浅谈病案首页数据填报工作

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 浅谈病案首页数据填报工作 摘 要： 我院病案首页系统是按 卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201184 号） 的要求，于 2012 年 7 月 1 日与电子病历系统同时施 行。几年来，医院病案管理委员会按病 案首页填写说明进行规范的指导和长期 督查，特别是 2016 年国家卫计委下发 住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）和住院病案首页数据质量管理与控 制指标的通知后，根据文件精神，我 院着重加强了病案首页数据质量控制管 理工作，使填报数据质量有了显著提高。 中国论文网 /8/view-13001196.htm 关键词： 病案首页；质量；提 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 高 病案首页在信息资源共享的今天， 使我们充分认识到病案首页信息在许多 工作中的重要性1。它浓缩了病人基本 信息、住院信息、诊疗信息、经费信息， 是医院疾病分类、统计的主要依据；也 是医院管理、决策以及医疗、教学、职 称晋升等方面的重要资料；还可为保险 及法律等工作提供法律依据，所以它有 不可替代的作用。 2012 年 7 月，我院病案首页填报 系统与电子病历系统同时实施，在对提 交后的病案首页检查时发现，填报数据 质量较差，错误五花八门，信息缺失， 概念模糊不清，针对这些存在问题，院 病案委员会经过认真细致地调查了解， 积极改进，通过以下措施促进病案首页 数据填报质量持续提高，保证填报数据 的真实、准确和可靠。 1. 措施 1.1 多举并措，提高准确率。新 系统刚实施时，许多临床医师没有掌握 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 填写规则，只是通过院部转发文件了解 要求，因此，通过举办住院病案首页填 写说明专题培训班，让他们了解填写原 则要求、选择规范、人员职责等；建立 临床医师 QQ 群，在填写过程中出现问 题实时答疑解惑；病案室对提交病历适 时监控，发现问题及时反馈，短时间内 有效地提高了填写数据准确率与完整率。 1.2 系统设置首页必填项，减少 缺项率 病案系统刚上马时，没有设置必 填项，使首页上的许多重要信息漏填， 如新生儿出生体重、现住址、入院途径、 入院病情等，在首页系统中科学设置必 填项，给予临床医师有效地提示，对有 空项不予提交成功，可以减少病案首页 的缺项或漏填等情况发生，使内容更加 完整。 1.3 实现信息资源共享，提高工 作效率 随着医院 HIS 系统全面升级， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 PACS、LIS 的全面上马，病案首页输入 模块与医院信息系统进行信息共享。首 页中患者个人信息（包括姓名、性别、 出生日期、身份证号、工作单位及住址、 联系电话等）办理入院手续时在住院处 填写，住院费用直接从 HIS 系统调取， 大量智能化设计减少了空、漏项，提高 了工作效率。 1.4 加大 z 查考核力度，促进 质量提高。 为了提高病案首页数据填报质量， 医院病案委员会制定了详细的考核办法， 每月定时组织委员会成员、临床医师十 名按住院病案首页数据质量评分标准 对上月归档病历按 30%数量进行检查评 分，并将考核结果纳入绩效考核范围， 提高病案质量管理的精细化水平。 2 结果 通过几年的努力，我院住院病案 首页质量有了明显提高，典型的错误逐 渐减少，但一些细节缺陷开始凸现，主 要表现为病人基本信息如户口地址、现 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 住址填写欠详细，中西医疾病诊断混淆 不清，中毒损伤的外部原因填写欠完整 等，这些改进效果不明显的将是下阶段 质量控制的重点。 3 体会 随着医院信息化的推进，充分利 用信息化手段，减少人为错误。做好有 效接口，达到信息共享，能从其他系统 中采集的数据可直接导入，如病人基本 信息、诊疗信息、费用信息；按统计口 径设计相关程序，部分项目可自动生成， 如年龄，住院天数；对逻辑错误友情提 示，如女性不可用男性编码，出生日期 与身份证号码一致等，既可减轻填报人 员负担，又能提高填报准确率。 3.1 加强填报人员责任心是基础。 临床医生除忙于诊疗外，还有会诊、手 术、业务学习、三基考试，科研论文等 繁杂事务，忽视了病案首页填报质量。 加强责任心教育，大力宣传病案首页数 据对医疗付费方式改革、单病种质控等 重要性，提高医护人员完整、准确填报 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 意识，引起他们足够重视。 3.2 加大质控检查力度是关键。 建立三级质控制度，填报人是一级质控 员，填报完成提交首次质控；病历回收 归档到病案室后，编码录入人员二级质 控，对缺项、欠详细等进行二次质控， 不符合填写要求的打回重填；院病案委 员会每月对新归档病历抽查，严格按制 定的住院病案首页数据质量评分标准打 分，扣分按每分折合 10 元在绩效中扣 除，通过系列强有力措施切实有效地促 进首页填报质量。 3.3 加强业务培训是保障。参加 中国病案管理委员会举办的国际疾病分 类编码和手术分类编码专业培训，并取 得编码员资格证，参加省、市医协会组 织的病案管理学习班、派病案管理人员 到上级医院脱产进修学习，开阔视野， 及时掌握国际、国内先进的知识，提高 病案首页填报内涵质量。 3.4 提高编码质量是重点。随着 国家医疗改革规划正在稳步实施，医疗 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 保险、临床路径、以及国家卫生统计基 础资料的收集，皆有赖于病案管理人员 提供正确信息和编码。应用 PDCA 管理 工具分专科对临床医师编码培训，编码 员修改确认，病案室定期评价分析等举 措，稳步提高疾病分类编码的质量。 通过一系列管理措施的改革、