家庭医生责任制服务具体做法与效果评价(庐阳亳州路中心)

家庭医生责任制服务具体做法与效果评价 合 肥 市 庐 阳 区 亳 州 路 街 道 社 区 卫 生 服 务 中 心 葛 怀 玉 地址：安徽 合肥 亳州路 205 号 电话15156071008 内容提要：为深化基层医疗体制改革，转变社区卫生服务模式， 引导群众充分利用社区卫生服务，2013 年我中心全面推行了以社区 为载体、以家庭为单位、以预防为导向、以人群健康为目标的“家 庭医生责任制服务”，把健康和关爱送进千家万户。通过几年来的 不断探索，使社区居民享受经济、便捷、高水准的医疗保健,提高了 慢性疾病患者的生活质量。家庭医生责任制符合政府以及社区居民 对社区卫生服务发展的需求。 关键词:家庭医生责任制服务 签约 践约 效果评价 家庭医生责任制服务是以全科医生为主体、家庭医生 服务小组为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管 理为目标，使辖区内签约家庭得到可及性、连续性、综合 性、协调性、人性化的基本卫生服务，可以更好地满足人 们对医疗卫生的需求，家庭医生制服务模式没有成熟的经 验可供借鉴，在探索实践的过程中必然会受到现实条件的 限制以及遇到各种各样的困难和困惑，但只要坚持以提高 居民健康水平为核心，通过政府主导下的政策倾斜和扶持， 不断加大财政投入，家庭医生制服务必将得到大力推广， 社区卫生服务必将进一步发展，逐步实现人人享有基本医 疗卫生服务的目标。亳州路街道社区卫生服务中心从 2008 年开始社区卫生服务，各项工作都有一定的实践经验，而 且与辖区居民建立了稳固的医患关系。 【做法】 一、大力宣传是家庭医生责任制的敲门砖 （一）加强外部宣传，提升知晓率。 1.在街道办事处、居委会、小区物业公司、小区出入口、 小区各个楼栋和社区卫生服务中心内部公布家庭医生信息 （姓名、照片、手机、服务内容、服务时间等）。 2.在街道和居委会办事大厅和中心门诊大厅、输液大厅、 各科诊室，放置专业的家庭医生责任制宣传折页和联系卡， 方便就医居民获得社区家庭医生信息和选择相应服务。 3.建立“家庭医生联系卡 ”制度：统一印制并发放可供 居民选择的专业家庭医生的联系卡，规范家庭医生服务内 容及形式，帮助家庭医生树立专业形象。 4.开展丰富多彩的家庭医生服务活动。一是开展家庭医 生责任制服务宣传月活动；二是开展家庭医生责任制服务 满意度调查；三是开展家庭医生责任制服务演讲比赛；四 是开展社区名医进社区的家庭医生服务。 （二）加强内部培训，提升服务能力。 家庭医生责任制的顺利实施关键在于家庭医生的专业 性及其沟通技巧，家庭医生的专业性可以通过持续的医学 继续教育以及专业形象的宣传加以解决，需要一个较长的 时间，但沟通技巧方面可以通过短期课程加以提高。比如 家庭医生责任制的理论依据及国际进展、家庭医生与保健 服务对象的沟通交流技巧、保健服务对象的心理识别及关 系管理、家庭医生网络的使用及居民信息的管理等内容应 成为人员培训的主要课程。亳州路中心定期对家庭医生服 务小组进行专项培训，以提高服务能力。 二、签约服务是推行家庭医生责任制服务的具体手段 家庭医生责任制目标是构建以全科医生为核心的主动 式服务团队与社区居民建立健康服务的合同关系，为居民 提供全人口、全过程、全方位的家庭健康维护服务。其中 最重要的形式是签订契约(家庭协议) ，只有签订了契约( 家 庭协议) ，才明确了责任，建立了关系。但是国内的文化传 统对签约或合同总有一种戒备心理，因此要克服这种心理 要坚 持 “政 府 主 导 、 部 门 协 作 、 社 会 参 与 ”的 工 作 原 则 ， 以 点 带 面 ， 多 方 协 调 ， 不 断 加 大 宣 传 力 度 ，形成社区家庭医生契约( 家 庭协议) 服务的良好社会氛围。只有让社区居民逐步适应服 务模式转变和建立对社区全科医生的信任，才有可能顺利 签约和实施家庭医生责任制服务模式。亳州路中心成立家 庭医生服务工作领导小组，制定工作方案，明确目标、职 责和任务，建立“分片包干、团队合作、责任到人”健康 “点对点”的服务模式。