对 县新型农村合作医疗运行情况的思考

对*县新型农村合作医疗运行情况的思考 * * 新型农村合作医疗政策是党的又一惠民惠农政策。这一 政策是为了解决农民看病难、看病贵、因病返贫、因病致贫的 问题。*作为 2007 年农村新型农村合作医疗试点县，工作运 行半年多了，取得了一定成效，但也存在一些不容忽视的不足 和问题。 一、*2007 年半年多来新型农村合作医疗运行情况 *是一个*为一体的国家级扶贫开发重点县，全县 面积*平方公里，辖*个乡镇（场），*个行政村，总人口* 万人，其中农业人口*万人，2006 年人均纯收入*元。 *作为全省 年新型农村合作医疗新增试点县，试点 工作于今年元月正式启动。截止 8 月份，新型农村合作医疗已 全面铺开，覆盖了全县 个乡镇（场）、 个行政村、 个村 民小组， 万农民参加了新型农村合作医疗，参合率为 %，比全省平均参合率 %高 %。按照合作医 疗的筹 资方式，农民每年自愿缴 10 元，县财政 4 元、省财政 6 元、中 央财政补 20 元，即每个农民 50 元的合作医疗基金，全县已统 筹合作医疗基金 万元。建立了新型 农村合作医疗基金专 户，健全了县、乡、村三级新型农村合作医疗管理机构，提高 了医疗卫生事业的经济和社会效益，基本达到了农民得实惠 的目标。*截止*年*月*日，全县共有*名参合农民获得 2 合作医疗基金补助*万元，受益面*%。 二、目前存在的主要问题及原因 通过半年工作的运行，*的合作医疗基本达到了预期目 的，农民得到了实惠，但也存在一些不足和问题。 1、住院医疗补偿率较低，保障能力有限。1-6 月份，全县 参合农民住院综合补偿率为 27.26%，比市定的“补偿率不低 于 35%”的目的低 7.74%，其中市级医院住院补偿率为 19.3%， 县级医院住院补偿率为 29.09%，乡镇卫生院住院补偿率为 37.42%。这 在一定程度上缓解了住院患者的经济压力，但参合 农民普遍反映补偿率偏低，满足不了住院医疗需求，尤其是部 分患大病、重病的参合农民，即使在获得住院补偿后，仍难以 承受巨额的经济负担，因病致贫、返贫的现象仍然存在，部分 困难群众看不起病的问题还未从根本上得到解决，农村基本 医疗卫生水平较低，保障能力有限。导致住院医疗综合补偿率 偏低的原因是多方面的，主要是：一是*特殊的地理位置，近 临*城区，尤其是江南*个乡镇（场）的参合患者，就近到市 级医院就诊住院较多，但市级医院报销补偿率较低，从而降低 了全县综合住院补偿率；二是医疗卫生机构在执行目录用药限 制、例均费用控制等方面不够严格，存在不合理治疗、不合理 用药等现象，加重了患者负担，降低了报酬比例；三是参合农 民的医疗服务需求较高，不论大小病，盲目到市、县级医疗治 疗，降低了综合补偿率。 2、农村卫生资源短缺，住院病人流向不合理。1-6 月份， 3 参合农民住院补助 15414 人（孕产妇除外），其中乡镇卫生院 补助 8161 人，占住院人数的 52.95%；县级医院补助 4275 人， 占住院人数的 27.73%；市级医院补助 2978 人，占住院人数的 19.32%。按照合理的病人流向结构，市级医院接纳的住院患者 不应得低 70%。由此可见，直接为广大农民提供医疗卫生服务 的乡镇卫生院，接纳的住院患者仅占总数的一半多一点，而接 近一半的患者在县级以上医院住院，尤其是市级医院接纳的 参合患者达到住院总人数的近 20%，基金支出达 264.8047 万 元，占总额的 30.49%，所占比例偏高，病人流向不够合理。导 致这种病人不合理流向的原因，一方面，乡镇卫生院医疗卫生 条件仍然较差，医疗技术水平比较落后，满足不了农民群众的 基本医疗需求。一方面，由于双向转诊制度不够规范，卫生医 疗机构在接纳住院患者时多从单位利益出发，很少从减轻患 者经济负担考虑，没有严格按照双向转诊制度规范运行，下级 医院向上级医院转诊容易，但上级医院向下级医院逐级转诊 的情况很少，病人得不到合理分流。 