坚持医院公益性

第一章 坚持医院公益性 （评审要点合计：247 评价要素合计：638） 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确 , 规模适宜。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定 三级医院设置标准，获得批准 等级至少正式执业五年以上。 开放床位与卫生技术人员之 比11.15 。 开放床位与病房护士之比 10.4。 在岗护士占卫生技术人员总 数50% 。 1.有医疗机构执业许可证正、副本。 有 无 2.获得三级医院批准执业时间五年以上。 是 否 3.有医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。 有 无 4.开放床位与卫生技术人员之比 11.15。 是 否 5.开放床位与病房护士之比10.4。 是 否 6.在岗护士占卫生技术人员总数50%。 是 否 评审要点：4 评价要素：6 1.资料查阅： 查看医疗机构执业许可证 正、副本。 查看医疗机构上一轮等级 医院评审通过文件。 新申请或原评审等级变更 的医疗机构需提交三级医院 执业满三年证明。 查看医院床位与人员统计， 计算相应比例。 1.1.1.1 医院的功 能、任务 和定位明 确，保持 适度规模， 符合卫生 行政部门 规定三级 医院设置 标准。 【B】符合“C” ，并 1.临床科室主任具有正高职称 90%。 2.护理人员中具有大专及以上 学历者50%。 3.平均住院日12 天。 4.保持适宜的床位使用率 93%。 1.临床科室主任具有正高职称90%。 是否 2.护理人员中具有大专及以上学历者50%。 是否 3.平均住院日12 天。 是 否 4.床位使用率93%。 是 否 1.资料查阅：查看人事、统计 等部门相关资料。 2 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 5.开放床位明显大于执业登记 床位时，有增加床位的申请记 录。 5.有增加床位的申请记录。 有 无 评审要点：5 评价要素：5 【A】符合“B” ，并 医院功能、任务和定位符合卫 生区域规划，达到卫生行政部 门设置标准。 1.符合卫生区域规划。 是 否 2.达到卫生行政部门设置标准。 是否 评审要点：1 评价要素：2 1.调查访谈：集中访谈医院领 导、中层干部和职工对医院 功能任务定位与建设发展规 划的了解。 1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入 诊疗部门 可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1.1.2.1 主要承担 急危重症 和疑难疾 病的诊疗。 医学影像 与介入诊 疗部门可 提供 24 小时急诊 诊疗服务。 【C】 1.有承担本辖区（省、自治区、 直辖市）急危重症和疑难疾病 诊疗的设施设备、技术梯队与 处置能力。 2.急诊科独立设置，承担本区 域急危重症的诊疗。 3.重症医学床位数占医院总床 位的 2%5% 。 4.医学影像与介入诊疗部门可 提供 24 小时急诊诊疗服务。 1.有急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备。 有无 2.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备齐全。 是否 3.急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备处于待用状态。 是否 4.有配置合理的技术梯队。 主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为13 57 是 否 护师以上人员占护理人员总数30% 是否 5.妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等能提供急诊急救服务。 是 否 6.急诊科独立设置。 是 否 7.急诊科分区（至少分两区）明确。 是 1.实地访视： 急诊科、ICU、省级以上重 点临床专科等科室的疑难重 症诊疗情况。 实地查看重症医学床位的 医疗单元。 2.资料查阅： 到人事或主管部门了解技 术梯队情况，查看统计资料。 查看重症医学科与重症医 学床位设置与分布表及医院 开放床位数 调取排班表（交接班本） 3.抽查考核（操作）：随机抽查 考核急诊处置操作。 卫生部综合医 院分级管理标 准（试行草案） 急诊科建设与 管理指南（试行） 3 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 否 8.具有急危重症和疑难疾病的处置能力。 是 否 9.重症医学床位数占医院总床位的2%5% 。 是否 10.可提供24小时急诊诊疗服务。 是 否 评审要点：4 评价要素：11 【B】符合“C” ，并 重症医学科统一管理全院重症 医学床位，重症医学床位占医 院总床位的5%-8%，符合重 症收治标准的患者80%。 1.重症医学床位数占医院总床位的 5%8% 。 是否 2.符合重症收治标准的患者80%。 