急诊科急救流程

（三）急诊科急救流程 1. 心肺复苏术 1.1 心肺复苏急救程序(2005 版) 1.2 院内（成人）双人心肺复苏术（2005 版) 1.3 成人基础生命支持（2010 版） 1.4 成人心脏骤停（2010 版） 15 儿童基本生命支持 1.6 儿童心跳骤停（2010 版） 1.7 孕妇心脏骤停（2010 版） 2 严 重 心 律 失 常 急 救 程 序 3. 电 击 除 颤 操 作 流 程 4. 急 性 左 心 衰 竭 急 救 程 序 5.急 性 心 肌 梗 死 急 救 程 序 6.心 包 填 塞 急 救 程 序 7.呼 吸 困 难 急 救 程 序 8.急 性 肺 损 伤 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 急 救 程 序 9.呼 吸 衰 竭 急 救 程 序 10.哮 喘 治 疗 急 救 程 序 11. 咯 血 急 救 程 序 12.自 发 性 气 胸 急 救 程 序 13.休 克 急 救 程 序 14.急 性 上 消 化 道 大 出 血 急 救 程 序 2 15. DIC 急 救 程 序 16. 急 性 肾 功 能 衰 竭 急 救 程 序 17. 急 性 肝 功 能 衰 竭 急 救 程 序 18. 肝 性 脑 病 急 救 程 序 19. 水 、 电 解 质 平 衡 失 调 急 救 程 序 20. 酸 碱 平 衡 失 调 急 救 程 序 21. 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 的 急 救 程 序 22. 糖 尿 病 高 渗 性 昏 迷 的 急 救 程 序 23. 高 热 急 救 程 序 24. 昏 迷 的 急 救 程 序 25. 抽 搐 急 救 程 序 26. 脑 疝 急 救 程 序 27. 急 性 脑 血 管 病 急 救 程 序 28. 高 血 压 急 症 急 救 程 序 29. 羊 水 栓 塞 急 救 程 序 30. 产 后 出 血 急 救 程 序 31 .子 痫 急 救 程 序 32.产 科 感 染 诊 治 规 程 33. 急 性 中 毒 急 救 程 序 34. 多 发 伤 复 合 伤 急 救 程 序 35. 脊 柱 和 脊 椎 交 通 伤 急 救 程 序 3 附：急诊科急救流程 1. 心肺复苏术 4 无反应？求救 打开气道，看生命体征，呼叫 EMS（急救医疗服务）/复苏队伍 如无规律呼吸，给 2 次吹气 CPR(心肺复苏) 按压/ 通气比为 30:2，即 30 次胸部按压（每秒 2 次）：2 次吹气，持续直到除颤/监护仪到 达 评估心律 心室颤动/无脉室速 无脉搏性心电活动/心脏停搏 高级生命支持 CPR 时，维持开放气道，通气 和氧合，开通输液通道 1 次除颤时，检查电极/电极板 位置，并密切接触 考虑：气道辅助装置，血管加 压剂/抗心律失常药，监测和 处理 T、P、R、BP 、电解质、 血气分析 1 次除颤 立即 CPR 5 个周期 不除颤立即 CPR 5 个周期 详细记录抢救经过，召开抢救人员讨 论会（拟定稳定自主循环） ，强化呼 吸管理、脑复苏措施、热量、液量与 成分及监护项目等总结经验教训 1.1 心肺复苏急救程序(2005 版) 5 病人突然意识丧失，全 身呈现发绀苍白等，怀 疑病人出现心脏骤停 评估病人反应性：轻拍重喊 安置病人体位：去枕平卧头侧位，视情况垫硬板 清除口、鼻腔可视异 物 评估呼吸：看、听、感觉。时间 5-10 秒 手法开放气道：仰头举颏法 第二急救 人员到场 无呼吸：连接氧源（流量：10L/min） ，球囊-面 罩，给予 2 次人工呼吸，潮气量正确（胸廓明 显上抬） 。 评估颈动脉搏动。时间：5-10 秒 无搏动：定位-按压 定位：双乳头连线中 点 CPR 按压与呼吸之比为 30:2 5 个 CPR 循环后评估复苏效果（评估脉搏、呼吸） 脉搏、呼吸恢复 有脉搏、无呼吸 脉搏、呼吸未恢复 进入高级复苏， 视情况选择给 氧方式或气管 插管；准备好 除颤仪；建立 静脉通道给药； 心电监护、生 命体征监护 立即气管插管、 呼吸机支持呼 吸等，进行高 级复苏 持续心脏按压下 建立高级人工气 道，心电监护， 电击除颤，建立 静脉通道给药等 1.2 院内（成人）双人心肺复苏术（2005 版) 6 1.3 成人基础生命支持（2010 版） 无反应、无呼吸或无正常呼吸 （仅临终喘息） 启动急救系统取回 AED/除颤器备用或 由第二施救者完成 检查脉搏 10 秒内能触及 脉搏？ 有脉搏 每 5-6 秒给 1 次呼吸 每 2 分钟检查 1 次 脉搏 无脉搏 实施 CPR 循环：30 次按压和 2 次呼吸 AED/除颤器可用 检查心率可除颤心率？ 除颤 1 次立即恢复 CPR2min 可除颤 立即恢复 CPR 每 2 分钟检查心律 继续 CPR 直至 ALS 专业人 员接管或患者出现活动 不可除颤 高质量 CPR 速率至少 100 次/分 按压深度至少 5 厘米 每一次按压后，使胸壁完全 回弹 最大减少胸外按压中断 避免过度通气 7 1.4 成人心脏骤停（2010 版） 11 10 9 8 6 4 3 2 1 否 否 否 开始 CPR 吸氧 连接监护仪/除颤器 可除颤心律？ 是 否 室颤/室速 除颤 CPR2min IV/IO 通路 停搏/无脉电活动 可除颤心律？ 