出现左心室功能障碍和/或心力衰竭时， 使用这些药物应该谨慎。在 SCAD 患者 中，一项小型正在进行的随机对照研究， 比较 ACEI、他汀类药物与安慰剂的关 系，或许可以为 SCAD 患者使用 ACEI 类提供更多的证据10 。研究表明，只 有少数发生持续的或再发的缺血、血液 动力学不稳定、室性心律失常或左主干 夹层的患者应考虑血运重建1，11-21。 3 血运重建 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 SCAD 的血运重建包括 PCI 和 CABG。 3.1 手术干预的进展 Shamloo 等22得出结论，SCAD 确诊后 CABG 或 PCI 的早期干预比保 守治疗得到更好的预后。然而最近研究 提出依据临床表现和血管造影的情况考 虑治疗方法2，16 。但该治疗方法缺乏 随机试验，并且在所有分析研究中，治 疗方法是个性化的，并且只考虑了首选 治疗方法（药物治疗或血运重建治疗） 之间的比较，而忽略了因临床或血液动 力学状态的变化而在住院期间转换另一 治疗方法之间的比较15，18。另外， SCAD 的血运重建治疗可能非常复杂， 由于动脉壁的破裂和脆弱性使手术操作 复杂化，可能出现导管诱导的医源性夹 层、指引导丝沿着假腔前行的固有风险， 以及支架释放可能扩大血肿和/或夹层， 导致侧支闭塞。这些情况的出现与不良 的临床事件相关。所有这些技术操作的 困难使得患者更容易发生介入性并发症， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 导致冠状动脉血流进一步恶化和临床症 状更加严重。此外，早期手术干预虽然 可以取得很好的急性期效果（近期研究 中占 43%80%5，14-17，20） ，但是 这些早期结果的长期持续性是无法保证 的。最近研究显示，大多数 SCAD 患者 可出现冠状动脉自发地愈合，该过程大 约需要 3 个月左右10 。因此，病情稳 定的患者首先推荐“ 密切观察 ”，仅仅出 现持续性和/或再发心肌缺血症状的患者 推荐血运重建治疗。 3.2 不同干预预后的比较 Lettieri 等20报道显示，保守治 疗的患者和血运重建的患者显示出类似 的长期预后结果，死亡率分别为 1.3% 和 3.6%，差异无统计学意义（P=0.99） ， 而首选血运重建治疗的患者靶血管血运 重建（TVR）风险明显高于 保守药物 治疗的患者。从经验来看，一线手术干 预策略似乎更有效地降低复发率。 保守治疗的 SCAD 患者通常最终 血管造影的结果显示自发性愈合，而多 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 数再发 SCAD 常常涉及除原发血管以外 的血管。有趣的是，最近有研究表明， 血运重建组中有 17%的患者（35 例患 者中有 6 例）在接受 PCI 治疗的血管处， 再次出现 SCAD；而保守治疗组中所有 患者均未在原发血管发生 SCAD（P=0.002）19。这个结果在 McGrath-Cadell 等21 的研究中得到了 证实：50% 的患者再发冠脉血管事件时， 常发生在血管的两处部位，其中一处发 生在最初干预的血管。 3.3 CABG、PCI 与 SCAD PCI 是 SCAD 患者冠状动脉血运 重建的首选，CABG 也是非常具有挑战 性的。CABG 的主要缺陷是血管吻合 M 入假腔的风险。此外，由于血管壁可 能太脆弱的潜在基础条件，使得该操作 根本无法进行。此外，冠状动脉旁路移 植的血管（桥血管）能长期保持血管通 畅的非常少。在梅奥诊所一项长期随访 的系列研究中显示，15 个桥血管仅仅有 4 个血管保持通畅16 。目前认为，高 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 比例的后期桥血管发生闭塞与冠脉的自 发愈合相关，导致正常的顺行性冠状动 脉血流的出现，并与桥血管竞争血流， 最终导致桥血管的闭塞。这些令人失望 的血运重建结果，阻止了大多数 SCAD 患者使用 CABG。然而，在具有难治性 症状和良好远端血管的 PCI 手术失败的 情况下，应始终考虑 CABG。 Tweet 等16和 Lettieri 等20报 道，PCI 必须采用精细的技术谨慎操作， 并且仍然可能导致不良的预后结果。这 些相似之处可以解释血运重建组中 TVR 的发生率更高18，20 。Tweet 等16没 有发现任何血管造影的可变因素来预测 常规 PCI 的成功，但他们认为血管造影 术对壁内血肿的严重程度往往认识不足。 因此，这可能会导致支架植入后无复流 的发生。此外，壁内血肿扩大和对壁内 血肿的认识不足可导致选择的支架尺寸 偏小，而且，随着壁内血肿的吸收，后 期可出现支架贴壁不良的长期风险10。 因此，冠脉导丝进入真腔是具有挑战性 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 的，特别是血管造影下显示具有内膜撕 裂的 1 型 SCAD，因为由于壁内血肿吸 收后出现支架异位，从而导致后期支架 内血栓形成的可怕并发症。SCAD 患者 PCI 期间的其他挑战主要是医源性导管 引起夹层的风险，增加了冠状动脉导线 进入远端真腔的困难，以及血管成形术 和/或支架植入术导致的壁内血肿扩张和 逆行，这可能会延长夹层并进一步危及 真腔动脉血流10-11 。 新型 PCI 包括切割球囊血管成形术、经血管 内超声或光学相干断层扫描引导下的 PCI，以首先确