是否 评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅： 重症医学科转出、转入标 准（评分） ICU 收治病人总数，及其 中符合转出、转入标准病人 数。 重症收治标准 见重症医学科 建设与管理指 南(试行) 【A】符合“B” ，并 重症医学科床位占医院总床位 的8%，符合重症收治标准的 患者90% 。 1.重症医学 床位 数占医院总床位的8%。 是 否 2.重症收治率90%。 是否 评审要点： 1 评价要素：2 根据上述评审结果判定。 1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目 设置、人 员梯队与诊疗技 术能力符合省级卫生行政部门规定。重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.3.1 临床科室 一、二级 诊疗科目 设置、人 员梯队与 诊疗技术 能力符合 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门 规定的三级医院设置标准并获 得执业许可登记。 (1）三级甲等医院：700 张，三 级乙等医院：500 张。 (2）三级甲等医院每床建筑面 积不少于 86 平方米，三级乙 1.三级甲等医院：700 张。 是 否 （三级乙等医院：500 张。 是 否） 2.三级甲等医院每床建筑面积不少于 86 平方米。 是否 （三级乙等医院每床建筑面积不少于 83 平方米。 是 否） 1.资料查阅： 查看医疗机构执业许可证 登记的诊疗科目设置。 查看前一年住院、手术前 10 位疾病顺位统计。 查看专业技术人员职称结 构与科室分布。 查看前一周期医院评审相 4 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 省级卫生 行政部门 规定的标 准。 等医院每床建筑面积不少于 83 平方米。 (3）病床每床净使用面积不少 于6平方米。 2.一、二级诊疗科目设置、人员 梯队与诊疗技术能力符合省级 卫生行政部门规定的标准，至 少保持在上周期三级医院评审 时的层次。（提供前一年手术 和住院的前十大病种） 诊疗科目设置： (1)一级临床科室：急诊科、 ICU、内科、外科、妇产科、儿 科、中医科（中西医结合科）、 耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤 科、精神卫生科（可选）、麻醉 科、康复科、感染科、疼痛科。 (2)二级临床科室 内科：心血管内科、呼吸内科、 消化内科、神经内科、内分泌 科、三甲另设 3 个以上专科， 三乙另设 2 个以上专科。 外科：普外科、心胸外科、神经 外科、骨科、泌尿外科，三甲另 设其他 2 个以上专科，三乙另 设 1 个以上专科。 妇产科：妇科、产科。 儿科:2 个或以上专科。 3.病床每床净使用面积不少于6平方米。 是否 4.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省 级 卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三 级医院评审 时的层次。 是 否 5.有前一年手术的前 10 位疾病顺位统计。 有无 6.有前一年住院的前 10 位疾病顺位统计。 有无 7.一级临床科室： 急诊科 有无 ICU 有 无 内科 有无 外科 有 无 妇产科 有 无 儿科 有 无 中 医 科 或 中 西 医 结 合 科 有无 耳鼻喉科 有 无 口腔科 有 无 眼科 有 无 皮肤科 有无 精 神 卫 生 科 （可 选 ） 有 无 麻醉科 有无 康复科 有 无 感染科 有无 疼痛科 有 无 8.二级临床科室 关文档。 2.实地访视：现场查看病床净 使用面积情况。 5 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 内科： 心血管内科 有 无 呼吸内科 有无 消化内科 有 无 神经内科 有无 内分泌科 有无 三甲另 设 3 个以上专科 、 、 有 无 （三乙另设 2 个以上专科 、 有 无） 外科： 普外科 有无 心胸外科 有无 神经 外科 有无 骨科 有无 泌尿外科， 有无 三甲另 设 2 个以上专科 、 有无 （三乙另设 2 个以上专科 、 有 无） 妇科 有无 产科 有 无 儿科:2 个或以上专科 有 无 评审要点： 7 评价要素：37 【B】符合“C” ，并 有省级卫生行政部门批准的临 床重点专科。 1.有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。 有无 2.有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。 1.资料查阅：查看卫生行政部 门批文。 6 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 有无 评审要点：1 评价要素：2 【A】符合“B” ，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1.有卫生部批准的临床重点建设专科。 