肝硬化腹水的护理查房

肝硬化的护理 消化内科 XXX 学习目标 n 熟悉肝硬化的病因、临床表现、治疗原 则及并发症的观察与预防 n 了解护理评估及体格检查的内容 n 掌握肝硬化的护理诊断及护理措施 n 了解肝硬化的健康教育及预防原则 n 了解腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输术 的护理 n 了解腹水渗漏护理的新进展 学习内容 n 定义 n 病因和发病机制 n 临床表现 n 实验室及其他检查 n 诊断要点 n 治疗 n 护理诊断及护理措施 n 健康教育 定义： 是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引 起的慢性进行性弥漫性肝损伤。 病因 ： 病毒性肝炎 、酒精中毒、日本血吸虫病、 药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。 正常肝脏 肝硬化 肝硬化 临床表现 ： （一） 代偿期： 以乏力、食欲不振为主 要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝 功能正常或轻度异常。 （二） 失代偿期 1、肝功能减退的临床表现： 全身症状和体征： q 一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。 消化系统症状： q 食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻 。 出血倾向和贫血 q 鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等 内分泌功能失调： q 雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘 蛛痣、肝掌。 q 醛固酮和抗利尿激素增多 蜘蛛痣 2、门静脉高压的临床表现 ： （ 1）脾大 （ 2）侧支循环的建立及开放 （ 3）腹水 侧支循环的建立及开放 n 食管胃底静脉曲张 n 腹壁静脉曲张 n 痔核形成 侧支循环的建立 腹水 腹壁血管显露 脐疝 腹水 n 是肝硬化肝功能 失代偿期最主要的临床 表现。 n 腹水形成的机制： n 门脉高压 n 低蛋白血症 n 肝淋巴液生成过多 n 抗利尿激素分泌过多 n 继发性醛固酮增多 3、 肝脏情况： n 肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘 锐，一般无压痛 （三） 并发症 ： （三） 并发症 ： n 上消化道出血 n 感染 n 肝性脑病 n 原发性肝癌 n 功能性肾衰竭 n 电解质和酸碱平衡紊乱 治疗 n 无特殊治疗 n 一般治疗 n 药物治疗 n 腹水治疗 n 门静脉高压的介入 1.限制水钠摄入 2.利尿剂 3.放腹水，输白蛋白 病例 n 患者 温远香，女， 70岁，因 “反复腹胀年 余，加重伴腹痛 1月余，尿黄 2周 ”于 2012-02- 03入院。患者于 2年余前无明显诱因下开始 出现腹胀，自觉腹围增大，曾多次在我院及 外院住院治疗，诊断为 “丙肝后肝硬化失代偿 期 ”，予抽取腹水、护肝、利尿等对症治疗后 腹水减少出院，但腹胀逐年加重。 1月余前腹 胀加重，伴右下腹隐痛、乏力， 2周前开始 排茶色尿，尿量较前减少，有腹痛、腹胀， 有乏力、活动后气促，有头晕、头痛，有嗳 气，偶有心悸、黑便，黑便量少，有双下肢 浮肿，遂来我院门诊就诊，拟诊 “肝硬化失代 偿期、肝 Ca介入术后、慢性胆囊炎 ”收入我科 。 病例 n 既往史 ： 19年前有 “卵巢肿瘤 ”手术史 ； 2000年因 “肝癌 ”行介入手术 ； 2009年发现 “丙肝 ”；有 “慢性胆囊炎并 胆囊结石 ”病史半年。 否认吸烟、饮酒史。 n 辅助检查： CT检查结果示： 1、肝 Ca介入术后改变， 肝内弥散碘油沉积，部分病灶较前略增大，肝右叶病 灶较前明显增大融合。门静脉右支、主干内癌栓形成 。腹膜后多发淋巴结转移。 2、肝硬化，脾大，大量腹 水形成。 3、胆囊小结石并慢性胆囊炎。 4、右肺下叶 部分肺不张。 2012年 02月 07日甲胎蛋白： 134542.00 IU/ml 。肝功能正常。血氨 ： 25.9 umol/l 。离子三项 ：钾 4.43 mmol/l ，钠 133.1 mmol/l 。血常规：白细 胞 10.77 *109/L ，红细胞 5.09 *1012/L ，血红蛋 白 160.0 g/l ，血小板 159.0 *109/L ，中性粒细胞数 9.11 *109/L ， 病例 n 体格检查： T 36.0 ， P 82次 /分， R 20次 /分 ， BP 112/74mmHg。 