通过家庭医生服务“四定”定服 务范围、定服务时间、定服务人员、定服务内容；“四统 一”统一人员组成、统一公示内容、统一服务标识、统一 服务模式；让更多的居民享受家庭医生式服务带来的实惠。 截止到目前辖区常住人口签约率达 10%，重点人群签约率 达 78%。 三、规范的制度安排是家庭医生责任制服务的关键 （一）家庭签约的途径方便快捷 在中心门诊大厅设置家庭医生签约服务台（导医台）， 在各居委会设立家庭医生服务工作站，利用患者就诊（门 诊部、康复部、计划免疫、妇儿保等就诊）、免费体检、 免费发药、慢病随访、健康教育讲座、社区义诊等过程中， 医务人员帮助居民在互信、自愿的原则上自主选择自己的 家庭医生、选择所需要的服务项目并签订家庭服务协议。 （二）家庭签约的内容丰富实用 家庭医生对所负责的家庭中的成员提供常见病、多发 病的就诊服务以及合同内家庭成员重点保健人群（老人、 慢性病、儿童和孕妇）的预防保健服务。根据合同条款提 供常规体检服务及其它契约(协议) 内规定的服务；健康咨询 以及家庭功能咨询，家访服务（产前、产后、老人、慢病、 残疾） ，家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预 计划等。亳州路中心家庭医生服务具体内容： 1.家庭签约免费服务项目：签约居民可享受到以健康管 理为主要内容、主动服务为主要形式的 5 类个性化的服务 和优惠措施：（1） “健康状况早了解”个人健康评估 及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行 1 次健康 状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划， 使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。 （2 ） “健康信息早知道”健康“点对点”管理服务。 及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于 1 份；及时 将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、 突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于 1 份。 （3） “分类服务我主动”根据居民不同健康状况和需 求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和 分类指导服务，每年不少于 4 次。 （4） “贴心服务我上门” 对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨 询和指导服务。 （5） “慢病用药有免费对于已经建立健 康档案的社区居民患有高血压、糖尿病的，有选择性的提 供免费药品。 2.选择性个性化服务项目：按需求提供基本医疗服务， 开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残 疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；家庭成员进行 个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家 庭健康心理咨询和健康支持。 3.约定服务项目：对辖区签约居民有特需服务需求的可 通过双方约定提供有偿服务。其服务对象和项目主要针对 社区部分特需人群（如长期卧床、脊柱或下肢残疾人、晚 期肿瘤患者等以及确有需要且行动不便的病人） ，在保障医 疗安全的前提下开展力所能及的上门医疗服务（如导尿、 插管、换药等） ，并约定有偿服务项目、时间、内容和服务 收费。 四、践约服务是家庭医生责任制服务的根本 既然承诺了家庭医生服务内容，就要想尽一切办法兑 现承诺（践约） ，才能赢得社区居民的信任，家庭医生责任 制服务才能得到可持续发展。亳州路中心践约服务绝大部 分服务项目都是免费服务。比如：为了提高慢病的规范管 理，我们为高血压和糖尿病患者每月提供一次免费药品， 保证了一个月一次面对面的随访（高于规范的三个月一次） ， 大大地提高了慢病患者的依从性，就大大提高了血压血糖 的控制率，逐步改变了慢性病“知晓率低、治疗率低、控 制率低”的现象。