安徽基层医药卫生体制改革面面观

安徽基层医药卫生体制改革面面观 摘自健康报高开焰厅长的文章 从今年 1 月 1 日开始试点到 9 月 1 日，安徽省在全省 105 个县 区全面推行基层医药卫生体制综合改革， 收获了连续跨上两个台阶 的效果。虽然改革的成效有待于时间的检验，改革的路途也不平坦， 但我们深信，基层医药卫生体制改革坚持按照党中央、国务院制定 的基本方向走下去，就会逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目 标。 无法绕过的体制机制缺陷 改革开放以来，安徽省基层医疗卫生机构的服务能力虽然有了 很大的提高，但一些体制、机制性问题日渐突出，成为医疗卫生事业 发展的“桎梏 ”。 居民医疗费用负担日渐加重。2005 年，安徽全省乡镇卫生院出 院患者平均医药费用 412.75 元，而 2009 年已增长至 1034.63 元，四 年增长了 251%。 基层卫生机构盲目进行扩张。一些基层卫生机构为了追求医疗 收入，超越执业范围，盲目拓展医疗规模，导致公共卫生服务被削弱； 相当一部分基层卫生机构债台高筑，全省乡镇卫生院负债总额已达 14.6 亿元。 不合理用药成为普遍现象。高额的药品差价和药品回扣及按处 方金额提成的内部分配制度，诱导医生开“大处方” 、开高价药，滥用 药品的问题日益突出，特别是抗生素、激素的滥用，直接危害到人民 群众身体健康。 卫生机构内部管理混乱。医务人员中拿药品回扣的现象逐渐扩 展，一部分管理者因为失去约束机制，权力失控，违章违纪行为日趋 严重，少数管理者已经走上了犯罪的道路。 卫生技术队伍力量薄弱。2008 年，在全省乡镇卫生院超编人员 中，无执业资格、大专以下学历的人达 3000 多。一些在编的技术骨 干长期离岗，而许多在医院发挥骨干作用的技术人员又长期不能入 编，有些偏远的乡镇卫生院竟连 1 名助理执业医师都没有。 上述问题产生的根源是体制和机制的缺陷，如果孤立地去处理 一个个问题，只能是“ 按下葫芦浮起了瓢 ”，只有通过体制机制综合 改革，才能从根本上解决问题。 坚持走综合改革道路 安徽省基层医药卫生体制综合改革，是包括管理体制、人事制 度、分配制度、基本药物制度、保障制度在内的同步改革，涉及基层 医疗卫生机构功能定位、运行体制与机制、补偿制度等。 建立政府主导、体现公益性的管理体制。明确政府举办的乡镇 卫生院、社区卫生服务机构为公益性事业单位，主要提供基本公共 卫生服务和基本医疗服务，由所在县（市、区）卫生行政部门实行统 一规划、统一准入、统一监管。按 1的农业户籍人口确定乡镇卫生 院人员编制，并按山区、丘陵、平原分类进行差别核定。 建立因事设岗、竞聘上岗、全员聘用的科学用人机制。打破身份 界限，定编定岗不定人，建立“因事设岗 、竞争上岗、全员聘用、合同 管理、能进能出、能上能下”的灵活用人机制，并通过多种方式妥善 安置分流人员。 建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。建立“两个考核机制” 、实行“两个挂 钩” ，即 县卫生主管部门对 基层医疗卫生机构进行考 核，将工作任务完成情况与财政补助挂钩；基层医疗卫生机构对医 务人员进行考核，将个人工作业绩与收入挂钩。 实施基本药物制度，实行药品零差率销售。基层医疗卫生机构 全部配备、使用基本药物，适度增补地方药物，乡镇卫生院使用补充 药物控制在 20%30%以内；对基本药物和省补充药品，全部实行 “零差率” 销 售。同时 ，实行省级网上集中 统一招标采购、统一配送。 推进保障制度改革，建立科学合理的投入补偿机制。按照“核定 任务、核定收支、绩效考核补助”的办法， 对基层医疗卫生机构的相 关经费，实行县级保障、省级统筹、统一支付、集中管理。基层医疗 卫生机构的收支纳入县级国库支付中心统一管理。政府对一体化管 理的村卫生室给予补助，每 1200 人户籍人口年补助村卫生室 8000 元，补助资金由省财政统一安排。村卫生室依据内部绩效考核结果 进行分配。 循序渐进推进改革进程 自 2009 年 11 月试点以来，全省 32 个试点县按照统一部署，循 序渐进推进改革。 建立强有力的组织领导体系。省委、省政府将医改纳入重大民 生工程，成立了以省委常委、常务副省长孙志刚为组长的领导小组。 省相关部门各负其责，密切协作。 强化试点县政府的责任。试点县是改革主体、责任主体。在每个 乡镇卫生院安排一名县副局级以上干部驻点，实行政策宣传、改革 推进、社会稳定的包保责任制。 加强改革政策的培训。省级卫生、财政、人社等部门，分头组织 对试点县进行改革政策培训；试点地区向社会广泛宣传药品零差率 销售政策，营造良好的社会氛围。 开展本底资料调查摸底。对乡镇卫生院人、财、物等进行全面的 调查摸底登记，掌握本底资料。逐人核查所有人员在编在岗、聘用情 况，及时封存人事档案。