神志清醒，慢性病面 容，对答切题，口齿清晰，查体合作，未见 肝掌、蜘蛛痣，双眼巩膜轻度黄染，全身皮 肤无黄染，腹部膨隆，有腹壁静脉曲张，可 见脐疝，脐部可见一大小约 78cm2半球形包 块，边界清，质软，无压痛，不可回纳，右 侧腹部有轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不清 ，肝区叩痛 ()，移动性浊音 (+)，肠鸣音 3次 / 分。双下肢有凹陷性浮肿。生理反射存在， 病理反射未引出。 病例 n 治疗经过 ：患者于 2012年 2月 6日行腹腔穿刺 抽液术，抽出淡黄色清亮液体 2500ml。患者 腹腔穿刺术后症状好转，穿刺部位敷料干燥 ，无渗出。患者于 2012-02-10号行腹水浓缩 回输术，初始回输顺利，超滤约 1200ml清亮 液体后，反复调试出水不顺，遂改用腹腔穿 刺针，抽出淡黄色腹水共 1800m，操作结束 。术中术后患者未诉特殊不适。操作前腹围 为 103cm、操作后腹围 98cm，术后血压 89/56mmHg。嘱患者卧床休息，予以输注人 血白蛋白。患者术后第二天出现腹水渗漏， 第三天予人工造口袋贴敷穿刺伤口，引出淡 黄色腹水。患者诉腹水浓缩回输治疗后，腹 胀缓解。仍有轻度乏力，右下腹及左下腹隐 痛。无心悸、气促。 护理诊断 1、体液过多： 与肝功能减退、门静脉高压引 起钠水潴留有关 2、营养失调：低于机体需要量 与肝功能 减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收 障碍有关。 3、有皮肤完整性受损的危险： 与营养不良 、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关 。 护理诊断 n3.焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预 后及手术效果有关。 n 4.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、 感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征 。 n 5.活动无耐力 与肝硬化引起的营养不良 、能量代谢障碍有关 n6.知识缺乏 护理措施 n体液过多： n 1瞩病人卧床休息，减少病人肝脏的负荷。协助病人 改变体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取 半卧位。 n 2限制纳水摄入。每日进水量限制在 1000毫升左右， 如有低纳血症，则限制在 500毫升以内。 n 3遵医嘱使用利尿剂 记录尿量，注意不良反应。 n 改善低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。 n 4监测血电解质、生命体征，准确记录出入量 n 5测量腹围和体重，并指导病人掌握正确的测量方法 。 n 6协助医师放腹水或腹水浓缩回输，并记录腹水量、 颜色和性质，及时送标本检查。 n 7.腹腔穿刺放腹水护理 护理措施 n 营养失调：低于机体需要量 n 1 给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严格 禁酒。饮食宜清淡、细软、无刺激、少量多餐。 2 肝功能严重损害或有肝性脑病先兆者，应限制或禁 食蛋白质。 3 病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为 主。 4 限制纳水的摄入，注意补充蛋白质。每日进水量限 制在 1000毫升左右，如有低纳血症，则限制在 500毫 升以内。 5 卧床休息，增加营养，加强支持治疗。 6 .饮食以碳水化合物为主。多食含钾食物，如海带 、木耳等，预防低血钾。 7 腹水消退后，适当限制纳的摄入，防止再次出现腹 水。 有皮肤完整性受损的危险： n 肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙 痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。 n 因此在病人的皮肤护理方面我们要注意 : n 1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤 , 勿使用 碱性强的皂液 ,水温控制在 42C 以下 ,洗后用干净毛巾轻 轻擦拭 ,保持皮肤清洁干爽 ; n 2.每周 2次修剪指甲 ,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者 勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布 n 3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮 肤的护理。 