有无 评审要点：1 评价要素：1 1.资料查阅：查看卫生行政部 门批文。 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要， 项目设置、人 员 梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4.1 医技科室 服务能满 足临床科 室需要， 项目设置、 人员梯队 与技术能 力符合省 级卫生行 政部门规 定的标准。 【C】 1.医院医技科室、人员编制、设 备设施，技术能力符合省级卫 生行政部门标准。 医技科室设置：影像科、超声 科、药剂科、检验科 、病理科、 输血科（血库）、营养科、 特殊诊疗科：脑电图检查室/肌 电图检查室/呼吸功能检查室 / 心电图检查室/内镜检查室/诊 断核医学科（放射性分析、体 内检测）、放射治疗科（可选）、 医用氧舱（可选）。 2.全院工程技术人员占卫生技 术人员总数的比例不低于 。 1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准： 科室设置 是否 人员编制 是 否 设备设施 是否 技术能力 是 否 2.设置以下科室： 影像科 有无 超声科 有 无 药剂科 有无 检验科 有 无 病理科 有无 输血科（血库） 有 无 营养科 有无 3.特殊诊疗科： 脑电图检查室 有无 肌电图检查室 有 无 呼吸功能检查室 有无 心电图检查室 有 无 内镜检查室 有无 诊断核医学科 有 无 放 射 治 疗 科 （可 选 ） 有 无 医 用 氧 舱 （可 选 ） 有无 4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。 1.资料查阅：查看相关资料。 医技科室设置名录、人员 编制（含工资手册）、万元以 上设备台账 人员岗位设置、职称结构 和设备持证上岗资质证明。 医技科室提供诊疗服务项 目名录、诊疗人次。 2.实地访视：现场核查科室设 置情况。 三级综合医院 基本标准（征求 意见稿） 7 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 是 否 评审要点：2 评价要素：19 【B】符合“C” ，并 1.医技科室主任具有正高职称 70%。 2.医技科室实验室项目完全达 到集中设置、统一管理、资源 共享。 3.有省级临床质控中心或重点 专科。 1.医技科室主任具有正高职称70%.。 有 无 2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、 统一管理。 是 否 3.医技科室实验室项目可完全实现资源共享。 是 否 4.有省级质控中心。 有 无 5.有省级重点实验室 有无 评审要点：3 评价要素：5 1.资料查阅：查看相关资料及 卫生行政部门批文。 2.实地访视：查看医院信息系 统（电脑），了解资源共享情 况。 【A】符合“B” ，并 有国家级临床质控中心或重点 专科。 1.有国家级临床质控中心。 有 无 2.有国家级重点建设专科。 有 无 评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅：查看卫生行政部 门批文。 评审要点合计：31 评价要素合计：94 二、医院内部管理机制科学规范 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 1.2.1 坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 坚持公立 医院公益 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院 训、发展规划体现坚持公立医院 1.以下各项内容能够体现公益性： 医院文化建设 是否 服务宗旨 是 否 1.调查访谈：访谈医院领导、中 层干部和员工对医院文化核心 理念的知晓与认同。 8 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 公益性，把维护人民群众健康 权 益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制 度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门 指定的社会公益项目，有评审 前 三年完成项目数量、参加的医 务 人员总人次、资金支持等资料。 各类扶贫、防病、促进基层医 疗卫生事业项目。 完成边远地区医疗服务援助 项目。 开展或举办多种形式社会公 益性活动（如义诊、健康咨询、募 捐等）。 其他项目。 院训 是否 发展规划 是 否 2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范： 医院工作制度 有无 人员岗位职责 有 无 诊疗规范 有无 技术操作规程 有 无 有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合 理控制诊疗费用的相关制度与具体措施。 有 无 3.参加下列社会公益项目，并有相关活 动资料： 扶贫 是否 防病 是 否 对口支援 是否 义诊 是 否 健康咨询 是否 募捐 是 否 相关资料完整 是否 评审要点：7 评价要素：16 2.