如何采用先进教学方法提高医学理论课程教学水平

描述：在重症医学课程纳入高等医学教育体系之初，其教学对象的设置往往局限在一些特殊专业，如麻醉 专业的学生。但随着临床医疗工作的不断拓展，越来 越多的医务人员发现在进行专科医疗活动中，都会 不可避免地涉及到重症医. 1 进一步明确和 扩大本学科理论授课对象的范围 在重症医学课程纳入高等医学教育体系之初，其教学对象的设置往往局限在一些特殊 专业，如麻醉专业的学生。但随着临床医疗工作的不断拓展，越来 越多的医务人员发现在 进行专科医疗活动中，都会不可避免地涉及到重症医学领域中的众多内容。然而，由于大 多数医学院校都没有广泛开设该课程的理论教学1，大 多数学生乃至刚刚工作的临床医 护人员都因缺乏最基本的重症医学知识，导致对危重患者病情无法及时判断、并进行正确 处理，甚至还会出现延误最佳抢救时机、导 致患者死亡的严重情况发生。因此，无论是从 提高整个医疗救治水平方面，还是从医务人员要求全面提升自身素质方面，越来越多的医 务人员都迫切地发出了扩大重 症医学课程授课对象范围的强烈呼声2-3。 广东医学院重症医学教研室已经持续 8 年，坚持对临床医学专业学生开展重症医学选 修课教学。通过这样的尝试发现，临床医学专业学生对本学科有着 极大的兴趣和学习积极 性；通过追踪部分实习生和毕业生的临床工作能力情况发现，学习过本课程的实习同学和 毕业生在接触到重症患者时，对重症患者的监测、器 官功能支持治疗等方面均具较明显的 优势。由此可见，重症医学教学对象范围应扩展至临床医学、麻醉医学、护理学等学科； 而在教学层次上则应至少包括本科生、 硕士研究生教育以及毕业后的继续医学教育和住院 医师规范化培训教育。 2 加快完善本学科理论授 课教材的规范化建设 由于重症医学课程纳入高等医学教育体系的时间较短，因此与之配套的专业教材建设 也存在着种种亟待解决的问题，例如教材品种相对单一、专业特点不突出、适用范围较窄、 内容架构和更新速度与学科进展不配套等。 以本科学生的授课教材为例，广东医学院重症医学教研室在开设课程前期，能够使用 的授课教材是人民卫生出版社出版的危重病医学（第 2 版）。 但该教材针对的授课对 象主要是麻醉专业本科学生，教材拟订的基本架构和内容的出发点都是为麻醉专业同学学 习提供帮助。因此，该教材在安排各部分危重病学章 节内容时，明显加大了与麻醉学相关 内容的比例。而危重病医学这门独立学科本身的重点和特色内容则被简化、甚至出现了缺 失的情况，例如与危重疾病发生发展密 切相关的病理生理知识、最新的诊断标准以及国际 和国内公认的临床治疗指南等，以上内容都无法通过现有教材的有限版面进行详细和系统 的讲授。这势必导致更多 其他专业学生学习难度增大、学习积极性降低；也导致授课教师 在备课、讲授中的难度加大4。 因此，在新的教学形势和广大师生的强烈要求下，重症医学领域的众多知名学者已经 着手编制更为符合本专业特色和要求的教材。广东医学院重症医学教研室于 2011 年初正 式启用了重症医学（人民卫生出版社）教材，通过近两年的使用和教学实践，笔者发 现该教材能够充分突出重症医学的学科特色，并且能够较好 地反映出学科中要求掌握的重 点内容，与本学科的发展现状能够紧密相连，且教材篇幅适合一个学期内应具有的教学内 容量的要求。但由于学科建立的时间短且发展 的速度快，仍需要对教材内容进行进一步细 化，力争使其专业用语更加准确，层次安排更加分明、合理，并能充分与授课对象所使用 的其他相关教材内容配套，以便 于学生更好的理解和掌握。 同时，本教研室在进行研究生、成教学生及住院医生规范化培训教学过程中发现，能 够挑选出充分适合不同专业、不同教学层次需求和不同教学时间需 求的教材仍然较为困难。 因此，加快重症医学学科的教材建设，使本专业教材库的内容更趋于丰富、合理和完善， 并为教学工作提供有力保障6-8。 3 建立健全本 专业合理的理 论授课内容体系 3.1 理论授 课的教学进度安排需要更加合理化 重症医学是一门涵盖基础理论和临床医学知识的综合性学科，因此，笔者认为教学进 度的安排应具备以下特点：以教材内容和授课对象的实际情况为基 础，充分体现教学规律； 建立出一个完整、有机的教学架构，帮助学生由浅至深更好地掌握课程中的重点内容。例 如，血液气体监测、机械通气是本学科中重要的和 极具学科特色的章节内容，更是危重医 学中呼吸支持监测和治疗的重要手段之一。要想让学生更顺利地理解急性肺损伤、呼吸窘 迫综合征以及多器官功能障碍综合征 等的监测和治疗内容，就必须在教学进度中将此章节 安排在前期进行讲解。可见，重症医学教学进度内容的安排必须要遵循规律，才能体现出 该课程应有的渐进性和 逻辑性。本教研室通过不断尝试和探索，认为教学进度应具有以下 基本架构：首先是安排总论和与学科密切相关的重要病理生理知识（如 SIRS、CARS 等内 容）的讲解，接下来介绍和回顾与危重病医学紧密相关的基础临床知识（如体液平衡、血 气分析等），进而再仔细介绍在学科中采用的各项主要监测手段和基本机 制，在讲解了以 上内容的基础上，带领学生进一步学习各系统中危重疾病的诊治内容，最后总结归纳、并 提出和讲授多器官功能障碍综合征。经过近 5 年的教学和及 时抽样调查，绝大多数同学们 对这样的安排表示满意，认为该教学进度有着层层紧扣、逐步深入的特色，能够较好地理 解和接收课程内容。 3.2 各章节 理论授课内容的安排需要更具层次化 通过对重症医学课程每个章节内容的进一步分析发现，每个章节同样也是一个囊括了 基础理论和临床知识的有机整体。