同时对高血压居民随时免费测血压，糖 尿病居民每个季度凭卡免费化验一次血糖。65 岁以上老年 人、高血压病和糖尿病患者，每年都进行一次免费体检， 兑现家庭医生责任制服务项目，大大提高了服务对象的满 意度。另外，通过定期开展健康教育讲座、发放印有家庭 医生服务小组成员 24 小时联系电话的爱心扇子、为部分居 民开通中心健康教育短信平台等方式使居民“健康信息早 知道” ，通过每年健康状况评估使居民“健康状况早了解” 。 但要践约，靠什么？首先是制度保障，保障有力，工作才 能有序！一是政府主导，给予相应的政策倾斜和经费保障。 家庭医生服务作为一项系统工程，需要以“政府主导、部 门参与、卫生实施、多方合力”为原则。在开展家庭医生 责任制服务中，庐阳区卫生局提供了足额的经费保障和相 应的人力资源配置；二是单位绩效考核机制保证了家庭医 生责任制服务顺利开展。加强监管，科学评估，将家庭医 生制服务工作纳入社区卫生服务中心的重点工作以及绩效 考核内容，通过签约数量、满意度、医疗费用控制、基本 医疗和公共卫生服务质量等多项指标进行考核评估，体现 家庭医生提供精细化、个性化服务的特点，避免考核“一 刀切”的平均化，同时建立信息公示制度，接受大家监督。 【效果】 通过一年来的不断探索，2013 年我中心全面推行了以 社区为载体、以家庭为单位、以预防为导向、以人群健康 为目标的“家庭医生责任制服务”。我们成立了由全科医 生、社区护士、公卫医生、社区志愿者组成的 10 支家庭医 生服务小组，对所辖 7 个居委会大约 25000 户家庭 65452 人群在健康摸底调查和 65 岁以上老年人免费体检的基础上, 建立了规范的居民健康档案，开展以老年人、高血压和糖 尿病为重点的“家庭医生责任制”服务使居民拥有相 对固定的家庭医生，并得到融预防、医疗、保健、康复、 健康教育一体化的全程服务。家庭医生责任制从 2012 年试 点，2013 年在合肥市基本普及。但它能否形成社区卫生服 务中的一个特色，我们试图通过调查进行一些客观的评价。 （一）目的与方法 了解亳州路社区卫生服务中心家 庭医生责任制的实施效果。方法采用目的抽样方法，应用 自行设计的问卷收集实施家庭医生责任制前后居民及高血 压和糖尿病患者在知、信、行方面的变化。资料来源：亳 州路街道社区卫生服务中心利用承担国家第五次卫生调查 的机会，从水西门和畅园两个社居委随机抽样调查参加自 愿与“家庭医生”签订家庭医生服务协议的责任制家 庭 120 户，共发问卷 120 份，其中 1 份问卷因填写不全等 原因为无效卷,实际调查 119 例。调查方法主要通过问卷形 式调查，由经统一培训的全科医生和社区护士作为调查员， 对调查对象实行面对面的入户调查。 （二）结果及评价 通过对百户居民入户调查，结果 显示，家庭医生责任制实施后,居民对高血压、糖尿病的知 晓率、治疗率、控制率，对社区卫生服务机构的利用率及 健康体检的人数构成与实施前比较,差异均有统计学意义 (P0.01)。居民对家庭医生责任制服务的知晓率和群众满 意度稳步提高。居民对家庭医生责任制服务知晓率由 35% 上升到 58.7%；居民满意度由 65.2%升至 72.3%；体检利 用率由 17.6%升至 42.7%；抽检合格率由 76.9%升至 84.5%。 家庭医生责任制实施前后,糖尿病患者平均每月检查费间差 异有统计学意义(P0.05);心理状况评分间差异亦有统计学 意义(P0.05)。结论家庭医生责任制的实施可以使社区居 民享受经济、便捷、高水准的医疗保健, 提高了慢性疾病患 者的生活质量。家庭医生责任制符合政府以及社区居民对 社区卫生服务发展的需求。 经过一年家庭医生责任制的实施，社区居民对“家庭 医生”也越来越信任，主动进行体检的人数增加了，居民 对高血压、糖尿病的知晓率、治疗率、控制率、社区卫生 服务利用率、满意率显著提高。家庭医生责任制实施仅一 年，家庭医生对正常人群服务的效果没有充分体现，因此， 家庭医生服务的远期效果有待进一步研究。 【点评】 “家庭医生”的上门服务已然成为我中心服务一张亮丽 的服务品牌，把传统的“坐堂行医”被动服务转变为“上 门巡诊”的主动服务，全方位、