是 除颤 CPR 2min 肾上腺素，每 35min 一次 考虑高级气道 CO2 波形监测 可除颤心律？ 是 除颤 CPR 2min 胺碘酮 治疗可逆性病因 CPR 2min IV/IO 通路 肾上腺素，每 35min 一次 考虑高级气道 CO2 波形监测 可除颤心律？ 否 CPR 2min 治疗可逆性病 因 可除颤心律？ 是 是 步骤 5 和 7无 ROSC 征象，步骤 10 和 11 RPSC，心脏骤停后续处理 5 7 呼叫/启动急救反应系统 8 15 儿童基本生命支持 不可除颤 无脉搏 无反应，无呼吸，或临终喘息 派他人启动急救反应系统，取回 AED/除颤器 单人急救：启动急救反应系统 取回 AED/除颤器 检查脉搏：10 秒内 可触及脉搏？ 每 3 秒予以 1 次呼吸 经过充分夕 阳和通气， 脉搏仍 60/min， 且关注不良 每 2min 检 查 1 次脉搏 单人复苏：开始 30 ：2 循环 双人复苏：开始 15 ：2 循环 约 2min 后，启动急救反应系统，取回 AED/除颤器（现 场无 AED 时）尽早使用 AED 检查心律 可除颤心律？ 除颤 1 次，立即开 始 CPR 2min 立即 CPR 2min 每 2min 检查 1 次心律 继续复苏至高级生命支 持人员接管，或者患者 开始活动 有脉搏 可除颤 高质量 CPR 至少 100 次 /min 按压深度至少 到胸廓后径 1/3，即婴儿 大约 4cm，儿 童大约 5cm 每次按压后， 让胸壁充分回 弹 尽量减少胸外 按压中断 避免过度通气 9 1.6 儿童心跳骤停（2010 版） 11 10 9 8 6 4 3 2 1 否 否 否 开始 CPR 吸氧 连接监护仪/除颤器 可除颤心律？ 是 否 VF/VT 电击 CPR2min IV/IO 通路 停搏/PEA 可除颤心律？ 是 电击 CPR 2min 肾上腺素，每 35min 一次 考虑建立高级气道 可除颤心律？ 是 电击 CPR 2min 胺碘酮 治疗可逆性病因 CPR 2min IV/IO 通路 肾上腺素，每 35min 一次 考虑建立高级气道 可除颤心律？ 否 CPR 2min 治疗可逆性病 因 可除颤心律？ 是 是 步骤 5 和 7停博/PEA步骤 10 或 11 节律规整检查脉搏 有脉搏（ROSC）心脏骤停 后续处理 5 7 10 1.7 孕妇心脏骤停（2010 版） 11 第一反应人 启动孕妇心脏骤停小组 记录孕妇心脏骤停发生的时间 将患者置于仰卧位 按照 BLS 流程图开始胸外按压，按压位置稍高于一般患者 后续急救者 孕妇干预措施 根据 BLS 和 ACLS 流程进行治疗 勿延误除颤 予以常规的 ACLS 药物和剂量 使用纯氧进行通气 监测二氧化碳波形和 CPR 质量 实施适当的心脏骤停后续处理措施 针对孕妇进行的改良措施 使用膈上静脉通路 若存在低血容量，进行液体复苏 预计开放气道的难度：建议由有经验者来建立高级 气道 若患者心脏骤停前已经予以镁剂 IV/10，则停用镁 剂并予以 10%氧化钙 10ml IV/10，或 10%葡萄糖 酸钙 30ml。 剖宫产术中和术后，继续对产妇进行所有的复苏措 施（CPR 体位，除颤，药物，液体） 妊娠子宫增大明显者、产科干预 腹外将妊娠子宫推向患者左侧（LUD） 减轻对主动脉和下腔静脉的压迫 移除所有的胎儿监测仪（内置、外置） 产科和新生儿小组准备应对 可能进行的紧急剖宫产 若复苏 4min，仍未恢复自主循环，考虑 立即紧急剖宫产 目标是复苏 5min 内分娩 妊娠子宫增大明显，即临床认为妊娠子宫 增大至足以压迫主动脉下腔静脉 寻找并治疗潜在病因 （BEAU-CHOPS） B 出血/DIC E 栓塞：冠脉/肺动脉/羊水栓塞 A 麻醉药物并发症 U 子宫收缩乏力 C 心脏病（心梗/缺血/主动脉夹层/ 心肌病） H 妊娠期高血压/轻度子痫前期/重度子痫前期/ 子痫 O 其他：标准 ACLS 指南的鉴别诊断 P 胎盘早剥/前置胎盘 S 败血症 孕妇心跳骤骤停 12 2 严 重 心 律 失 常 急 救 程 序 评估 ABC(即气道、呼吸、循环)、生命 体征及意识，保证气道通畅，询问病史 及体检 吸氧， 描记全导联 EKG（心电图）和长 联 EKG 接 心电监护仪、除颤器、SpO2 检测、BP 监护仪， 建立静脉通道， 查血气、电解质、心肌酶 基本抢救措施 紧急处理心律失常 度 AVB(房 市传导 阻滞) 房颤、 房扑 室上速 室 速 有脉 室颤 阿托品 或异丙 肾上腺 素静滴， 安置心 脏临时 起搏器 转 律 减慢心室律 奎尼 丁、 胺碘 酮、 异搏 定或 电复 律 洋地黄 （预激 者禁用） 、 维拉帕 米或 - 阻滞剂 维拉帕 米、洋 地黄 （非预 激者） 、 升压、 电复律、 人工心 脏起搏 器抑制 室速 普通型 尖端扭 转型 胺碘酮 或普罗 帕酮 （静注） ； 洋地黄 中毒时， 用苯妥 英钠 （静注） 硫酸镁、 异丙肾 上腺素 或阿托 品 电除 颤 加强监护，营养心肌药物，纠治低钾、低镁血症， 支持疗法并纠正水、酸碱失衡 室 速 无脉 13 3. 