联合筋膜鞘悬吊术后上睑运动状态的观察与评价

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 联合筋膜鞘悬吊术后上睑运动状态 的观察与评价 摘要目的：观察联合筋膜鞘悬 吊术与额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上 睑下垂术后上睑的运动状态，评价联合 筋膜鞘悬吊术后上睑运动功能的优势。 方法：选取 2015 年 3 月至 2016 年 3 月 在河北省眼科医院眼整形泪器科住院的 重度上睑下垂患者 46 例 60 眼，随机分 两组，分别接受联合筋膜鞘悬吊术与额 肌瓣悬吊术，于术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月时记录上睑的活动范围、 泪膜分布状态、上睑迟滞及眼睑闭合不 全四项指标，对这四项指标进行统计学 处理。结果：接受联合筋膜鞘悬吊术患 者术后上睑活动度、泪膜分布状态均明 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 显优于额肌瓣悬吊组患者，两组对比具 有统计学意义（P 中国论文网 /6/view- 13026725.htm 关键词 联合筋膜鞘悬吊术；额 肌瓣悬吊术；重度先天性上睑下垂；上 睑运动功能 中图分类号R777.1 文献标识码 A 文章编号1008-6455（2017）03- 0015-04 治疗重度先天性上睑下垂的手术 方式较多，其中应用最为广泛的术式为 额肌瓣悬吊术，额肌瓣悬吊术效果较持 久，但术后眼睑僵硬呆板、活动度差、 明显的睑裂闭合不全，术后护理时间较 长，部分患者不易接受。最早在 2002 年联合筋膜鞘（以下简称 CFS）悬吊术 被报道用于先天性上睑下垂的矫正，近 十年国内学者也先后有报道用于治疗中 重度上睑下垂取得了较其他术式更好的 疗效，但对其术后上睑的运动状态未做 系统和详细研究。本课题从术后上睑活 动范围、瞬目动作完成（泪膜分布状态） -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 、上睑迟滞及眼睑闭合不全四个方面做 为观察指标评价 CFS 在矫正重度上睑下 垂术后上睑运动状态，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料：收集 2015 年 3 月 至 2016 年 3 月在河北省眼科医院眼整 形泪器科住院的重度上睑下垂患者 46 例（60 眼） ，其中男性 26 例（36 眼） ， 女性 20 例（24 眼） ；年龄 922 岁，平 均年龄（14.040.53）岁；将患者随机 分为两组，治疗组 23 例，双眼 8 例， 单眼 15 例，共 31 眼接受 CFS 悬吊术； 对照组 23 例、双眼 6 例、单眼 17 例， 共 29 眼接受额肌瓣悬吊术。 1.2 入选标准：重度先天性上 睑下垂，均为初次手术，上睑遮盖角膜 约 1/2 或以上，上睑提肌肌力 44.0mm；9 岁以上，可耐受局麻手术 者；术前检查 Bell 征阳性，除外眼外 肌功能障碍。 1.3 手术方法 1.3.1 治疗组：取仰卧位，显微 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 镜下完成操作，设计重睑手术标记线； 2%利多卡因与罗哌卡因等量混合液 加少许 1：100 000 肾上腺素行眼睑局部 浸润麻醉；沿标记线切开皮肤，去除 切口下唇部分轮匝肌、暴露睑板，向上 分离；在睑板上缘约 45mm 处横向 切断提上睑肌腱膜，沿米勒肌与上睑提 肌腱膜间隙向上分离至超过穹窿部 5mm 左右处，充分暴露 CFS，可见 CFS 呈黄白色，长约 815mm，厚约 0.51.5mm，令患者眼球上下运动，可 见 CFS 随眼球运动上下滑动；用 5-0 可吸收线穿过 CFS 下缘和睑板中上 1/3 处，做三对褥式缝线将 CFS 与睑板固定， 术中注意观察患者术眼上、下转情况； 坐位观，上睑缘位于角膜上缘，并注 意睑缘弧度流畅自然；用 5-0 丝线间 喾旌掀羟锌诓怪仨 形成。 