3、医疗补偿受益面较窄，基金使用效益较低。1-6 月份， 全县共有 36279 名参合农民获得医疗基金补助，占参合农民 总数的 8.68%，其中获得住院补助 15414 人，住院受益面为 3.69%（即参合农民 1-8 月份住院率），住院基金使用率为 54.49%；门诊补助 19879 人，受益面为 4.76%，门诊基金使用 率仅为 15.91%；享受住院分娩定补 986 人。从以上情况可以看 出，新型农村合作医疗制度的直接受益者较少，大部分参合农 4 民没有直接从中受益，即使个人自愿缴纳的 10 元统筹基金， 将 8 元划入门诊家庭帐户，用于门诊补偿费用，包干使用，但 门诊基金使用率仅为 15.91%，沉淀过多。产生这个问题，究其 原因，一是由于政策宣传不够到位，农民对合作医疗政策缺乏 全面理解，调查中发现，大多数参合农民不知道家庭门诊基金 的用途，更不知道如何使用；二是由于健康体检基金尚未投入 使用，农民没有享受免费健康体检，还未普遍受益，且风险基 金仍在积累过程中，医疗基金使用效益较低，作用发挥不够明 显。 4、管理方式落后，运行成本较高。县合管办在今年元月成 立以来，县核定全额事业编制 8 人，由于当时招考条件较高， 人员尚未落实到位，目前仅有 3 人在岗，工作量较大；且办公 条件较差，主要采取手工操作，报表传输数据，误差较大，耗 时较长，运行成本较高，不能适应新型农村合作医疗发展的新 形势，信息化网络建设迫在眉睫。另外，目前全县下设 11 个乡 镇合管站，与财政所合署办公，各配备了一名专职合管员，合 作医疗审核、监管的工作量也较大，且基金收缴、保正常运转 的办公经费严重不足。据调查，乡镇合管站去年到今年用于开 展新型农村合作医疗的业务办公经费在 5 万元左右，运行成 本较高，给乡镇增加了经济负担。 三、对完善新型农村合作医疗制度的几点建议 （一）进一步落实优惠政策，切实扩大参合农民的受益面。 当前，仍有部分农民不愿参加合作医疗，究其原因，除政策宣 5 传不够到位、农民素质和认识不高等方面的因素外，一个主要 方面，就是要进一步完善合作医疗制度，结合本县实际，合理 分配基金，使农民得到更大的实惠，力争使农民受益面达 100%。 需采取以下措施： 1、完善家庭门诊帐户。将农民每年自愿缴纳 10 元钱全额 记入家庭门诊帐户，全部用于门诊费补偿，由农民在门诊看病 时自行掌握，包干使用。 2、适当调整住院补偿方案。将现行的分段按比例补偿方 案，在原定补偿比例的基础上，将乡镇卫生院住院补偿比例上 调 10%，并取消 100 元起付线；同时，将县级医院住院医疗起 付线上调到 300 元，将县级以上医院起付线上调到 800 元。通 过上调乡镇卫生院住院补偿率和上调县级及以上医院的起付 线，促进参合农民就近到乡镇卫生院住院治疗，合理分流病人， 提高住院综合补偿率。 3、启动盘活健康体检基金。结合实际，科学制定参合农民 健康体检工作方案，每年组织参合农民就近到定点医疗机构 进行一次全面的健康体检，建立健全农民健康档案，充分发挥 健康体检基金的使用效益。 4、实施大病救助。制定科学合理的大病救助方案，对参合 农民一年自负费用超过 1 万元或一户自负费用超过 1.2 万元 的和部分特困参合农民，实行大病救助，切实减轻部分大病重 病患者、特困家庭的经济负担。 5、适当减免门诊检查费。凭合作医疗证在县内定点医疗 6 机构进行门诊检查，发生的费用统一减免 20%，激励参合农民 积极使用家庭门诊帐户，盘活门诊医疗基金，提高门诊基金使 用效益。 （二）建章立制，有效控制医疗住院费用。对合作医疗病人 费用控制是合作医疗成败的关键，也是缓解农民看病贵的有 效措施。必须完善制度，多措并举，有效解决医疗费用上涨的 问题。 1、实行例均费用总额控制。根据定点医疗机构级别、服务 功能，在综合考虑物价上涨、病人结构变化等因素的基础上， 分别确定不同医疗机构合作医疗住院病人例均费用最高限额 标准。每季度核算一次，例均费用超标的，超出部分从补助费 用中扣除。 