资料查阅：查看相关资料。性，把维护 人民群众 健康权益 放在第一 位。 【B】符合“C” ，并 1.有深化改革，坚持“ 以病人为中 心”，优化质量、优化服务、降低 成本、控制费用的措施。 2.评审前三年所参与或开展的各 1.有优化质量、服务的措施。 有 无 2.有降低成本、控制费用的措施。 有 无 3.获得好评或嘉奖。 1.资料查阅：查看相关资料。 9 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 类社会公益活动受到政府、媒体、 社会好评或获得嘉奖。 政府 是否 媒体 是 否 社会好评 是否 评审要点：2 评价要素：5 【A】符合“B” ，并 1.深化公立医院改革取得成效。 2.社会调查满意度高。 1.深化公立医院改革取得成效。 有方案 有无 有措施 有 无 有实施 有无 有整改 有 无 有效果评价 有无 2.社会调查满意度90%。 是 否 评审要点：2 评价要素：6 1.资料查阅：查看相关资料。 2.调查访谈（问卷）：通过问卷 进行满意度调查。 1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 1.2.2.1 按照规范 开展住院 医师规范 化培训工 作，做到制 度、师资与 经费落实， 做好培训 基地建设 【C】 1.具备临床住院医师培训基地的 资质。 2.有住院医师规范化培训计划、 具体实施方案，包括：师资、经费、 培训空间等支持细则。 3.课程设计、培训内容、考核符 合住院医师规范化培训要求。 4.严格执行住院医师规范化培训 计划，定期评估总结。 1. 住院医师培训： 有资质 有无 有计划 有 无 有具体实施方案 有无 方案中包括以下支持细则： 师资 有无 培训经费 有 无 培训 空间 有无 培训率 100% 是否 按时转科 是 否 定期考核 是否 合格率90% 是 否 1.资料查阅： 查看卫生行政部门批文。查 看培训的相关资料（计划、排 班表、病历、手册等）和档案 （轮转的计划、考核记录等）。 查看主管部门的评估总结资 料。 2.个案追踪：随机抽取1-3名住 院医师，查阅培训的轨迹（按 计划轮转及考核等）。 10 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 2.定期有评估总结。 有 无 评审要点：4 评价要素：11 【B】符合“C” ，并 定期征求参加培训的住院医师 及输送单位对住院医师规范化 培训工作的意见和建议。 1.定期征求住院医师意见和建议。 是 否 2.定期征求输送单位意见和建议。 是 否 评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅。查看相关资料。 【A】符合“B” ，并 根据定期总结和征求意见，持 续 改进住院医师规范化培训。 1.针对出现的问题有： 记录 有无 分析 有 无 反馈 有无 整改措施 有 无 2.持续改进。 有 无 评审要点：1 评价要素：5 1.资料查阅：查看相关资料及 证明材料。 1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和 单病种质量控制作 为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 将推进规 范诊疗、临 床路径管 理和单病 种质量控 制作为推 动医疗质 【C】 1.根据临床路径管理指导原则 （试行），遵循循证医学原则，结 合本院实际筛选病种，制定本院 临床路径实施方案。 2.根据卫生部发布的单病种质量 指标，按自治区卫生厅统一要求， 结合本院实际，制定实施方案 。 1.有本院临床路径实施方案 有 无 2.有单病种质量管理实施方案 有 无 3.有诊疗指南 有 无 4.有诊疗规范 有 无 1.资料查阅：查看相关资料。 11 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 3.医院有诊疗指南、操作规范以 及相关质量管理方案。 5.有医疗质量管理方案 有 无 评审要点：3 评价要素：5 【B】符合“C” ，并 有专门部门和人员对诊疗规范、 临床路径和单病种管理的执行 情况定期检查分析，及时反馈 ， 改进。 1.有专门部门和人员管理： 诊疗规范 有无 临床路径 有 无 单病种 有无 2.对诊疗规范定期检查，有： 记录 有无 分析 有 无 反馈 有无 持续改进 是 否 3.对临床路径定期检查，有： 记录 有无 分析 有 无 反馈 有无 持续改进 是 否 4.对单病种定期检查，有： 记录 有无 分析 有 无 反馈 有无 持续改进 是 否 评审要点：1 评价要素：15 1.资料查阅：查看相关资料及 证明材料。 量持续改 进的重点 项目。 【A】符合“B” ，并 1.开展临床路径试点工作符合： 1.资料查阅： 卫生部关于“十 12 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 1.