电 击 除 颤 操 作 流 程 确认室颤或者室速（无脉搏） 病人准备：移开原监护导线，连接除颤仪导线，留有电击板除颤位置 接通电源，打开除颤仪，选择模式：非同步 电击板上涂导电糊或用生理盐水 选择能量：单向电流除颤仪成人选择 360 J，双向电流除颤仪成人选择 200 J 将电击板分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋中线第五肋间 按下充电键，等待监视屏显示电律器充电达到所需值 嘱周围抢救人员离开病床及病人 电击板紧贴皮肤并施加 1012kg 重的压力， 确认电击板上指示灯呈绿色，双手同时放电 一次除颤后立即胸外心脏按压 5 个周期（约 2 分钟） ，评估循环10 秒，如果仍为室颤 或室速给予第二次电击，能量同前 14 4. 急 性 左 心 衰 竭 急 救 程 序 体位：坐位或半坐位，双腿下垂床旁； 给氧及消泡：鼻导管或面罩加压。给氧 20006000mL/min，使氧气通过 20%30% 酒精湿化瓶以消泡； 镇静：杜冷丁 50100mg 皮下注射或肌注， 或吗啡 510mg，注意适应症； 糖皮质激素：氧化可的松 100200mg+10%GS(葡萄糖盐水)100mL 或 地塞米松 10mg 静注 快作用强心药：毛花苷 C 0.4mg 静注，冠心病患者可用 毒 K 0.25mg 静注或选用多巴 胺或多巴酚丁胺，主动脉内球 囊反搏术； 速利尿剂：呋塞米 20mg 或利 尿酸钠 25mg 静注。可 1520min 重复（记 24 小时出 入量）注意补钾； 血管扩张剂：选用作用迅速的 血管扩张剂如硝酸甘油、硝普 钠等； 必要时机械通气 控制高血压，控制感染，手术治疗机械性心脏损 伤，纠正心律失常， 进入 ICU 监测心电、血流动力学、血气分析及支 持疗法，防止水、电解质及酸碱失衡 去除诱因、监护 呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、 大汗淋漓、心率加快、双肺湿罗音 155. 持续性胸痛，并向颈部、下颌、背部等部位放射，伴濒死感， 含服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变 绝对卧床休息 吸氧 心电监护 解除疼痛：杜冷 丁、吗啡、硝酸 脂类等 有心律失常、休克、 心力衰竭的病人按 相应流程处理 保持环境 安静 保持大便 通畅 心理护理 急诊介入治疗 按介入治疗护 理流程处理 溶栓治疗 建立两条静脉通路 检测心肌酶学、TNI（肌钙蛋 白） 、血糖、电解质、血常 规、血型、出凝血时间、肝肾 功能 嚼服阿司匹林 300mg 使用溶栓药物 监测溶栓治疗的效果 观察有无并发症，并 给予相应处理 5.急 性 心 肌 梗 死 急 救 程 序 16 6.心 包 填 塞 急 救 程 序 静脉压升高1.47kPa， 心搏微弱、心音遥远 血压下降甚至不易测出、脉压差很小， 气促、心悸、胸闷、出汗等 半卧位、前倾坐位 吸氧 心电监护 控制输液速度 心包穿刺 心包切开 观察： 神志 心前区疼痛 引流液的颜色、性质、量 24 小时出入量 监测：心率、心律、呼吸、血压 心电监护 17 呼吸困难、三 凹征、发绀、 烦躁不安等 观察有无气道梗阻、 喘鸣 开放气道， 头后仰抬高 下颌，置口 咽通气管或 气管插管 吸痰 给氧 观察有无 气道异物 有 膈下腹 部冲击 气管镜 取异物 若无效， 行环甲 膜穿刺 有 无 观察有无气胸 粗针头排气或 胸腔置管引流 给氧 给氧 观察有无哮喘、 COPD（慢性阻塞 性肺病） 吸氧 按医嘱给药 （抗生素、支 气管扩张剂、 激素等） 必要时气管插 管 观察有无肺水肿 吸氧 按医嘱给药 （硝酸酯类、 吗啡、呋塞米） 必要时气管插 管 观察生命体征 血气分析 血氧饱和度监护 心电监护 纠正水、电解质酸 碱失衡 气管插管 若病情恶化 无 无 有 有 有 7.呼吸困难急救程序 18 急性起病，具有可引起急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症 （ALI/ARDS）的原发疾病 低氧血症 PaO2 8KPa ；氧合指数（PaO 2 /FiO2 ）：ALI 小 于 300，ARDS 小于 200 胸片示双肺湿润 PCWP 2.4kPa 或无左心室功能不全的证据 全身性感染、创伤、 休克、烧伤、急性 重症胰腺炎等式导 致 ALI/ARDS 的常 见病因。控制原发 病，遏制其诱导的 全身性炎症反应是 预防和治疗 ALI/ARDS 的必要措 施 呼吸支持治疗 药物治疗 在保证组织器官灌注 前提下，应实施限制 性的液体管理，有助 于改善 ALI/ARDS 患 者的氧合和肺损伤 抗感染治疗 糖皮质激素可能对晚 期 ARDS 有保护作用 营养支持治疗 氧 疗 无 创 机 械 通 气 有 创 机 械 通 气 血 液 净 化 治 疗 肺保护性通气：气 道平台压不应超过 3035cmH2O；小潮 气量通气，容许性 高碳酸血症 肺复苏：包括控制 性肺膨胀、 PEEP（呼气末正 压）递增法及压力 控制法（PCV 法） PEEP（呼吸末 正压）的选择： 建议可参照肺 静态压力-容积 （P-V）曲线 低位转折点压 力来选择 适当的镇静、 镇痛治疗：若 确有必要，予 以肌松治疗 8.