城乡一体化医疗保障制度的现状、问题及对策1

城乡一体化医疗保障制度的现状、问题及对策 王宗友 （巴东县溪丘湾镇计生服务中心，湖北 巴东 444300） 摘要：我国已基本建立起由城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度与新型农 村合作医疗制度所组成的医疗保障制度体系。但城乡分离的二元制度结构在医疗资源投入、 管理效率、医疗保障公平性等方面存在制度缺陷。政府必须拓展医保覆盖面，消除城乡居 民的户籍限制，加大财政投入，完善医疗保障法规体系，均衡配置医疗资源，从而实现城 乡医疗保障的一体化。 关键词：城乡一体化；医疗保障；二元结构；制度设计 城乡医疗保障一体化是消除城乡二元结构，实现城乡统筹发展的客观要求。目前，中 国已基本建成由城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作 医疗制度所组成的医疗保障制度体系。但城乡分离的二元制度结构在医疗资源投入、管理 效率、医疗保障公平性等方面存在制度缺陷。如何构建具有中国特色的城乡一体化医疗保 障制度体系，实现城乡医疗保障的均衡发展，为所有公民提供公平、高效的医疗保障服务 是一个迫切的现实问题。 一、我国城乡一体化医疗保障制度的现状 新中国成立以后，与计划体制相适应，中国建立了低水平、低效率的劳保医疗制度和 公费医疗制度。改革开放以后，伴随着市场化、城市化的推进，中国从 1998 年底开始进行 医疗保障制度改革。经过部分试点城市的长期探索，1998 年国务院决定在全国全面推广。 目前我国已初步形成了以城镇居民医疗保险制度、城镇职工医疗保险制度以及新型农村合 作医疗制度为主要内容的、多层次的医疗保障制度。 1.城镇职工基本医疗保险制度 1998 年 12 月国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定公布，中国在全 国范围内正式启动职工医疗保险改革。城镇职工基本医疗保险将目标人群定位在城镇有单 位的职工，医疗保险覆盖面广，但保障水平低。城镇职工基本医疗保险制度改变了由国家 免费保障的格局，建立了由国家、单位、个人共同筹资，统筹医疗基金和个人医疗帐户相 结合的医疗保险制度。2000 年 7 月，中国开始同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗 卫生体制改革和药品流通体制改革，力图破除医疗保障制度深化改革的体制性障碍。城镇 职工医疗保险制度改革，标志着中国基本实现了从公费医疗、劳保医疗到社会保险的根本 性转变。 2.城镇居民基本医疗保险制度 为解决城镇居民及少年儿童缺乏基本医疗保障问题，2007 年 7 月国务院发布关于开 展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 ，决定建立城镇居民基本医疗保险制度。城镇居 民基本医疗保险制度把目标人群定位为全体城镇非从业居民，包括中小学阶段的学生、少 年儿童，保障重点是大病医疗需求，筹资方式为家庭缴费为主，政府适当补助。城镇居民 基本医疗保险制度极大地拓展了医疗保险的覆盖范围，基本解决了城镇非从业居民的基本 医疗保障。 3.新型农村合作医疗制度 为解决农村居民的医疗保障问题，从 2003 年起，在全国部分地区开始进行新型合作医 疗的改革试点，到 2010 年中国已经建立基本覆盖全国农村居民的新型农村合作医疗制度。 新型农村合作医疗制度采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，保障重点是 农村居民大病医疗需求，因此，保障水平较低。但是，新型农村合作医疗制度根据自愿参 加的原则，将农村居民纳入保障范围，填补了农村居民缺乏基本医疗保障的制度真空，对 促进城乡医疗保障统筹协调发展具有重要意义。 二、我国城乡一体化医疗保障制度存在的问题 1.保障对象区别对待 我国现行的医疗保障制度是按照居民的户籍属性来划分的，农业户口居民享有新型农 村合作医疗，而城镇居民则享有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。二者在 缴费基准、保障水平等方面被人为地分割开来，形成两种相对独立的保障体系。城镇居民 与农村居民不能自由选择基本医疗保险的保障种类。这种制度设计与我国快速的市场化、 城市化格格不入。 2.