1.3.2 对照组：取仰卧位于肉眼 下完成，设计手术标记线；2%利多 卡因与罗哌卡因等量混合液加少许 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 1：100 000 肾上腺素行眼睑局部浸润麻 醉、眶上神经阻滞麻醉及额部皮下浸润 麻醉；沿标记线切开皮肤，去除切口 下唇部分轮匝肌、暴露睑板，在眼轮匝 肌与眶隔前间隙潜行向上分离至眉弓下 缘；在额肌及筋膜前后间隙向上分离 至眉弓上 10mm，在额肌筋膜两侧做纵 行切口形成 15mm10mm 额肌筋膜瓣； 将额肌筋膜瓣与睑板中上 1/3 处，用 5-0 可吸收线做三对褥式缝合；使患 眼上睑缘坐位观时位于角膜上缘；5- 0 丝线间断缝合皮肤切口，重睑形成。 1.4 观察指标与方法 1.4.1 上睑活动范围：上睑活动范 围测量方法与术前测量提上睑肌肌力方 法相同，嘱患者向下方注视，压迫眉弓 部阻断额肌力量，把直尺 0 刻度置于上 睑缘中央区最低点，嘱患者向上注视， 刻度的变化数值即为上睑的活动活动范 围。 1.4.2 泪膜分布状态：将 1 滴 1% 荧光素钠滴眼液滴入患者结膜囊内、嘱 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 其眨眼，裂隙灯下观察泪膜分布情况， 记录泪膜破裂时间。其中泪膜分布均匀， BUT10s 者为优；泪膜分布均匀， 5sBUT10s者为良；泪膜分布均匀度 稍差，BUT5s 者为可；泪膜分布不均 匀、BUT5s 为差；统计优、良者占总 数百分比例将两组对比。 1.4.3 上睑迟滞及眼睑闭合不全： 均根据有无该类现象分为阳性、阴性， 统计阳性者所占百分比例将两组对比， 测定与记录均由同一位医师完成。 1.5 统计学处理：分别于术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月时观察和记 录上睑的活动范围、泪膜分布、上睑迟 滞及眼睑闭合不全状态，使用 SPSS20.0 软件对数据进行统计学分析，计数资料 采用（n，% ）表示，并用卡方检验进 行统计学分析，当 P0.05 时，表示差 异具有统计学意义。 2 结果 两组术后上睑位置均能达到理想 的水平，对比两组上睑的活动范围、泪 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 膜分布状态、上睑迟滞及眼睑闭合不全 四项指标结果如下：术后上睑活动范围 CFS 组明显优于额肌瓣悬吊组（见表 1） ， CFS 组术后泪膜分布状态明显优于额肌 瓣悬吊组（见表 2） ，CFS 组上睑迟滞及 眼睑闭合不全程度较轻、持续的时间较 额肌瓣悬吊组明显缩短（见表 34） 。 各组间比较有统计学意义（P=0.00） 。 3 典型病例 3.1 病例 1：某男，21 岁，诊断 为，提上睑肌肌力右眼 1mm，左眼 0mm 双眼上直肌功能正常，Bell 氏征阳 性（图 1） 。行双眼联合筋膜鞘悬吊术 （图 1A 为术前平视，图 1B 为术后 1 个月平视眼睑位置正常，图 1C 为术后 1 个月上转时上睑活动度较好，图 1D 为术后 1 个月闭目有轻度睑裂闭合不全） 。 3.2 病例 2：某女，11 岁，诊 断左眼先天性上睑下垂，提上睑肌肌力 右眼 11mm，左眼 0mm 双眼上直肌功 能正常，Bell 氏征阳性（图 2） 。行左眼 额肌瓣悬吊联合右眼重睑成形术（图 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 2A 为术前平视，图 2B 为术后 1 个月平 视眼睑位置正常，图 2C 为术后 1 个月 上转时上睑活动度较差，图 2D 为术后 1 个月闭目有明显睑裂闭合不全） 。 4 讨论 重度先天性上睑下垂是眼科和整 形美容外科中较为常见的一种疾病，手 术治疗是唯一的解决途径。较为理想的 手术效果应该不仅能使患者在睁眼状态 时眼睑位置正常，达到“ 静态美 ”，还能 在患者闭目、瞬目等动作时有良好的运 动功能，维持“ 动态美” 。目前应用于临 床最为广泛、效果也较为确切的术式为 额肌瓣悬吊术，但容易出现一些并发症， 特别是术后呈现眼睑活动度差、呆滞、 运动不协调等，不仅影响患者的心理状 态，长期的睑裂闭合不全使患者眼睛出 现干涩、异物感等症状、甚至有发生暴 露性角膜炎的潜在危害。联合筋膜鞘是 提上睑肌、上直肌之间的肌外鞘，它位 于上穹窿部呈等腰梯形，是边界清楚、 相对独立的结缔组织结构，其富含弹性 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 纤维，神经支配仍为动眼神经支配，故 应用联合筋膜鞘悬吊术矫正重度先天性 上睑下垂从理论上讲由于其解剖和生理 力学的特性应该较额肌瓣悬吊术更有优 势。