开展临床路径试点专业和病种 数、符合进入临床路径患者入 组 率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、 髋、膝关节置换术、冠状动脉旁 路移植术实行单病种规范管理， 有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、 单病种管理。 专业数15 个。 是 否 病种数60 个。 是 否 至少包括以下病种： 心血管介入 有无 神经血管介入 有 无 骨关 节植入治 疗 有无 肿瘤性疾病 有 无 符合进入临床路径患者入组率50%。 是 否 入组后完成率70%。 是 否 2.实行单病种规范管理的： 心肌梗死 是否 心衰 是 否 脑梗死 是否 肺炎 是 否 髋 、膝 关 节 置 换 术 是否 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 是 否 3.单病种有完整的管理资料。 是 否 4.有信息化支持临床路径管理。 是 否 5.有信息化支持单病种管理。 是 否 评审要点：3 评价要素：17 查看职能管理部门的相关统 计资料。 查看单病种相关管理资料。 抽查临床路径及各类单病种 病历各3份。 2.实地访视：随机抽查临床科 室，查看信息系统，了解临床 路径及单病种管理执行情况。 二五”期间推进 临床路径管理工 作的指导意见 卫生部第一批 单病种质量控制 指标 13 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗 服务系统与流程， 缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题 有系统调研。 2.对影响医院平均住院日的瓶颈 问题有系统调研。 3.有根据调研结果采取缩短患者 诊疗等候时间和住院天数的措 施。 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 有 无 2.对以上调研结果制定相应措施。 是 否 3.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 有 无 4.对以上调研结果制定相应措施。 是 否 5.缩短患者诊疗等候时间的措施。 是 否 6.缩短患者住院天数的措施。 是 否 评审要点： 3 评价要素：6 1.资料查阅：查看调研资料（调 研报告）。 【B】符合“C” ，并 医院从系统管理、流程再造等方 面通过多部门协作，落实整改措 施，优化服务流程，提高工作效 率，缩短患者诊疗等候时间和住 院时间。 1.缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段： 有多部门协调机制 有无 落实整改措施 是否 优化服务流程 是否 评审要点：1 评价要素：3 1.资料查阅：查看相关资料。 1.2.4.1 提高工作 效率，优化 医疗服务 流程，缩短 患者诊疗 等候时间 和住院天 数。 【A】符合“B” ，并 1.门诊等候时间缩短，无排长队 现象。 2.医技普通检查当天完成，检验 1.门诊无排长队现象。 是 否 2.医技普通检查当天完成。 是 否 1.实地访视： 到门诊实地查看。 随机抽查医技科室，现场访 视，或查看电脑及相关记录。 14 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 当天出具报告，特殊检查缩短 预 约时间。 3.近五年住院天数有降低趋势。 3.检验当天出具报告。 是 否 4.特殊检查缩短预约时间。 是 否 5.近五年住院天数有降低趋势。 是 否 2008年平均住院日 2009年平均住院日 2010 年平均住院日 2011 年平均住院日 2012 年平均住院日 评审要点：3 评价要素：5 2.调查访谈：访谈相关病人，以 确定特殊检查预约时间。 3.资料查阅：查看医疗统计报 表，了解近五年患者平均住院 天数的发展趋势是否下降。 1.2.5 按照 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本 药物的优先合理使用。 【C】 1.有贯彻落实 国家基本药物临 床应用指南和国家基本药物 处方集，优先使用国家基本药 物的的相关规定及监督体系。 2.有专门人员定期对医师处方是 否优先合理使用基本药物进行 督查、分析及反馈。 1.有优先使用国家基本药物的规定。 有 无 2.有监督体系。 有 无 3.有专门人员每季度对医师处方优先合理使用基本药物进行检 查（ 包 括 负 责 检 查 部 门 、人 员 、周 期 、抽 查 处 方 量 等 ）： 有检查记录 有无 有分析 有无 有反馈 有无 评审要点：2 评价要素：5 1.资料查阅： 查看优先使用国家基本药物 的规定和监督体系。 查看专门人员定期对医师处 方优先合理使用基本药物的检 查分析、反馈记录。 1.2.5.1 按照 国家 基本药物 临床应用 指南和 国家基本 药物处方 集及医疗 机构药品 使用管理 有关规定， 规范医师 处方行为， 确保基本 药物的优 【B】符合“C” ，并 有主管职能部门定期对优先使 1.有对使用情况进行的总结分析（包括品种结构是否合理、药品 购入情况、医师使用情况等）。 1.