作为教师，要顺利完成每章节的 教学任务，就必须要求 做到利用有限学时，构建出一个合理、清晰的授课层次，来帮助同学理解本次教学的重点 和难点。因此，要求授课者首先要充分了解本学科的 特点，即与病理生理学知识联系紧密、 临床实践性强；然后安排所授章节内容能够体现出以下层次：首先对相关的重要病理生理 知识进行回顾，接着结合临床重点讲 述此次课程需要掌握的诊治重点和难点，并利用见习 课程加深对理论课内容的理解，同时培养临床实践技能。 可见，随着医疗技术水平的日益提高和社会经济的不断发展，重症医学已越来越受到 人们的关注，只有把与之密切相关的教育环节进一步加强和改进， 才能适应学科的快速发 展。而在重症医学的理论教学过程中，如何通过积极调整授课对象、授课教材和授课内容 架构，从而建设出合理的教学体系、培养出适应临床 医疗、教学和科研的专科后备人才， 最终促进重症医学的可持续进步和发展，仍然是我们需要不断认真思考和探索的重要内容。 4 对部分理 论课程采用团队学习模式进行教学 团队学习（team-based learning，TBL）是美国教育学家 Michaelsen 等9在 2002 年 提出的一种新型成人教学模式。该模式是较传统的以授课为基础的学习模 式（lecture learning，LBL ）完全不同的新型教学法，是以一个小型组织化的学习环境为条件，以教师 的有效教学和管理方式为手段，引导学生自主探究、合作学 习，最终实现提高学生学习能 力和综合素质的目标。同时，TBL 教学法较近年来提出的以其问题为中心的学习 （problem-based Learning， PBL）模式也有着自身显著的差异性和特点，主要表现为：在 授课内容上，注重基础与临床并重，以团队式教学为主；在实施难度上，对学生 基本要求 和跨学科程度要求均较低；在适用对象上，可以适用于任何阶段的医学生10。因此，国 内外同行已经逐步将 TBL 教学法运用于医学教育的各个阶段 和众多课程，并且取得了良 好的教学效果11-12。 广东医学院重症医学教研室在近 8 年的教学活动发现，作为重症医学理课程，在临床 本学教学中起到了由基础向临床转型的重要的承前启后作用，该课 程是一门突显了着重培 养学生临床思维能力的新兴学科。由于重症医学专科性较强，内容较抽象，涉及医学基础 理论内容范围广泛，护理统计源病种众多，且部分内容与学生在 前期学习的相关学科内 容有所交叉；因此如在授课过程中仍采用理论大课经常使用的以单纯授课为基础的传统教 学法，不少学生的学习积极性无法提高，进而影响教 学质量。同时，临床重症医学要求学 生必须具备的能够理论联系实际，对危重患者及时进行符合病情需要的监测和处理，使患 者转危为安的最终教学目标，更是无法 实现。此外，在重症患者抢救和治疗过程中，需要 建立的医师之间、医护之间和医患之间的充分良好沟通和协作能力更是无法得到实现。而 纵观 TBL 教学模式的特 点，笔者发现该教学法正好能够契合重症医学教学的需求，这可 能为深入探讨提高生重症医学理论课程教学方法提供了新的途径。目前，本教研室已经着 手对部分重 症医学的理论课程进行 TBL 模式的教学探索，并正在通过适当的评价指标进 行教学效果的考核。通过已经进行的教学实践发现，提取重症医学理论课程中与临床诊 治 密切相关的部分，如水电解质、酸碱平衡紊乱章节进行 TBL 教学，学生的反馈良好、相应 的考核分数有着明显提高。 重症医学学科是临床医学与基础医学之间的桥梁，融合了内科学、外科学、儿科学、 传染科学、妇科学、麻醉学、生理学、病理生理学等众多学科知识。面对该学科 良好的发 展势头，如何采用先进教学方法对医学生进行培养，如何更好提高理论课程教学水平，均 是本学科发展过程中需要迫切解决和思考的问题。 参考文献 1 刘健，王培勇，刘 晓 莉，等.危重病医学教学思考 J.中国高等医学教育， 2004， 18（2 ）：56-57. 2 常平，祝火盛，唐 颖 ，等.临床医学专业开设重症医学课程的必要性调查与分 析J.南方医学教育，2008 ，4 （4）：5-6. 3 汪华学 .关于重症医学教育的思考J.中华全科医学， 2011， 9（4 ）：644-646. 4 曾因明， 邓小明. 危重病医学M.北京：人民卫生出版社，2000：101-206. 5 何志捷，管向 东. 重症医学M.北京：人民卫生出版社，2009：11-262. 6 邱海波 .ICU 主治医师手册M.南京：江苏科学技术出版社，2007：5-256. 7 杜斌. 麻省总医院危重病医学手册M.北京：人民卫生出版社，2009：1-292. 8 刘大为 .实用重症医学M.北京：人民卫生出版社，2010：1-66. 9 Michaelsen LK，Knight AB，Fink LD，et al. Team-based learning：a transformative use of small groups M. Westport：Greenwood Publishing Group，2002：157-171. 10 Dochy F，Segers M，Vanden BP，et al. Effects of problem-based learning：a meta-analysis J. Learning and Instruction，2003 ，13 ： 533-568. 11 Zghe