彝良县中医医院住院志

彝良县中医医院住院志 姓名： 科别： 床位号： 住院号： 姓名： 籍贯： 性别： 家庭住址： 年龄： 工作单位： 民族： 入院时间： 职业： 记录时间： 婚姻状况： 发病节气： 病史陈述者： 可靠程度： 主诉： 现病史： 既往史： 输血史： 过敏史： 个人史： 月经、婚姻、生育史： 家族史： 中医望、闻、切： 望神、色、形、态： 闻语声、气味： 舌象、脉象： 体 格 检 查 T: P: 次/分 R： 次/ 分 BP： mmHg 一般情况： 发育（正常），营养（中等），体位（自动），神志（清楚），查体合作 （是），对打切题（是），病容（慢性）。 其他:(-) 皮肤粘膜淋巴结： 皮肤粘膜（润泽），发绀（无），黄染（无），出血点（无），斑疹（无）， 皮下结节（无），环形红斑（无），皮肤弹性（中等），水肿（无），浅表淋巴 结肿大（无）。 其他：（-） 头颅五官： 头颅外形（正常），眼睑浮肿（无），突眼（无），两侧瞳孔等大等圆 （是），对光反射（存在），巩膜黄染（无）， 结膜（正常），耳形（正常），外 耳道（正常），乳突压痛（无），鼻腔通气（良好），口唇（红润），牙龈（正 常），牙齿排列（不齐），咽充血（无），扁桃体（不大），舌（居中）。 其他：（-） 颈部： 颈（软），双侧对称（是），颈静脉怒张（无）， 颈动脉异常搏动（无）， 气管居中（是），甲状腺（不大）。 其他：（-） 胸部： 胸廓（对称），乳房外形正常（是），乳房触诊异常（无）。 其他：（-） 肺脏：视诊：呼吸动度一致（是），肋间隙（正常）。 触诊：语颤（正常），胸膜摩擦感（无），皮下捻发感（无）。 叩诊：叩诊（清音），肺下界（正常），肺下界移动度 5-7cm。 听诊：呼吸音（清晰），干、湿性啰音（无），胸膜摩擦音（无）， 语音传导（正常）。 其他：（-） 心脏：视诊：心前区隆起（无），弥散性搏动（无），直径约（2-2.5 ）cm 触诊：心尖搏动位于左第（5）肋间隙，左锁骨中线内 0.5cm，抬举感（无），震颤（无），心包摩擦感（无）。 叩诊：心浊音界（不大）。 听诊：心率（72）次/分，节律（整齐），早搏（无）， （0）次/ 分， 心音分裂（无），各瓣膜听诊区（未）闻及杂音， （0）级，心包摩擦音（无）， P2A2，周围 血管征（正常）。 其他：（-） 腹部：视诊：腹（平坦），腹壁静脉曲张（无），胃肠蠕动波（无），手术疤 痕（无），脐疝（无）。 触诊：腹壁（柔软），压痛（无），反跳痛（无），异常包快（无）。 肝脏：剑突下（3）cm 及右肋缘下（1）cm 触及，边缘（整齐），质 地（柔软），表面（光滑），压痛（无），肝 颈静脉回流征（阴性）。 胆囊：(未) 触及，墨菲氏征（阴性）。 脾脏：（未）触及，肋下（0）cm。其他（-） 肾脏：（未）触及。其他（-） 膀胱：（未）触及。其他（-） 各输尿管点压痛（无），其他（-） 叩诊：肝上界右锁骨中线（5）肋间，肝区叩痛（无），腹部移动性 浊音（无），双肾区叩击痛（无），其他（-） 听诊：肠鸣音（正常），其他（-） 肛门、外生殖器：婉拒未查。 腰脊四肢：脊柱畸形（无），压痛（无），活动（正常），脊肋点压痛（无）， 肋腰点压痛（无），杵状指（无），指趾发绀（无），四肢关节活动（正常）， 下肢静脉曲张（无），四肢关节畸形（无）压痛（无），下肢水肿（无）。 其他（-） 神经系统：生理反射（存在），病理反射（未）引出。 专科检查：同前。 辅助检查结果：多次住院腹部 B 超