资料查阅：查看优先使用国 家基本药物情况总结分析、调 15 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 用国家基本药物情况进行总结 分析、调整反馈，满足基本医疗 服务需要。 有 无 2.有调整反馈。 有 无 3.能够满足基本医疗服务需要。 是 否 评审要点：1 评价要素：3 整反馈的记录。先合理使 用 【A】符合“B” ，并 1.国家基本药品目录列入医院用 药目录，有相应的采购、库存量。 2.对享有基本医疗服务对象使用 国家基本药物（门诊、住院）的比 例符合省卫生行政部门的规定。 1.国家基本药品： 被列入医院用药目录 是否 有适宜采购 有无 有库存量 有无 2.对享有基本医疗服务对象： 门诊使用国家基本药物有一定的使用比例 是否 住院使用国家基本药物有一定的使用比例 是否 评审要点：2 评价要素：5 1.资料查阅： 查看医院用药目录中国家基 本药品品种的采购、库存量。 查看享有基本医疗服务对象 使用国家基本药物（门诊、住 院）的比例。 1.2.6 控制公立医院特需服务规模。 1.2.6.1 控制公立 医院特需 服务规模。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模 措施与动态管理机制。 2.特需服务规模占全院服务规模 10%。 1.有控制公立医院特需服务规模措施。 有 无 2.有动态管理机制。 有 无 3.特需服务规模占全院服务规模10%。 是 否 1.资料查阅：查看相关资料。 16 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 评审要点：2 评价要素：3 【B】符合“C” ，并 1.特需门诊量不超过专家门诊 量 10%。 2.住院特需床位数量占开放床位 数7%。 1.特需门诊10%。 是 否 2.特需床位7%。 是 否 评审要点：2 评价要素：2 1.实地访视：现场查看门诊及 床位数。 【A】符合“B” ，并 1.特需门诊总量占总门诊量 5%。 2.住院特需床位数量占开放床位 数5%。 1.特需门诊5%。 是 否 2.特需床位5%。 是 否 评审要点：2 评价要素：2 1.实地访视：现场查看门诊及 床位数。 评审要点合计：42 评价要素合计：116 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 1.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案， 专人负责。（ 重点） 1.3.1.1 将对口支 援县医院 和乡镇卫 生院（以下 简称受援 医院）及支 援社区卫 【C】 1.支援下级医院工作纳入院长目 标责任制管理，有计划和具体 实 施方案。 2.有专门部门和人员负责下级医 院支援协调工作。 3.针对受援医院的需求，制订 重 点扶持计划并组织实施，在一、 1.支援下级医院工作： 纳入院长目标责任制管理 是否 有计划 有无 有实施方案 有无 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 有 1.资料查阅：查看相关资料及 证明材料。 17 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 二级专业中选择 23 个重点， 实施系统的技术指导、人才培养 及管理帮扶。 4.参与支援下级医院服务纳入各 级人员晋升考评内容。 无 3.针对受援医院的需求： 有重点扶持计划 有无 按计划组织实施 是否 有重点扶持的 23 个一、二 级专业 有 无 实施系统的技术指导 是否 进行人才培养 是否 进行管理帮扶 是否 4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 是 否 评审要点：4 评价要素：11 生服务工 作纳入院 长目标责 任制与医 院年度工 作计划，有 实施方案， 专人负责。 （重点） 【B】符合“C” ，并 主管部门加强对口支援工作监 督管理，尤其是医院管理、学科 建设、医疗质量与安全等方面， 定期对受援情况进行实地检查 总结，提高帮扶效果。 1.主管部门对以下工作有监管： 医院管理 是否 学科建设 是 否 医疗质量与安全 是否 2.定期对以上监管有： 记录 有无 总结 有 无 3.帮扶效果得到提高。 是 否 评审要点：1 评价要素：6 1.资料查阅：查看相关资料及 证明材料。 18 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 【A】符合“B” ，并 通过三年对口帮扶，使受援县 医 院整体达到二级甲等医院水平。 原来受援医院是二级甲等医院 的，通过帮扶，其重点专科建设 取得显著成效。 1.通过三年对口帮扶，使受援 县医院整体达到二级甲等医院水 平。 是 否 2.原来受援医院是二级甲等医院的，通 过帮扶，其重点 专科建 设取得显著成效。 是 否 评审要点：1 评价要素：2 1.资料查阅：查看相关证明资 料。 1.3.2 承担政府分配的为社区、 农村培养人才的指令性任务 ，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 【C】 1.对政府指令的社区、农村人才 培养任务，有相关制度和具体措 施予以保障。 2.