急 性 肺 损 伤 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 急 救 程 序 19 呼吸困难、发绀、烦躁； 型呼衰：PaO 2 60mmHg; 型呼衰：PaO 2 60mmHg ，PaCO 2 50mmHg 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性加重 支气管扩张剂 迅速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化 支气管扩张剂 鼓励咳嗽、体位引流 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素 短期内较高浓度 FiO2（吸入氧浓度） =0.50 持续低流量 FiO2（吸入氧浓度） =0.250.33 机械通气：容量控制、 同步指令、压力支持通 气、潮气量不宜大、频 率稍快 机械通气：容量控制、同步指令、 压力支持通气、潮气量稍大、频 率宜慢、I:E=1:2 以上 有感染征象时，营养支持、 治疗原发病、避免及治疗 合并症 强效、广谱、联合、静脉使 用 营养支持、治疗原发病、避 免及治疗合并症 抗心衰：利尿、强心、降肺 动脉压 纠正酸碱失调和电解质紊乱 建 立 通 畅 的 气 道 氧 疗 增加 通气 量改 CO2 潴留 控制 感染 建立 通畅 的气 道 氧 疗 增加 通气 量改 善 CO2 潴留 控制 感染 9.呼 吸 衰 竭 急 救 程 序 20 发作性呼 气性呼吸 困难，伴 两肺哮鸣 音 吸入短小 2 受体激动剂，每 20 分钟 1 次，吸 3 次 吸氧，使 SaO290% 全身应用激素指征：1. 上述治疗无效 2. 最近口服过激素 3. 哮喘重度发作 忌用镇静剂 最 初 治 疗 重度发作 PEF预计值的 60% 体检：休息时喘息症状严重，有三凹征 病史：有高危因素，最初治疗无效 吸入 2 受体激动剂，每小时或连续吸入 抗胆碱药 吸氧 全身应用激素 皮下、肌肉或静注 2 受体激动剂 中度发作 PEF 占预计值 60%79% 体检：中度喘息，有三凹征 每 60 分钟吸入 1 次 2 受体激动剂 考虑用激素治疗 如有改善，继续治疗 13 小时 疗效好 末次治疗后，疗效持续 60 分钟 体检正常 PEF80% 无焦虑 SaO290% 12 小时内部分有效 病史：高危病人 体检：哮鸣音轻至中 度 PEF60%79 % SaO2 无改善 1 小时内无效 病史：高危病人 体检：症状严重、嗜睡、意识模 糊 PEF50% PaCO245mmHg 、PaO 260mmHg 复查 PEF（最大呼气流量）和 SaO2 出院回家 继续吸入 2 受 体激动剂 多数病人考虑口 服激素 病人教育：如何 正确用药 加强随访 住院 吸入 2 受体激动剂 和（或）吸入抗胆碱 药 全身给予激素 吸氧 考虑静脉注射氨茶碱 监测 PEF、SaO 2 及茶 碱血浓度 收入重症监护室 吸入 2 受体激动剂 和（或）抗胆碱药 静脉注射激素 2 受体激动剂皮下 注射、肌肉或静脉注 射 吸氧 静注氨茶碱 必要时插管、机械通 气 如 PEF预计值或个人最佳值的 80%，经口服或吸入用药疗效持 续，出院回家 如果在 612 小时内无改善， 收入重症监护病房 改善 无改善 10.哮 喘 治 疗 急 救 程 序 21 11. 咯 血 急 救 程 序 咯血 畅通气道 一般处理 镇静 输液止血 外科手术 患者侧卧位，咯出 积血，保持呼吸道 畅通。窒息者，采 用头低脚高位，排 除口、咽、鼻部血 块，必要时气管插 管或气管切开 检查神志、 血压、脉 搏、呼吸。 查血型、 血红蛋白 给予镇静 剂，但不 宜过深， 以保持患 者嗜睡状 态 在前述处理无 效时，明确出 血部位后，若 无禁忌证，可 考虑肺叶或肺 段切除 血红蛋白 （Hb） 60gL 时输血， 休克时抗 休克治疗 垂体后叶素 5U 加入葡萄 糖液 40ml 缓 慢静推，然后， 垂体后叶素 10U 加入葡萄 糖液 500ml 静 滴（高血压、 冠心病、孕妇 禁用） ，高血 压者肌注利血 平 1mg 左心 衰竭 咯血 时： 强心、 利尿、 扩血 管 纤维支气管 镜确定出血 部位后，用 浸有肾上腺 素的海绵压 近端或填塞 出血部位止 血 Fog- arty 导管 气囊 压迫 止血 支气管 动脉造 影，在 病变血 管内注 入可吸 收的明 胶海绵 22 12.自 发 性 气 胸 急 救 程 序 突发胸闷、气促、胸痛、听诊呼吸 音减弱或消失、叩诊鼓音 吸氧 半卧位休息 协助 X 线检查 肺压缩25% 肺压缩25% 继续观察上述 症状变化 止咳祛痰 保持大便通畅 立即准备胸穿或胸 腔闭式引流术 检测生命体征、 血氧饱和度、 动脉血气 评估病人症状 是否改善 23 13.休 克 急 救 程 序 脉率100 次min,周围循环不 良表现，收缩压90mmHg,脉压 差20mmHg，尿量减少 肾上腺皮质激、 钙剂 纠正心律失 常，控制心 衰，急性心 包填塞者行 穿刺引流减 压 扩容（先平衡液 后糖液） ，输血、 琥珀酰明胶注射 液、血浆、白蛋 白 扩容、抗感 染、清除病 灶 失血、低血容量 性休克 心源性休克 止痛、包扎、 固定，内脏 破裂者及早 探查 感染性休克过敏性休克 创伤性休克 采血：血气分析、电解质、Cr（肌酐） 、 BUN(血尿素氮)，血凝功能 血检查：血常规、血小板、凝血酶原时间、 纤维蛋白定量、3P 试验 床旁拍胸片、ECG（心电图） 、心电监护、 尿常规、比重、尿渗透压、记每小时尿量 血流动力学监测：血压、脉压差，有条件 还应监测：PAWP、CO（心排血量） 、 CI（心脏指数） 体位：头与双下肢均抬高 20左右 畅通气道，双鼻管输 O2 开放静脉通道或两条静脉通道 低温者保暖，高热者物理降温 纠正酸中毒：5碳酸氢钠 应用血管活性剂，多巴胺、 酚妥拉明、654-2（山莨菪 碱） 微循环扩张剂间羟胺或去 甲肾上腺素与酚妥拉明联 合应用 维护重要脏器 供血供氧 严密监护，防止 MSOF(多系统器官 衰竭) 纠正酸中毒， 改善脏器灌注 24 14.