急诊医学发展与存在的问题

急诊医学发展与存在的问题 急诊医学经过 20 年的历验，正逐步走向成熟。 急诊医学是研究急性病、慢性病急性发作、急性伤害和急性中毒的诊治的学科，它是一门新兴的边缘学科或跨科的学 科，是医学的第二十三个专门学科。从 1979 年它被国际上公认为独立的学科至今只有 20 余年的历史。而在我国，国家卫 生部联合人事部 1995 年 7 月才正式批准急诊医学为一门独立的临床学科。 急诊医学最早起源于美国，它的历史可以追述到美国南北战争时期，战争中对伤员有组织的战场救护和转运是急诊医 学发展的源头。其真正雏形的形成则始于十九世纪五十年代后期。在朝鲜和越南战争中，战地医生们认识到战场救护的组 织和技术也可以用于和平时期的医院，以挽救更多患者的生命。他们认为疾病和创伤的及时分拣、以及在最初几分钟时间 内的及时处理是非常重要的。 六十年代早期，美国急诊救护的发展非常不协调。很多紧急救护都是由设备不齐全的、仅有护理人员工作的“急诊室” 来完成的，在需要的时候才电话通知其他科室的实习医生或值班医生将患者收入院治疗。（目前在我国还有基层医院仍处 于这一阶段。） 六十年代中期，虽然一部分州开始要求州立医院提供急诊服务，但很多需要紧急救护的患者仍是被灵柩车送到“急诊 室”，因为当时还没有救护车，灵柩车是唯一可以让患者平躺的运输工具。虽然当时已开始用热气球转运伤员，但真正的 院前急救还不存在，因为灵柩车上没有任何救护的设备，患者只有到达医院后才能获得治疗。 医学的发展、高级诊疗设备的出现、以及公众对急救服务的需求的增长是急诊医学进步的原动力。人们越来越多的认 识到急救服务需要与其他学科不同的技能技术。医院开始调集其他各科的医生到“急诊室”工作，以加强救护服务的力度， 并开始提供 24 小时服务。这是急诊医学历史上的一大进步。但是从各科调来的医生缺乏专门的培训和继续教育，尤其是没 有对热爱急诊医学的年轻医生的培训计划。因此，美国在 1968 年成立了急诊医生学会一个旨在教育和培训急诊医生为 公立医院提供高质量的急诊医疗服务的机构。1970 年该学会制定了一套以实践为基础的急诊住院医生培训课程计划和继续 教育计划。为了让大家认识到急诊医学的独立性，该学会在 1975 年推行了急诊医生资格认证考试。 经过不懈的努力，急诊医学终于在 1979 年被美国医学会和美国医疗专科协会正式认定为第 23 门独立的学科。 在我国，国家卫生部联合人事部 1995 年 7 月才正式批准急诊医学为一门独立的临床学科，并被确认为二级学科，与 内、外、妇、儿等科并驾齐驱，急诊医学这才真正走上的发展的道路。急诊医学从无到有体现了现代化医院的发展方向， 体现了现代整体医疗技术水平的发展方向，也体现了现代整体医疗技术水平的进步程度。这一门学科的兴起既丰富了医学 科学，又造福于病人，特别是急、危、重症病人。它的成长应该引起社会的广泛关注。 急诊医学是一门崭新的科学，它从诞生到现在，经历了 20 多年的风雨和考验，正一步一步走向成熟。 在美国，为了确保所有需要急救的人都可以获得急诊医疗服务，美国国会在 1985 年通过了急诊医疗处理和劳工法 案。该法案要求急诊科确保每一个到达急诊科的患者都可以获得检查和处理，不管他们有没有能力支付费用，有没有医 疗保险的支持。目前，美国在急诊医疗上的支出占全部医疗保健支出的 1.9%。全美有急诊科的医院共 4740 所，有急诊医生 32000 多人，他们是美国健康安全网最重要的组成部分之一。1988 年到 1996 年期间每年所接待的就诊人次从 8130 万增加 到 9310 万，而现在已突破 1 亿大关。前来就诊的患者不管是贫穷还是富裕，是儿童还是成人，是有保险还是没有保险，都 可以享受同等水准的急诊医疗服务，尤其对于那些没有医疗保险的患者，急诊科是他们获得医疗服务的唯一途径，他们当 中有 90%的住院患者都是通过急诊科入院的。由此可见急诊科与其他医学专科相比具有更强的公益性和福利性。同时，这种 公益性和福利性还体现在对公众的健康教育方面。比如，酒精中毒正成为日益严重的社会问题，急诊病人就诊通常是对酒 精滥用预防的最佳“教育时刻”，只需投入很少的时间进行简短的干预和教育就能收到良好的效果，减少中毒和将来的其 他医疗费用。这种教育的持续进行也是急诊医生和医院对患者的人文关怀的最佳体现。 急诊科医生在工作中最大的挑战就是与时间赛跑。“时间就是生命”在急诊科得到了最充分的体现。