我们在本研究中把联合筋膜鞘悬吊 术与额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑 下垂术后上睑运动功能做了对比分析， 得出结论如下： 4.1 联合筋膜鞘悬吊术较额肌瓣 悬吊术术后患者有更好的上睑活动度， 分析其原因：人体解剖证明联合筋膜 鞘是有弹力的筋膜组织结构，其弹性纤 维含量与提上睑肌很接近；手术通过有 弹力的联合筋膜鞘把提上睑肌肌肉部分 与睑板连接起来，闭眼时阻力较小；而 额肌瓣弹性纤维含量较少且向下方延伸 的长度有限，术后闭睑的阻力较大； 联合筋膜鞘悬吊手术分离范围小、对眼 轮匝肌等组织破坏及去除较少，而额肌 瓣分离范围较大、对眼轮匝肌等组织破 坏及去除较多、易形成瘢痕粘连，形成 闭睑的对抗力量。所以术后联合筋膜鞘 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 悬吊组上睑活动度均明显优于额肌瓣悬 吊组。 4.2 联合筋膜鞘悬吊术后睑球运 动更加协调，上睑迟滞、眼睑闭合不全 等症状表现较轻、恢复较快。目前在 合筋膜鞘悬吊术的动力来源方面尚存在 争议，部分学者认为术前检查提上睑肌 肌力较差者、术中有时发现提上睑肌肌 肉部分的肌力接近正常，故认为其动力 来源仍为提上睑肌；另有学者认为其动 力来源为上直肌。我们在课题研究中发 现有少数患者行联合筋膜鞘悬吊术后早 期有上转运动痛、其上睑下垂呈轻度欠 矫状态，我们考虑为术中上直肌受刺激 后的炎症反应引起，给予药物抗炎治疗 后，上转运动痛消失后上睑缘恢复到正 常位置，所以我们认为：联合筋膜鞘的 动力来源为提上睑肌同上直肌的协同作 用，因而当眼球上下转动时上睑可随眼 球的运动有较好的活动，更符合上睑运 动的生理特点，上睑迟滞和闭合不全也 较轻，睑球运动更加协调。而额肌瓣悬 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 吊术将上睑提举的力量改为垂直向上， 术后上睑迟滞现象、睑裂闭合不全较重。 研究中发现联合筋膜鞘悬吊组在早期也 会有部分患者出现上睑迟滞、眼睑闭合 不全，但大部分在 13 个月后可完全 恢复；术后 6 个月时全部消失，而额肌 瓣悬吊组仍有相当一部分患者有上睑迟 滞、眼睑闭合不全为终身性的并发症。 4.3 联合筋膜鞘悬吊术后患者泪 膜分布状态更好、患者眼干不适症状较 轻、且恢复更快。瞬目动作能使泪水均 匀地分布在角膜和结膜上，以保持角膜 和结膜的湿润，保持泪膜的稳定性；还 可使视网膜和眼肌得到暂时休息。我们 研究中发现额肌瓣悬吊术后患者泪膜分 布不均匀、下方较薄，这同干眼症患者 泪膜分布状态接近。考虑同其上睑活动 度差、长期睑裂闭合不全，术后瞬目动 作较难顺利完成、致使泪膜分布不均匀、 不稳定有关。联合筋膜鞘悬吊术后患者 因眼睑有更好的活动度所以瞬目动作可 以更早的建立，泪膜分布状态较好，有 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 效的减少了患者眼干、视疲劳等不适症 状，而且因为眼部处于放松状态、瞬目 动作的自然完成而维持了眼睛的灵动， 更符合患者的审美需求。 4.4 手术适应证较额肌筋膜瓣局 限，通过上述对比我们认为联合筋膜鞘 悬吊术矫正重度上睑下垂术后上睑具有 更好的运动状态，但因其动力来源为提 上睑肌与上直肌的协同作用，术前需详 细检查患者上直肌功能，且因术中需观 察眼球上转运动状态，患者需在清醒状 态下接受手术治疗，故其适用于能配合 局部麻醉的重度先天性上睑下垂患者， 适应人群较额肌瓣悬吊术局限。额肌瓣 悬吊术适应于中重度先天性上睑下垂的 矫正，局部麻醉及全身麻醉下均能采用， 对于上直肌功能差、不能耐受局部麻醉 的重度先天性上睑下垂仍建议采用额肌 瓣悬吊术。 4.5 与提上睑肌缩短术相比，其 区别在于：联合筋膜鞘悬吊术仅在提 上睑肌下间隙分离至上穹窿上方约 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 35mm，暴露联合筋膜鞘并将其同睑 板中上三分之一处作褥式缝合，悬吊位 置相对恒定、且术中无需去除提上睑肌， 其相邻的组织关系保持较好；而提上睑 肌缩短矫正重度上睑下垂往往需超常量 缩短去除提上睑肌，并对节制韧带等悬 吊系统有破坏，创伤相对较大些；联 合筋膜鞘悬吊术可适