急 性 上 消 化 道 大 出 血 急 救 程 序 病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况 血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白 肠鸣音亢进 急救 患者取平卧、头偏向一侧，稳定情绪；禁食；建立两条以上大静脉通路，配血，补 充血容量；吸氧、保暖、被吸引器；心电监护 备三腔二囊管，配合 插管（适用于门静脉 高压） 内镜下止血 药物止血 外科手术 激光止血 电凝止血 局部喷洒或者套扎 硬化剂或者套扎 做好术前准备 病情观察 神志. 生命体征. 皮肤黏膜色泽 肠鸣音 腹部体征 呕血 黑便情况 25 26 急 救 D I C 临床表现 1. 出血：广泛性、自发性的出血，突然发生，遍及全身，常见为皮肤 粘膜瘀点、瘀斑，严重时有血尿、呕血、便血、咯血、颅内出血 2. 栓塞：局部充血和出血，肢体发绀，内脏栓塞以肺、脑、肝、肾、 胃肠道常见 3. 休克或微循环障碍 4 溶血 诊断标准：存在易引起 DIC 的基础疾病；有两项以上临床表现； 实验室检查：血小板100 x 109/L，凝血酶原时间缩短或延长 3s 以 上，血浆纤维蛋白原1.5 g/L，3P 试验阳性 急救措施 病因治疗 支持疗法 纠正缺血、缺氧、酸中毒。血容量不足、 低血压休克 抗凝治疗 肝素、右旋糖酐 40 抗血小板药物 其他抗凝药物 双嘧达莫、阿司匹 林、 右旋糖酐 40、噻 氯 匹定凝血因子、复方 丹参 补充血小板、凝血因子 抗纤溶药物 其他治疗 溶栓疗法 糖皮质激素 护理要点 1. 绝对卧床休息，对意识障碍者应采取保护性措施 2. 保持呼吸道畅通 3. 密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、全身出血状况、 皮肤及甲床的微循环变化、有无黄疸 4. 注意观察用药后反应 5. 注意静脉采血时有无血液迅速凝固的早期高凝状态 6. 防治并发症：感染、出血性休克、多器官功能衰竭 *3P 试验阳性（血浆鱼精蛋白副凝试验）：反映继发性纤维蛋白溶解亢进的试验 15. DIC 急 救 程 序 27 常有引起肾衰的原发 病或由感染、失水、 失血、失盐、过敏、 中毒、休克、烧伤、 严重创伤等原因所致 临床以少尿、闭尿、 恶心、呕吐、代谢紊 乱为主的特征 可分为肾前性、肾性、 肾后性三种，有少尿 期和无尿期 尿常规和肾功能检查 异常，肌酐、尿素氮 明显增高 1. 治疗原发病 2. 尽早使用利尿剂维持尿量 （1）甘露醇 12.525g 静滴，观察 2 小时，如 无效，重复使用一次。 （2）呋塞米 240mg 静脉注射，观察 2 小时， 如无效，加倍使用一次 3. 血管扩张剂：多巴胺 1020mg，酚妥拉明 510mg，加入 10%GS300mL 静滴，15 滴/ 分 急 性 肾 功 能 衰 竭 早 期 1. 限制摄入水量 2. 高热量、高必需氨基酸、低蛋白饮食 3. 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 4. 保守疗法不理想时尽早透析 5. 透析指征： （1）血K +6.5 mmol/L （2）血尿素氮28.6 mmol/L ，或血肌酐530.4mol/L （3）二氧化碳结合力15 mmol/L （4）少尿期72 小时 （5）明显水、钠潴留表现 （6）明显尿毒症表现 上述治疗无效时，急性肾 衰确诊，按少尿期处理 多尿期 1. 根据血尿素氮调整饮食递增 蛋白质摄入量 2. 调整补充水和电解质 16. 急 性 肾 功 能 衰 竭 急 救 程 序 28 黄疸 腹水 神经系统障碍，病后 68 周内进入肝性脑病 急性肾功能衰竭 出血 实验室检查示肝功能异 常 急性肝功能衰竭 急救措施 病因治疗 护理与监护 绝对卧床休息 保证成人每天摄入 5.0186.691kl 能量 及各种维生素 胰高糖素-胰岛素疗法，新鲜血浆、白 蛋白 肝性脑病的治疗 急性肾功能衰竭的治疗 DIC 的治疗 纠正电解质、酸碱平衡失调及低蛋白 和低血糖症 H2 受体阻滞剂 血透、体外灌流疗法、交换输血疗法 肝移植 病毒性肝炎治疗 停止或避免使用哟 肝损伤的药物 纠正代谢失常 纠正缺血、缺氧 恶性肝肿瘤的治疗 T、P、R、 BP 监测 注意神志变 化 记录出入量 做好基础护 理 吸氧 17. 急 性 肝 功 能 衰 竭 急 救 程 序 29 严重肝病或广泛门体侧支循环、精神紊乱、昏睡或昏迷，肝性脑病的诱 因，明显的肝功能损害或血氨升高，扑翼样震颤和典型的脑电图改变 迅速去除诱因 肝昏迷的抢救 良好的支持疗法 治疗原发病 消化道出血： 补充血容量， 迅速止血，清 除胃肠道积血 低钾：每日口 服氯化钾 46g，短期内 失钾较多者， 静脉补钾。