在美国，从患者 到达急诊科开始，每一个时间都有明确的记录，包括到达时间、等待时间、开始看医生时间、诊断和治疗时间、处理结束 时间、决定病人住院时间、等待住院床位时间、离开时间、接待病人时间、总急诊科时间。 目前，国际上非常重视住院医生的教育，急诊专科医生在获得执业资格之前，必须经过医学院毕业之后 34 年的住 院医生培训。住院医生培训计划提供了正式的培训和直接而广泛的经验传授，它包括内科、外科、创伤、心血管病、骨科 学和产科学，以及对药物中毒和家庭暴力的识别和干预技能等，此外还应该加强其他非专业技术的培训，如计算机技术、 客户服务、商业管理、咨询技巧等。美国每年有 950 名住院医生通过这项培训。美国急诊医学会还为住院医生提供各职业 阶段的培训，以确保各地的美国民众都可以获得同样高水平的急诊医疗服务。同时，由于急诊危重病人的逐年增加，所以 对各项危重病抢救技术的掌握必将成为急诊住院医生的特长，这就要求他们加强学习，掌握最新的医学进展，因此美国急 诊医生学会还要求其会员每 3 年必须接受 150 学时的继续教育。继续教育的题目包括：环境急诊医学、心肺复苏、气道管 理、高级生命支持、中毒控制和管理、急诊管理等。随着循证医学的发展，任何临床决策都应该建立在科学的依据上，急 诊同样不例外。急诊的住院医师也应该加强这方面的继续教育，培养循证的意识。 除了医疗和教育，科研也将成为急诊科新的特色。传统的建立在研究者自身兴趣上的科研可能将慢慢改变。现在通常 是由一些医药公司来赞助实验，但是随着医疗改革的进行，竞争的激烈，这些公司必将采取成本抑制，一旦他们的利益减 低，那么他们在科研上的投入必将减少。这样基础研究可能会大大减少，所有的研究都必须建立在对病人的诊断治疗和处 理的基础上，而急诊科就很容易开展这些研究，因为急诊的病源丰富，使得其在短时间内相对容易地纳入大量的病人。但 由于患者病情的发展和治疗上的延续性，使得急诊医生必须和其它临床科室共同合作来完成各项研究。 同时，随着人口年龄结构发生变化、人群健康意识的提高和一些新的可供选择方法的出现，将大大影响公共健康和急 诊医学的相互作用。人口年龄结构变化必将引起急诊疾病谱的改变，无赡养老龄人口增加必将影响社会服务需求。所以美 国急诊医师协会（ACEP）认为将来急诊医学和公共健康的合作既是一个重要的挑战又是改善人群生活质量的良机，同时还 可以降低患病和死亡率。 在电子技术飞速发展的今天，信息技术和远程医疗已逐步进入急诊科的工作中。与在其他科室的功能相似，信息技术和远 程医疗可以帮助制定医疗决策、传输患者相关信息、及时协助管理患者等等。在郊区、农村和边远地区，急诊科尤其是大 型附属医院的急诊科可能会处于 24 小时远程会诊的第一线位置，因此远程医疗的发展更具有实际意义，因为这些地方的工 作环境相对较差、收入相对较低，急诊医生的数量往往难于满足急诊医疗市场的需求。预计到 2020 年时，远程医疗可以得 到广泛的应用。 美国急诊医生学会还认为，急诊医生的健康是他们能够长期成功担任急诊工作的前提。他们的健康在很大程度上受到 轮班制的影响，这种影响具有累加效应，而且这也是急诊医生放弃这个职业的最重要的原因。因此该学会建议轮班制度的 安排应尽可能符合人的生物节律，推荐在一个较长的时期内专职上夜班和三班制的排班方式；避免在连续数天内上班时间 过长，每一班的工作时间应小于 12 小时，并且在轮班的过程中应规律的安排 24 小时休息；将夜班医生的日间工作量降到 最低；在排班的时候还应该考虑到急诊科的工作量、患者病情的严重程度以及医生的人数情况。 为了确保给公众提供高质量的急诊医疗服务，美国急诊医生学会还规定了急诊医生的权利和义务。急诊医生的义务包 括：必须在任何时候都以及时和安全的方式接待就诊患者；对于来自其他科室的患者，急诊医生也必须给予充足的急诊医 疗服务；为了保证 24 小时及时有效的服务，医院的急诊救护反应计划和反应小组不能依赖于某一位医生或某个个人；急诊 医生在处理患者时必须遵循当时的医疗原则；必须通过自我教育和继续教育不断获得心得知识和技能；急诊医生的言行举 止必须符合一定的规范；必须熟知急诊医疗相关的法令和规定等。急诊医生的权利包括：在处理院内其他专科的患者时应 该得到充足的法律保护；在行使急诊医疗决策权时，不应受到除法律、法规和规章制度之外的其他限制；急诊医生有权享 有足够的人力支持和充足的设备支持，为患者提供高质量的服务；急诊医生有权根据其职称、承当风险大小、工龄、工作 量获得补偿和报酬等。 