频频误诊的“胰岛素瘤”

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 频频误诊的“胰岛素瘤” 一位 37 岁男性患者因“反复心慌、 出汗、饥饿感 14 年” 到我们医院神经内 科就诊。该男子诉说：14 年前开始，空 腹劳动时有饥饿感、出冷汗、心慌，后 意识逐渐模糊、四肢抽搐，被工友发现 后送至当地医院就诊。经检查当地医生 诊断为“癫痫发作 ”，此后虽规律服用抗 癫痫药物，仍时有发作。近两年来，症 状日趋加重，小发作频繁，发生昏迷、 肢体抽搐 5 次，严重影响工作和生活。 中国论文网 /6/view-12962125.htm 在住院检查的过程中，患者空腹 静脉血糖的检测结果仅为 1.2 毫摩/升， 这个数值在常人中难以想象。神经内科 的主管医生随即邀请内分泌代谢科前去 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 会诊，经过“ 饥饿试验” 和 “多层螺旋 CT 灌注成像结合双期增强扫描”等检查， 最终确诊为“ 胰岛素瘤” 。很快安排手术， 患者痊愈出院，随访未再发作。 胰岛素瘤是胰腺最常见的内分泌 肿瘤，发生率为 4/100 万。1927 年，格 瑞艾姆（Graham）首先描述，多发于 4050 岁的青壮年，平均年龄为 39.5 岁，男女比例为 2：1。典型临床表现为 “Whipple 三联征”，即低血糖症状，发 作时血糖低于 2.8 毫摩/升，给予葡萄糖 后症状缓解。 临床表现有两类 交感神经过度兴奋症状 如心慌、 发抖、苍白、出汗、心动过速和饥饿等， 由低血糖诱发儿茶酚胺释放所致。 脑功能障碍表现 如人格改变、 精神错乱、癫痫发作和昏迷，因低血糖 造成脑组织缺乏葡萄糖而引起。 大多数患者临床表现不典型，以 精神、神经症状居多；80%的患者出现 过昏迷，经常被误诊为癫痫、精神病、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 脑血管意外等。国内报道误诊率高达 56%。 更有 1 例由于局灶性脑症状明显被误诊 为“脑瘤”，先后两次开颅手术未发现病 灶，后经尸检病理明确为“胰岛素瘤” 。 为何误诊率高 血糖难以及时检测 人体大脑主 要能量由血糖提供，耗糖量占全身的 25%， 所以脑组织对低血糖极为敏感，普通人 对低血糖的耐受极限为 6 分钟。本病常 于饥饿、劳累后发作，进食后症状即可 缓解，易被患者及家俸鍪佣 不去医 院就诊，绝大多数患者会错过最佳检测 时机。过去对普通人来说，了解血糖水 平并不容易，医院常常是唯一能够提供 服务的机构。检测周期比较长，从就诊 挂号到看到报告至少 2 天。此时的血糖 结果对疾病诊断基本已丧失价值。 症状缺乏特异性 机体血糖下降 程度与患者临床表现密切相关，当血糖 降至 2.83.0 毫摩/升时，会出现心悸、 大汗、躁动不安等交感神经兴奋症状； 至 2.52.8 毫摩/升时，大脑皮层受抑制， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 患者出现嗜睡、精神症状，继而波及皮 层下中枢（包括基底节、下丘脑及自主 神经中枢） ，累及延髓出现生命体征变 化；血糖2.0 毫摩/升时，脑组织中葡 萄糖接近 0 毫摩/升，患者意识模糊，可 发生抽搐、昏迷甚至死亡。 “胰岛素瘤” 患者临床表现与年龄、血糖水平、血糖 降低的速度及个体的反应性相关，症状 多种多样五花八门，病史难以给接诊医 生提供清晰、有价值的诊断线索。 定位诊断困难 胰岛素瘤大部分 位于胰腺内，胰腺头、体或尾部发病率 各占 1/3。由于胰腺解剖位置靠后，且 影像信号受到胃、十二指肠等腹腔脏器 的影响，腹部超声病灶定位灵敏度仅为 35.6%。有文献报道，75%的胰岛素瘤 体积小于 2 厘米。多数组织比值与正常 胰腺相近，常规增强 CT 检查阳性率不 会超过 50%。少数病例可发生在胰腺外， 其部位以胃壁、十二指肠、空肠上端居 多，更是给定位诊断增加难度。 揭下“ 胰岛素瘤” 的面纱 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 近几年，随着便携式血糖仪的出 现以及影像医学的发展， “胰岛素瘤” 的 临床诊治取得了长足进步。以上海第六 人民医院为例，从 2007 年至今已累计 收治 20 余例患者，诊断成功率接近 100%。 重视多学科协作 “胰岛素瘤” 诊 治需要多学科合作，各学科选派本专业 精英组成攻关团队，各取所长，使诊治 效率明显提高、优化。 完善多项功能试验，突破定位技 术瓶颈 我们先后开展了“饥饿试验” 和 “延长口服葡萄糖耐量试验” 等检查，规 范操作章程，优化试验细节，诊断价值 显著提升。紧跟学术前沿，对新的定位 诊断方法大胆尝试。经过不断的实践摸 索，目前成功建立了“ 多层螺旋 CT 灌注 成像结合双期增强扫描”“靶向超声造影 成像”“选择性动脉钙刺激静脉采血测定 胰岛素”等技术，帮助胰岛素瘤的诊断。 便携式指末血糖仪的推广应用 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 便携式血糖仪的发明为血糖监测带来了 革命性的改变，彻底结束了之前只能去 医院检测血糖的历史。其检测结果 1030 秒显示，可以早期识别“低血糖” 。 特别对于昏迷患者，避免等待各种检查、 检验结果，为患者争得宝贵的抢救时间。 “胰岛素瘤 ”患者病程中反复发生 低血糖，需要不断进食，许多人因此丧 失了工作和劳动能力。如果不幸被误诊 为“癫痫”“精神病” 等，将给患者及其家 庭带来沉重的精神负担。胰岛素瘤绝大 多数为良性，恶性比例仅为 4%，如能 及时准确诊断，手术切除后血糖可