一 次放腹水不超 过 3000ml 感染：选择适 宜的抗生素 促进 肝细 胞生 长 每日总热 能 6694KJ 左右，糖 300g 左右， 适量输血 或白蛋白 水的出入 保持轻度 负平衡， 钾盐可采 与“宁偏 多勿偏少” 的原则， 钠盐相反 酸碱平 衡应持 “宁偏 酸勿偏 碱”的 原则 原发病多为重症肝炎 和肝硬化，应用保肝 药物：维生素 C、维 生素 K1 、维生素 B、维生素 E 联用； 维丙胺能量合剂对保 肝、利胆。降低转氨 酶、促苏醒均有益 减少体内氨的产生 去 除 体 内 的 氨 左旋多巴 抗胆碱能药物 限制蛋白质摄入，以葡萄糖供应 热能，促进蛋白质合成雄性激素。 清洁肠道，口服新霉素，口服乳 果糖 改善脑细胞功能，促进苏醒 作用优于谷氨酸，每日 35g 口服，也可静滴。不宜与碱 性药、维生素 B、氯丙嗪、 帕吉林合用 解除微循环痉挛， 调整机体免疫功能， 阻断抗原-抗体反 应 谷氨酸盐：28.7%谷氨酸 钠，31.5%谷氨酸钾，10% 谷氨酸钙。碱中毒者不宜 用，改用精氨酸，根据电 解质情况选用以上药物 25%精氨酸， 1020g/d。 注意：高钾 血症者慎用 鱼精蛋白：对 肝昏迷有出血 倾向患者有益， 但用肝素者不 宜选用 -氨络酸：有恢 复肝细胞功能和降 低血氨的作用，但 低血压者禁用 18. 肝 性 脑 病 急 救 程 序 30 水， 电 解 质 平 衡 失 调 临床表现 处理措施 护理要点 低钾血症 水中毒 高钾血症 脱水 补钾 控制休克 原则：每日补钾量在 7.515g，一般1.5g/h 补充血容量 控制水摄入 量 对症处理 惊厥、酸中毒、低 钾 限制钾摄入 应用拮抗药 肠道排钾 排钾、利尿 透析治疗 钙剂、碳酸氢钠、胰岛 素 口服阳离子交换树脂 呋塞米、依他尼酸 原发病治疗 补充液体 原则：先盐后糖、 先快后慢、见尿补 钾。 补液量：累积损失 量+继续损失量+ 生 理需要量 低渗性脱水：补充 高渗性溶液为主 等渗性脱水：补充 等渗性溶液为主 高渗性脱水：补充 低渗性溶液为主 1. 脱水病人多饮水，每天 20003000ml，等渗脱水者先饮糖水， 后淡盐水，低渗性脱水者先饮淡盐水，后糖水。 2. 密切检测尿量、皮肤弹性、电解质、酸碱度、生命体征、浅 表静脉充盈度及精神神经症状，呕吐、腹泻及液体出入量 3. 补钾原则：只能静脉点滴、口服，不能静注，见尿补钾，尿 量400ml/d 不宜补钾，补钾速度不宜过快 1. 等渗性脱水：Na 135145 mmol/L，尿少、厌食、恶心、乏力，但不口渴，皮肤干 燥、眼球下陷，甚至血压下降、休克。 2. 低渗性脱水：Na 135mmol/L，恶心、呕吐、四肢麻木、乏力，神志淡漠甚至昏 迷，无口渴，早期尿量正常或增高，晚期尿少、无尿。 3. 高渗性脱水：Na 150mmol/L，口渴、尿少、皮肤干燥、弹性差、眼球凹陷、烦 躁、躁狂甚至昏迷 4. 急性水中毒：头痛、视力模糊、定向障碍、嗜睡与躁动交替、癫痫样发作甚至昏迷 5. 低钾血症：K +3.5mmol/L，疲乏、嗜睡、神志淡漠、定向障碍、心率加快、血压 下降、肌无力，腱反射减弱或消失甚至昏迷 6. 高钾血症：K +5.5mmol/L，乏力，手足感觉异常，腱反射消失，皮肤苍白、发冷、 青紫，低血压，嗜睡，神志模糊，心律紊乱 诊断标准：有摄水量不足和丢失水量过多，钾摄入不足或过多；有上述临床表现； 体征和实验室检查 19 . 水 、 电 解 质 平 衡 失 调 急 救 程 序 31 32 酸 碱 平 衡 失 调 临床 表现 急救 措施 护理 要 点 1. 代谢性酸中毒：疲倦、乏力、头晕、呼吸深慢，严重时出现头痛、恶心、 呕吐、嗜睡、烦躁不安、昏迷等 2. 代谢性碱中毒：呼吸浅快，常有面部及四肢肌肉抽动，手足抽搐，口周、 手足麻木，头昏，烦躁谵妄甚至昏迷 3. 呼吸性酸中毒：呼吸深快，呼吸困难，发绀，心率加快，血压早期上升， 严重时出现躁动、烦躁不安甚至呼吸骤停 4. 呼吸性碱中毒：开始呼吸深快，继而浅慢，四肢发麻刺痛，肌肉颤动，严 重者昏厥、视力模糊、抽搐、意识不清、胸闷、胸痛等 诊断标准：有原发病史。有上述临床表现。结合实验室检查：代谢性 酸中毒：HCO 3-，PaCO 2，SB ，pH ；代谢性碱中毒： HCO3- ，PaCO 2，SB，pH；呼吸性酸中毒：HCO 3- ，PaCO 2，pH，SB或不变，AB SB ；呼吸性碱中毒： PaCO2，SB，ABSB，pH ，H 2CO3 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 治疗原发病 补充碱性药物 碳酸氢钠、乳酸钠、 三羟甲基氨基甲烷 （THAM）治疗原发病 补充 0.9%氯化钠溶液，口服 2%氯化 铵 治疗原发病 改善通气功能，适当使用呼吸兴奋 剂 补充碱性液体 氨丁三醇 去除病因 面罩吸氧 采用 5%CO2 混合气体吸入 用纸袋罩住口鼻， 增加呼吸道死腔 增加 CO2 再回吸 必要时插管，辅助呼吸 1. 严密观察病情：体温、呼吸、血压、脉搏、神志，并准确记录出入量 2. 做好呼吸困难护理，代谢性酸中毒者为 24L/min 吸氧，呼吸性酸中毒 者用低流量间隙吸氧，呼吸性碱中毒者用 5%CO2 与 O2 混合气体吸入， 代谢性碱中毒者有缺氧时可吸氧 3. 做好呕吐护理、安全护理、输液护理 20. 酸 碱 平 衡 失 调 急 救 程 序 33 21. 