我国的急诊医学与发达国家相比，起步较晚，发展尚不平衡，技术力量和设备还较落后，尤其是基层医疗单位差距更 为明显。随着急危重病人的逐年增加，各级部门和医院都重视和加大了急诊医学的研究力度，出台了一些重点建设项目和 发展目标。1995 年 7 月，卫生部正式将急诊医学定为二级学科，与内、外、妇、儿、神经、精神、麻醉等学科同级，将急 诊科设立为一级科室，直属院长领导，并且要求急诊科至少要建立一个综合抢救室和一个至少有四张床以上的设备配套齐 全的 EICU，以及一个急诊手术室。2000 年，医政司拨款 7000 万元以加强部属、部管的大型医院的急诊科建设。有识之士 已经看到国外在急诊医学领域发展较快，研究的成果突出，急诊急救技术较为规范和系统，已实现信息化网络管理、高技 术系统指挥，形成了一个特殊的医疗救护体系，大幅度提高了急诊急救水平，保持了较高的救治成功率。我们必须要借鉴 和学习国外的成功经验，使我国的急诊医学与国际接轨。 我们已经在此方面作了有益的尝试，有了明确的发展方向。 随着医院领导在管理上对急诊科日渐重视，科室的建设也将日趋完善。 1） 医院投入加大 在医院对各科室的投入中，急诊科占的比例越来越大。各大中医院的急诊科除诊断室以外，还逐步设立了抢救室、观 察室、监护室和急诊手术室等配套部门，并开始配置手术室全套装置、监护仪、呼吸机、床旁 B 超、X 光机甚至 CT 等先进 医疗仪器设备。例如中国医科大学附属医院的急诊科就拥有急诊超声室全年 365 天、全天 24 小时开放，急诊中毒实验室可 定性定量检测常见毒药物中毒，中毒咨询室能够随时提供诊治信息服务，并免费面向社会公众咨询，急诊科还可自行进行 血气分析。浙江大学附二院还将开展直升飞机救护服务，2 年后还将建成 5800 平方米的新急诊大楼，设立 20 张床位的现代 化的大型急诊监护中心，100 张床位的急诊病房，全部床位均配置基本的监测仪器，还将成立急诊微创介入中心及内镜中心， 配置 DSA、脑室镜、腹腔镜、胸腔镜、纤支镜、纤维胃镜等。 2） 科室设置的改进 彻底抛弃“专科急诊”，采用大专科急诊的工作方式。因为在实际工作中专科急诊已越来越多的表现出其不足：成本 高、总体急症处置质量较低、工作效率低、不利于管理、不利于后期发展等。采用大专科的方式可以更好的执行首诊负责 制，减少推委病人的现象。我院急诊科也正在想这个方向努力。 设立急诊手术室，开展急诊手术治疗，提高创伤患者的救治成功率。创伤患者在急诊患者中占有很大比例。据统计因 多发伤而死亡的伤员，50死于创伤现场，30死于创伤早期，20死于创伤后期并发症，这表明创伤早期处理在降低伤 员死亡率方面大有文章可做。我们有这样的经验和教训，一些来院的创伤患者常常是在各种各样的会诊、检查、搬运、甚 至推诿的过程中，因损失掉宝贵的时间而加重病情，甚至导致死亡。因此，设立急诊手术室，开展急诊科手术治疗的意义 就在于：(1)能减少死亡和并发症的发生率，为病人及时提供“黄金一小时”有效的抢救服务，缩短住院时间，并在此基础 上减轻社会及患者的经济负担。(2)可有效减少相互推诿的现象和医疗纠纷。(3)有利于急诊科医师队伍的稳定和发展，使 之成为切实有效的灾害医学的战略后备力量。(4)有利于医院声誉和医疗水平的提高。例如，浙江大学附二院急诊科就是这 样，他们将设立 7 个标准化手术室，使复苏、抢救、手术、监护均在急诊科进行，整个运转程序环环紧扣，使多发伤的死 亡率由传统治疗的 14.3降至 8.4，而平均住院日由 27.4 天8.9 天降至 15.28.1 天。 设立急诊抢救室和急诊 ICU（EICU），提高生命维护质量。急诊病人中，重症患者也占有相当比例，其中有的病情复杂，可 有多个器官同时受累，甚至出现多器官功能衰竭；同时，随着急诊科救治手术的开展，围手术期危重病人也会不断增多。 因此，提高患者生命的维护质量，无疑是急诊救治中的重要环节之一。设立急诊抢救室，维持病人的基本生命体征，建立 各种通道，为使病人进入急诊手术室或 EICU 做好铺垫；设立急诊 ICU（EICU），对病人进行各种监护和进一步生命支持。 毫无疑问，这必将大大提高生命维护的质量，挽救更多病人的生命。 3）急诊队伍的加强 许多医院已经认识到学校的一次性教育完全不能满足急诊工作的需要，他们开始采取各种继续教育、培训班、学习班、 学术交流会等对现有的急诊医学从业人员进行系统的培训提高和知识更新；并对急诊科的年轻医生进行正规培训，有计划 的将急诊人员培养为全科医生