管理效率低 我国现行医疗保障制度的管理模式是人力资源和社会保障部门分管城镇职工医疗保险 与城镇居民医疗保险，卫生部门分管农村合作医疗，民政部门分管医疗救助，形成城乡分 离，多头管理的格局。管理上的封闭、孤立造成参保人员的保险关系难于转移续接，城乡 居民的报销审批不能对接，而且管理信息系统不统一，重复建设，造成严重的资源浪费， 管理效率低下。 1(p20-23) 3.医疗资源配置不公平 城乡医疗资源配置不均，公平性缺失。优质医疗资源主要集中在城市，而农村的医疗 资源则严重短缺。城市医疗资源过分集中造成资源闲置与浪费，农村医疗资源紧缺不利于 提高农村居民的保障水平，特别是农村相对贫困人口的最低标准的医疗需求难以得到满足。 城乡居民在保障水平上的差异凸显出制度安排的重大缺陷，对农村居民而言，显然是极不 公平的。 4.医疗保障投入不足 我国目前的医疗保障是低水平、低层次的，政府对医疗保障的投入明显不足。中国的 卫生费用占 GDP 比重仅为 5.1%，不但低于高收入国家(平均 8.1%)，而且比低收入国家的 比重还要低(平均 6.2%） 。医疗保障投入总费用偏低，个人支出在医疗支出中的比例偏高， 居民个人负担沉重。卫生总费用中个人卫生支出比重 2008 年为 40.4%，2012 年为 33.4%， 公民看病贵的实际问题仍未得到切实解决。 二、实现城乡一体化医疗保障的对策 1.拓展医保覆盖面 首先，要扩大新农合的覆盖面，将所有农村居民纳入到基本医疗保障体系中来；其次， 要完善城镇居民医疗保障制度，解决破产国有企业退休人员缺乏医疗保障的问题；再次， 要创新医疗保障制度，把农民工、灵活就业人员等特殊群体纳入到基本医疗保险的范围之 内；最后，要确保大学生这一新兴群体的医疗保障，做到应保尽保。同时，把基本医疗保 险与其他商业保险有效结合起来，提高大学生的医疗保障水平。 2.改革户籍制度 城乡居民的身份平等是实现城乡医疗保障一体化的前提和基础。城乡二元化的户籍制 度是城乡医疗保障一体化的体制性障碍。只有通过户籍制度改革，实施弹性化、人性化的 户籍政策，才能取消城乡居民在身份上的界限与差别，建立户随人转，以居住地、职业为 基础的新型户籍管理制度，从而实现从户籍管理向居民身份证、公民出生证和社会保障证 (号码)为主的证件化管理的转变，实行一元化的公民身份制度。在快速城市化的过程中， 放宽户籍条件限制可以保障居民对不同医保种类的自主选择权，从而实现社会基本医疗保 险制度公平优先的价值取向。 3.均衡配置医疗资源 首先，要充分、合理、有效地配置医疗资源，实现医疗资源的优化配置。通过均衡配 置医疗资源，构建大病进医院、小病在社区的医疗保障新格局。其次，城乡之间医疗设施 与医务人员对口援建。城市大型医院通过向小城镇提供医疗设备，培训小城镇医疗人员， 医学专家到城镇巡回治疗，从而实现城乡间医疗资源的平衡分配和共享。最后，统一管理， 提高管理效率。建立对定点医疗机构和定点零售药店资格进行一体化审批、管理与考核的 医疗保障管理体制，整合管理资源、降低管理成本，克服多头管理的问题，实现城乡医疗 资源的一体化管理。 2(p260) 4.加大政府投入 政府的医疗保障投入总费用偏低、个人的医疗支出比例偏高，已成为制约我国医疗保 障城乡均衡发展的主要因素。因此，政府应当承担医疗保障的公共财政责任，逐步加大医 疗保障的财政投入，尤其是要加大对农民工、灵活就业人员、大学生等特殊群体医疗保障 的财政投入。政府可以通过税收、预算外收入、扶贫资金、社会筹资等多元筹资渠道筹措 资金，保障城乡居民平等地享有医疗保障，既要适度向农村医疗保障倾斜又要注重保障城 市特殊困难群体的健康权益。国家必须对农村加大财政转移支付力度，加大对困难区县、 困难群众医疗保障的补助力度，做到应保尽保；建立针对农村医疗保障的长效财政预算增 长机制，降低医疗救助门槛，提高农村居民的医疗保障水平，从而尽可能地缩小城乡医疗 保障的差距。 5.完善医疗保障法规体系 我国在医疗保障方面存在许多法律空白，欠缺专项的法律。政府要逐步完善医疗保障 法规体系,尽快制定社会保险法以及统筹城乡医疗保障方面的法规、条例，用法律法规 推动城乡医疗保障制度一体化的进程。医疗保障法律体系应该确定城乡一体化医疗保障制 度的基本法律框架、总体目标、基本原则和实施路径，界定基本医疗保障制度的目标人群、 保障范围、统筹层次，医疗保障管理体制、管理机构，医疗保障基金的筹集、支付、管理 和监督等医疗保障制度的共性问题，从而确保城乡医疗保障制度一体化有序、合理、健康