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 的 急 救 程 序 处理诱发病和并发症 监护和护理急救措施 补液 1）Na +正常，使用等渗液 2）Na +155mmol/L ，用 0.45%氯化钠溶液 3）2 小时内输入 1000-2000ml（注意心功能） ； 第 2-6 小时内输入 1000-2000ml；第 8-12 小时内 输入 2000-3000ml，第一天总量约 4000- 5000ml，严重者可达 6000-8000ml。并根据 BP、HP、每小时尿量、末梢循环、CVP 情况作 调整 4）必要时可给予胶体及其他抗体措施 5）血糖降至 14.0mmol/L 左右时，可开始输入 5%葡萄糖溶液（每 3-5g 葡萄糖加 1U 胰岛素） 胰岛素治疗：每小时每 kg 体重 0.1U 持续静脉 滴注，每 12 小时测定血糖 纠正酸碱、电解质平衡失调 休克 严重感染 心力衰竭 肾功能衰 竭 肺水肿 急性胃扩 张 吸入性肺 炎 T、P、 R 、BP 监测 注意瞳孔 大小和反 应 注意神智 的变化 记录出入 量 清洗口腔、 皮肤，预 防褥疮和 继发感染 酮症酸中毒 有糖尿病病史 有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量饮食，创伤手术、妊娠和分娩 早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、 恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并时常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气含有烂 苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥、弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压 下降，脉压差缩小，四肢厥冷，甚至各种反射迟饨或消失，昏迷 尿糖上升，在 16.7-33.3mmol/L，高时达 56.0mmol/L 以上；血胴体上升，可达 5678mol/L 以上 尿糖上升，尿酮体强阳性，水、电解质、酸碱平衡失调 诊 断 34 22. 糖 尿 病 高 渗 性 昏 迷 的 急 救 程 序 治疗 23. 高 温 急 救 程 序 一般经足量补液及 胰岛素治疗后酸中 毒可纠正，当 HCO3 恢复到 1114mmol /L 以上时，则停止 补碱。搞高渗碳酸 氢钠液不宜用于 HNDC（高渗性非酮 症糖尿病昏迷）患 者。乳酸钠可加重 乳酸性中酸中毒， 也不宜用于 HNDC 的 治疗 主要补钾， 24h 内补钾 46g，当尿量 50mL/h，血 钾5mmol/L 时，可暂缓补 钾 常用剂量为静脉 滴注 46U/h， 使糖量保持在 +，血糖下 降速度以每小时 3.35.6 mmol/L 为宜。当血糖降 至 16.7 mmol/时， 改为 5%葡萄糖 液加胰岛素 （34）g：1 补充总量略 高于失液总 量的估计值。 包括生理盐 水，低渗盐 水或低渗葡 萄糖液，右 旋糖酐，全 血或血浆， 5%葡萄糖液 及葡萄糖盐 水 如疑有感染， 应根据不同的 病原菌种，采 用足量的适用 的抗生素治疗 补液 处 理 病 发 症 电解质胰岛素 纠正酸中毒 去除病因 严重高血糖及无明显酮症酸中毒，常伴血钠升高，可有意识障 碍 血浆有效渗透压320mOsm/L,PH7.30，血糖33mmol/L 有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食 不当、创伤手术、高糖饮食、水摄入不足、服利尿剂或糖皮质 激素、好发于老人 对症治疗 35 23. 高 温 急 救 程 序 高 热 询问病史 测量体温、脉搏、呼吸、血压 1给氧 2物理降温，如冰块、乙醇擦浴、喷雾蒸发降温 3. 药物降温 4. 人工冬眠 5. 肾上腺素皮质激素 6. 镇静 7. 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 8. 治疗并发症 9. 昏迷病人气管插管 不明原因 辅助检查：B 超、CT、血尿常规、CRP 、 血沉、肥达氏试验、肝肾功能、电解质、 血糖、淀粉酶、血气分析、骨髓象及细菌 培养 、脑脊液检查、血涂片找原虫、血 培养等 明确原因 对症治疗 病因治疗 36 发展 治疗 治疗 病因 病因 昏 迷 原 因 颅内 颅外 1. 脑卒中 2. 脑外伤 3. 颅内肿瘤 4. 颅内感染 降低颅内压，必要时手术解除 占位病变，选择敏感性抗生素 一氧化碳中毒，放射性损 伤，药物、食物中毒，休 克，糖尿病代谢紊乱，肺、 肝、肾衰竭 脱离疾病环境，减少毒物吸收 （洗胃） ，促进毒物排泄（利尿， 血液净化） ，有机磷中毒可用阿 托品，纠正糖代谢紊乱，抗休克 昏迷 1. 加强护理：气道、口腔等。维持内环境稳定 2. 对症处理：抽搐、高热等 3. 保护脑细胞：能量合剂、激素、胞二磷胆碱， 亚低温 4. 促醒药物：甲氯芬酯，醒脑静，脑活素，纳洛 酮等 5. 脏器功能支持，防止并发症 脑水肿 脱水剂，人血白蛋白 呼吸、循环功能衰竭 应用呼吸兴奋剂及血管活性药物，必 要时给予机械通气 治疗 治疗 治疗 发展 24. 昏 迷 的 急 救 程 序 37 38 四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直行收缩或阵挛 性收缩，两者也可同时发生。