逐项清查财务、资产及债权债务情况，并全 部核销其账户，实行国库支付中心集中管理，统计核实改革前三年 乡镇卫生院收支情况，盘点清查全部库存药品及其采购价格。 组织实施竞聘上岗工作。审核人员竞聘资质，公示竞聘人员名 单，公布举报电话，接受群众监督。通过竞聘演说、民主推荐和考评 组考评确定院长人选，对人员竞岗考试及院长公开选拔全程监控并 录像备查，确保人员竞聘工作的公正公平。 制订优惠的分流安置政策。试点县结合当地实际，进一步完善 人员分流政策。 确保药品供应不断档。开展基本药物知识全员培训，张榜公布 改革前后药品价格，加强药品配送使用的监督，确保零差率销售顺 利实施，进一步规范药品使用。 建立超收返还的激励机制。按改革前三年平均收支核定，实行 了超收返还机制，用于绩效奖励和事业发展，充分调动基层医疗卫 生机构主动提供服务的积极性。 建立绩效奖励分配机制。制定绩效考核评价细则，实行“两考核 两挂钩”，体 现多劳 多得、优劳优酬。按 岗位技术含量、责任风险、工 作量等确定考核系数，与绩效工资挂钩。 切实保障改革所需资金。正常运转经费由同级国库支付中心按 月预拨，实行省级统筹、县级保障。对不足以弥补核定的经常性支出 的，差额部分由政府在预算中予以足额安排。 加强综合改革工作的督导检查。省医改领导小组成立了由卫生、 财政、发改、编办、人社、药监等部门组成的 6 个督导组，分别由 6 个厅领导带队，每月开展一次督查。 严明纪律确保社会稳定。严肃改革纪律，切实保障改革平稳有 序。各地建立 24 小时值班制度，实行信息零报告制度和院长负责制， 定期排查并落实维稳措施，及时调查处理群众反映问题，确保改革 政策落实到位。 改革收获五方面成效 经过半年试点，安徽省基层医药卫生体制综合改革取得明显成 效。据 3200 份的抽样调查显示，群众满意率达到 93.4%，医务人员 对改革的满意率达到 88.1%。 公益性管理体制全面确立。乡镇卫生院编制得到规范管理，公 共卫生服务人员比例较前提高 10.2 个百分点。卫生院超范围执业、 超服务能力接诊的现象基本消除，大处方、乱检查问题从源头得到 遏制。乡村一体化管理率进一步提高，平均达到 79.9%。医疗机构服 务收入基本达到去年同期水平。 药品价格大幅度下降。实行零差率销售后，药品价格平均降幅 50%左右，惠及 2000 多万城乡居民。16 月，试点地区乡镇卫生院 门诊人次上升 21.3%，而患者次均门诊费下降 25.7%，次均门诊药品 费下降 30%；次均住院费下降 11.6%，次均住院药品费下降 27.1%。 基层医疗卫生机构抗生素使用比例同比下降 27.2%，门诊输液率降 低了 2.23 个百分点。 医务人员结构明显优化。在基层医疗卫生机构实际上岗人员中， 专业技术人员占到总数的 87.2%，比改革前提高 11.1 个百分点；具 有初级以上职称的占 90.8%，比改革前提高近 10 个百分点。4000 多 名有资质、有专长的编外人员和公开招募的医学类大学生，通过竞 争上岗被纳入了编制管理。 绩效考核分配机制初步建立。基层医务人员平均收入较改革前 均有提高。 公共财政保障机制初步建立。16 月份，32 个试点县共计拨付 财政补助资金 4.4 亿元，较上年同期净增 2.75 亿元，同比增长 167%。改革后，政府补助补偿收入占总收入比重上升 25.7 个百分点。 重点处理好 5 个关系 试点阶段的实践使我们体会到，要保证医药卫生体制综合改革 稳步推进，需要处理好以下几个关系： 整体设计与重点突破的关系。在医改政策设计初期，我们主要 的聚焦点是实行药品零差率。但调研发现，如果不对基层卫生机构 的补偿制度、运行机制、管理体制等进行全面的改革，药品零差率制 度就不可能得到真正的实施。实践表明：基层医药卫生体制改革已 经到了再也不能回避机制体制问题的时刻，尽管改革要触及很多长 期积压的矛盾，甚至短期内会引发某些冲突，但要想真的达到改革 的目标，就必须迎难而上，在卫生改革的“ 深水区” 里打一场攻坚战。 改革与稳定的关系。长期以来，基层卫生机构超编、非专业人员 占岗、长期在岗不在编和在编不在岗等现象严重，实行人员分流，势 必涉及相当大群体的切身利益问题。安徽省制定的分流办法，既坚 持定编定岗、实行全员聘用制，又充分考虑了各方面的利益，坚持以 人为本，成功分流了 6802 人，占试点县区 2008 年底实有人数的 29%。 公益与效率的关系。强调卫生服务的公益性，就要弱化基层卫 生机构的利益需求。但现阶段，基层医疗卫生机构完全不讲服务收 入，又势必影响提供服务的积极性，进而影响服务效率。如何解决既 体现公益性，又保持效率的矛盾？我们建立了所有权与使用权适度 分离的制度，规定基层卫生机构的收入仍归机构所有，但由政府管 理部门实行审核、监管，对基层卫生机构的资金使用，必须按照规定 经过规范的审批程序，从源头上消除滥收的冲动，从制度上控制乱 支的行为。 编制管理与岗位管理的关系。传统的编制管理是把编制固化到 人头，基础是身份管理，这种管理