2、执行基本用药和基本耗材目录定额限制。严格执行湖 北省新型农村合作医疗基本用药目录和新型农村合作医疗 基本医用耗材目录，规定目录外基本用药和基本耗材不得超 过药品耗材费用总额的 15%，由医疗机构自行掌握和控制，从 而变医疗机构“要我 执行” 为“我要执行” ，达到合理检查，合理 用药，合理施治，减轻患者不必要的经济负担。 3、对部分疾病实行定额补助和定额付费制度。通过深入 调查和科学测算，对平产住院分娩、卵巢囊肿等常规疾病住院 实行定额补助，同时确定平均费用限额标准，超过标准的，病 人有权拒付相关费用。 4、健全规范双向转诊制度。从规范医疗卫生机构的治疗 7 行为入手，适当量化市、县、乡三级卫生医疗机构的治疗病种， 做到分工明确、各负其责，对确诊病人因病施治、因需施治， 对乡镇卫生院因医疗技术水平所限，不能治愈的大病重病患 者，从病人生命安全的角度出发，及时转诊到上级医院治疗， 上级医院对处于康复期或患普遍小病的患者，从减轻患者经 济负担的角度出发，及时转诊到县以下医院住院治疗，从而形 成双向互动、双向转诊的良性循环，合理分流病源。 5、坚持定期检查制度。由县合作医疗管理办公室牵头，抽 调乡镇合管站人员，组成检查专班，每季度组织对各宣战医疗 机构进行一次全面检查，并抽查 10%以上的住院病人，对发现 的不合理用药、不合理治疗和乱收费行为，及时严肃处理，并 将有关费用从定点医疗机构补助经费中扣除。 （三）加强建设和管理，努力提高医疗卫生服务水平。 1、突出抓好村级卫生院的建设。为了适应推行新型农村 合作医疗的新形势，方便农民就近门诊就医。一方面要切实加 强村级卫生室建设，对现有的 239 个村级卫生室加大资金投 入，强化硬件建设，加强业务指导和培训，推行规范化管理， 力争达到甲级卫生室标准。另一方面，要积极创造条件，尽快 将村级卫生医疗人员的工资待遇纳入财政预算，解决村医待 遇低下、无养老保险等实际困难，调动村医工作积极性。同时， 健全村级卫生网络，尽快消除村级卫生院“空白村” ，达到村村 有标准化卫生室，及时治疗农民感冒、头痛发烧等轻微小病， 使农民享有基本初级卫生保健。 8 2、切实提高乡镇卫生院医疗服务水平。以乡镇卫生院基 础建设和管理为重点，进一步加大投入力度，加快医疗设备更 新，整合卫生资源，强化内部管理，提高乡镇卫生院的综合效 益，充分发挥担负农民基本医疗卫生保障的主体作用。 3、重点加强医疗机构公共卫生服务功能建设。坚持医疗 卫生公共服务的发展方向，强化公益性质，深化医疗卫生体制 改革，努力提高业务技术水平和服务能力，制定优惠政策，降 低卫生门槛，鼓励大中专卫生院校的毕业生到基层医疗卫生 机构，提高临床医疗技术水平，增强医院公共卫生服务能力。 （四）强化监管措施，确保合作医疗基金安全。加强合作医 疗基金的监督管理，是确保基金安全运行、合作医疗持续健康 发展的关键环节。因此，必须把基金监管贯穿始终，加大力度， 强化措施，提高基金使用效益，推动新型农村合作医疗良性运 转。 1、坚持和完善合作医疗基金专户管理。坚持收支分离、管 用分开、封闭运行的基本原则，按照“县 管合办管事不管钱、财 政部门管帐不见钱、银行管钱不管帐” 的基本运作模式，对合 作医疗基金实行财政专户管理，确保封闭运行。并严格执行报 销、审核和拨付制度，防止基金被挤占、挪用、透支等现象发 生。 2、健全长效审计制度。审计部门按照合作医疗基金管理 办法，坚持每季度对全县合作医疗基金的使用情况进行一次 全面审计，形成专项审计报告，对违纪违规行为进行通报并尽 9 快整改，确保基金规范运行。 3、加大对违法违纪行为的惩处。对审计中暴露出的问题， 要实事求是原则，进行调查核实，实行责任追究制，对涉及到 的单位和党员干部，依法进行严肃处理。 （五）加强规范管理，提高工作效率。 1、加快信息化管理网络建设。进一步加大财政投入，增加 工作专项经费，积极支持县乡合作医疗管理机构配置信息化 办公设备，尽快