可伴有流口水、大 小便失禁、暂时性呼吸停止、意识丧失等症状 立即平躺，解开衣领和裤带，头偏向一侧，清除气道分泌 物，保证气道通畅 转移病人周围物品 床栏保护、适当保护、防止外伤 吸氧 观察有无呼吸 无 有CPR 神志、生命体征监 测 使用地西泮、苯巴 比妥 或水合氯醛，脱水， 脑保护治疗 用裹有纱布的压舌板 置于上、下臼齿之间 癫痫 中枢神经系统感染 中毒 全身性疾病 癔症 突然停 药或不 适当减 药 流脑、化脑、病毒 性脑炎、结脑、乙 脑等 化学性毒物、 药物、有毒动 植物、重金属 中毒 低血糖、低血钙、 酸中毒、电解质 紊乱、高热 抗癫痫 药 测血药 浓度 物理和 （或）药 物降温 根据疾病 应用抗生 素或抗结 核治疗 催吐、洗 胃、导泻 静脉输液， 根据中毒 性质使用 拮抗药 纠正低血 糖及水、 电解质、 酸碱失衡 高热时降 温 暗示、 镇静 治疗 25. 抽 搐 急 救 程 序 39 无手术指征有手术指征 一侧瞳孔进行性散大 意识进行性障碍 肌力进行性下降 甘露醇 125ml 或 250ml 快速静滴 或呋塞米 20mg 静推每 6h 或每 8h 抬高床头 1530高流量吸氧， 保持呼吸道通畅 做好急 诊手术 准备 观察意识、瞳孔、 生命体征、肌力变 化、头痛、呕吐症 状 如出现呼吸困难 平卧位，开放气道， 加压面罩人工呼吸， 气管插管、气管切开 如果已有脑室外引流者，放低引流 袋加快引流 有手术指征 无手术指征 做好急诊手 术准备 观察意识、瞳孔、生命体征、 肌力变化、头痛、呕吐症状 26. 脑 疝 急 救 程 序 40 头痛、呕吐、意 识障碍 瘫痪、失语、颅 神经麻痹、中枢 性偏瘫 眼部瞳孔改变、 光反射消失或迟 钝 1. 询问病史、体格监测 2. 测血压、脉搏 3. 检查瞳孔，测呼吸、体温 4. 给氧 5. 准备抢救车（箱） 6. 病情允许时做头颅 CT 或 MRI 检查 7. 急诊科常规药械准备 高血压脑病 脑梗死或 TIA（短 暂性脑缺血发作） 脑出血 蛛网膜下腔出血 1. 降血压、颅 压 2. 镇静剂 1. 早期（6h 内）可溶栓， 降纤，抗凝。 2. 扩张血管，应用自由基 对抗剂，改善微循环，防 治脑水肿 3. 开颅减压 1. 脱水剂 2. 止血剂 3. 降压药 4. 防止感染等并发症 5. 护理：吸氧，保持呼吸道畅通， 冰帽，防褥疮 6.数字减影血管造影（DSA）下治疗 7. 开颅清除血肿或减压，CT 导向 下立体定向血肿抽吸 留观出院 住院 27. 急 性 脑 血 管 病 急 救 程 序 41 有高血压病史 突然高压升高 急进性高血压： 舒张压持续120 或 130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出 血、渗出和乳头水肿 肾损害突出：蛋白尿、血 尿及管型尿，并可伴肾功 能不全 高血压危象： 血压明显升高（收缩 压为主） 头痛、烦躁、眩晕、 恶心、呕吐、心悸、 气促及视力模糊 高血压脑病： 脑水肿、颅内压 增高 快速降压治疗（硝普钠、盐酸乌 拉地尔、硝酸甘油、美托洛尔） 遵医嘱使用镇静药 20%甘露醇或呋塞米降颅内 压 心电监测 观察生命体征、 意识、瞳孔 监测降压效果 卧床休息 环境安静 心理护理 保持呼 吸道顺 畅 吸氧 28. 高 血 压 急 症 急 救 程 序 42 产前或产程中突然寒战、 尖叫、咳呛、呼吸困难、 皮肤青紫、不明原因休克 或出血、血不凝 羊水栓塞 床边心电图、胸片、下腔静脉血找羊水成分，DIC 筛查及确诊全 套 胎儿娩出前 胎儿娩出后 肺动脉高压、 心衰、呼衰、 脑缺氧 产后出血、休 克 加压面罩、气管插管给 氧 罂粟碱 3090mg 阿托品 12mg 氨茶碱 250500mg 毛花苷 C 0.4g 能量合剂，如 ATP、CoA 补充血容量 血管活性药物 多巴胺 2080mg 阿拉明 2080mg 酚妥拉明 2040mg 纠酸、水、电解质平 衡 抗过敏 氢可的松 300400mg 地塞米松 2040mg DIC 高凝阶段 消耗性低凝 期 纤溶阶段 补充凝血因子 新鲜血、冰冻血浆 纤维蛋白 凝血酶原复合物 维生素 K 肝素 50mg 双嘧达莫、阿司匹 林 右旋糖酐 抑肽酶 24 万 U 6-氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸 肾衰竭 呋塞米 甘露醇 透析 广谱抗生素 头孢类首选 产科处理 第一产程 第二产程 产后 抑制宫缩， 剖宫产 检查。修补 产道、剥离 胎盘 子宫切 除术 助产、缩 短第二产 程，禁用 宫缩素 29. 羊 水 栓 塞 急 救 程 序 43 44 高危因素：子痫前 期、重度子痫、前 置胎盘、胎盘早剥、 羊水过多、巨大儿、 多胎妊娠、滞产、 急产、羊水栓塞致 出血倾向、严重贫 血 产后出血 出血量：500ml/24h 称重法：1.05g=1ml 容积法：积血盘 休克指数=脉率 x 收缩压 =0.5 血容量正常 =1.0 失血量 20%30% 1 失血量 30%50% 2 失血量 50%70% 产后出血原因： 宫缩乏力 软产道损伤 胎盘滞留 凝血功能障碍 开放二路静脉、备血 生命体征、CVP（中心静脉压） 出血量、尿量统计 按摩子宫，宫缩剂、催 产素、麦角新碱、前列 腺素（欣母沛） 预防感染、防止并发症： DIC、肾衰竭、ARDS 等 纠正休克 补充血容量 纠正酸中毒 应用血管活性 药