n 4.告知患者穿宽松纯棉内衣 ,使用棉质床上用品 ,勤晒洗 ; 促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。 n 5. 应注意定时翻身，酌情每 1 2 小时翻 1次，动作要 轻柔，预防褥疮发生。 有皮肤完整性受损的危险： n 肝硬化病人因常有皮肤干燥、浮肿、黄疸时可有皮肤瘙 痒，长期卧床等因素，易发生皮肤破损和继发感染。 n 因此在病人的皮肤护理方面我们要注意 : n 1.保持皮肤清洁，每日给予用清洁温水清洗皮肤 , 勿使用 碱性强的皂液 ,水温控制在 42C 以下 ,洗后用干净毛巾轻 轻擦拭 ,保持皮肤清洁干爽 ; n 2.每周 2次修剪指甲 ,皮肤瘙痒者给予止痒处理，嘱患者 勿抓挠、摩擦皮肤，防止抓伤皮肤，谨慎使用胶布 n 3.保持大便通畅，禁用肥皂水灌肠，并注意做好肛门皮 肤的护理。 n 4.告知患者穿宽松纯棉内衣 ,使用棉质床上用品 ,勤晒洗 ; 促进血液循环，维持皮肤正常功能，防止皮肤感染。 n 5. 应注意定时翻身，酌情每 1 2 小时翻 1次，动作要 轻柔，预防褥疮发生。 护理诊断 n3.焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预 后及手术效果有关。 n 4.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、 感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征 。 n 5.活动无耐力 与肝硬化引起的营养不良 、能量代谢障碍有关 n6.知识缺乏 健康教育 1、帮助病人和家属了解本病有关知识 2、保证身心休息，预防诱发因素 3、遵守饮食原则，适当锻炼，预防感染 4、按医师处方用药，定期复查 5、并发症的观察及预防 6、家属应理解和关心病人 腹腔穿刺放腹水及腹水浓缩回输 术的护理 n 术前护理 n 做好心里护理，护士详细地把此项治疗技术 的治疗过程、 治疗原理、 治疗效果对病人及 家属进行讲解 , 争取其配合 ,并对治疗过程中 可能产生的不良反应委婉地告知患者 ,并执行 签字程序。使其放松心情 ,解除顾虑 ,积极配 合治疗。 n 一般护理 :掌握患者穿刺术前术后的腹围、 体 重变化情况。密切观察体温、 脉搏、 呼吸、 血压等生命体征的变化 ,有无发热感染 ,预防 合并症的发生。 术中护理 n 密切观察病人生命体征变化 ,并做好记录 ,30 分钟 1次注意病人面色、 四肢温度、 腹水量 和色泽的变化。定时询问病人有无头晕、 心 悸、 恶心、 腹痛等不适。适当与病人交流 , 以克服病人畏惧心理 ,分散其注意力 ,注意其腹 部保暖 ,以免受凉。 n 严格无菌技术操作 ,遵守操作规程 在腹水 引流、 超滤和回输各个环节中 ,必须严格执 行无菌技术操作规程 ,防止感染。术后双侧腹 部穿刺点用多头腹带加压包扎 ,也可防止腹水 外渗。 术后护理 n 1. 病人治疗结束后 ,因凝血功能障碍 ,凝血酶 原时间延长 ,穿刺部位可出现渗血 ,故按压时 间要长 ,并予以绷带加压包扎 ,嘱病人卧床休 息 ,不要随意下床走动。 n 2. 严格观察病情变化。每天测量体重、 腹围 、 尿量 ,观察有无生命体征的变化 ,注意穿刺 部位有无渗血、 渗液。如穿刺术后有腹水漏 出 ,要及时更换敷料 ,防止感染。 n 3. 预防并发症：出血 肝昏迷及电解质紊乱 腹水渗漏护理的新进展 n 一次性粘贴式肛袋在腹腔穿刺术后腹水 渗漏病人中的应用 n 腹腔穿刺术在临床中适应于肝硬化腹水、肝 癌、腹膜炎等疾病的诊断和治疗。临床资料 显示，一些患者因腹压高、腹壁脂肪层薄， 在腹腔穿刺术后容易出现腹水渗漏。针对该 种情况，传统方法是使用一次性敷贴或无菌 纱布贴于穿刺点。观察结果显示经过更换穿 刺点敷料及加压覆盖后仍出现反复渗漏，穿 刺点伤口护理效果不佳。使用一次性粘贴式 肛袋能够有效处理腹腔穿刺术后出现腹水渗 漏的问题 n优点： 1、有效避免渗液对皮肤的刺激，减少敷料更换 次数，避免伤口感染，降低医院感染发生率 。 2、准确记录腹水渗漏量、性质，为治疗提供可 靠依据。 3、有效减少护理时间及降低护理成本。 n缺点： 1、一次性黏贴式肛袋在使用过程中可能出现逆 流现象，导致逆行感染。 2、局部皮肤过敏，造成局部皮肤红肿；局部 皮肤不宜黏贴、固定。 防范措施： n 1、操作前向患者及家属详细说明使用适应症、注意 事项等。 n 2、严格实施无菌操作，防止伤口感染发生。 n 3、加强病情观察。注意局部伤口及腹水外渗情况， 及时更换黏贴式肛袋。 n 4. 操作结束后向家属交代肛袋的使用及注意事项。 例如患者应尽量避免将肛袋反流、沐浴时保持肛袋 局