有每年为社区、农村培养人才 项目的实施计划，并组织实施。 3.有“医师晋升主治或副主任医 师职称前到农村累计服务一年” 的明确规定。 4.到农村服务医师人数占符合晋 升条件人数比例60%。 1.有社区人才培养任务相关制度。 有 无 2.有农村人才培养任务相关制度。 有 无 3.社区人才培养任务有保障措施。 有 无 4.农村人才培养任务有保障措施。 有 无 5.有社区人才培养项目年度实施计划。 有 无 6.有农村人才培养项目年度实施计划。 有 无 7.有晋升职称前到农村累计服务一年的规定。 有 无 8.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。 是 否 评审要点：4 评价要素：8 1.资料查阅：查看相关资料。1.3.2.1 承担政府 分配的为 社区、农村 培养人才 的指令性 任务，制定 相关的制 度、培训方 案，并有具 体措施予 以保障。 【B】符合“C” ，并 1.主管职能部门加强对农村、社 1.对农村人才培养工作进行监管，有 记录。 有 无 1.资料查阅：查看相关记录。查 看项目培养资料。 19 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 区人才培养工作监督管理，对 培 养效果进行追踪评价。 2.有完整的项目培养资料，包括 学员名单、授课课件、学时、考 核和评价等。 3.到农村服务医师人数占符合晋 升条件人数比例70%。 2.加强社区人才培养工作进行监管，有 记录。 有 无 3.对培养效果有追踪评价。 有 无 4.项目培养资料完整，资料中有： 学员名单 有无 授课课件 有 无 授课计划、学时 有无 考核 有 无 评价 有无 5.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。 是 否 评审要点：3 评价要素：9 【A】符合“B” ，并 1.到农村服务医师人数占符合晋 升条件人数比例90%。 2.有关人才培养的指令性项目实 施效果良好，受训学员满意度高， 获得各级政府肯定或表扬、奖 励 等。 1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。 是 否 2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受 训学员满 意度 高。 是 否 3.获得各级政府肯定或表扬、奖励。 是 否 评审要点：2 评价要素：3 1.资料查阅：查看相关证明资 料。 1.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3.1 根据中华 人民共和 国传染病 防治法和 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规 章、规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监 控、报告以及传染病预防工作。 1.设置专门部门负责传染病管理工作。 是 否 2.专人负责传染病疫情监控。 是 否 3.专人负责传染病报告。 是 1.资料查阅： 查阅确定专门部门或者人员 承担传染病管理工作的文件。 查阅医院原始文件：有传染 病防治工作组织负责传染病疫 1.中华人民共和 国传染病防治法 （中华人民共和 国主席令第 17 号） 20 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 突发公共 卫生事件 应急条例 等相关法 律法规承 担传染病 的发现、救 治、报告、 预防等任 务。 3.对发现的法定传染病患者、病 原携带者、疑似患者的密切接触 者采取必要的治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污 染的场所、物品以及医疗废物 实 施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、分诊制度，对 传染病患者、疑似传染病患者 应 当引导至相对隔离的分诊点进 行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实 行医疗救助的相关制度和保障 措施。 7.依照规定为特定对象（如结核 病、艾滋病等）提供医疗救助服 务。 否 4.专人负责传染病预防工作。 是 否 5.对发现的法定传染病患者、病原携 带者、疑似患者的密切接 触者： 有采取必要的治疗的相关资料。 有 无 有控制传播的措施的相关资料。 有 无 6.临床科室 1： 传染病污染的场所实施消毒 是否 污染的物品实施消毒和无害化处置 是否 7.临床科室 2： 传染病污染的场所实施消毒 是否 污染的物品实施消毒和无害化处置 是否 8.相关职能部门对其医疗废物实施消毒和无害化处置。 是 否 9.门诊： 有传染病预检、分诊制度。 有 无 对传染病患者、疑似传染病患者引 导至相对隔离的分诊 点进 行初诊 是 否 10.儿科： 情监控、报告以及传染病预防 工作。 查阅对发现的法定传染病患 者、病原携带者、疑似患者的 密切接触者采取必要治疗和控 制措施的相关资料。 查阅对特定传染病的特定人 群实行医疗救助的相关制度和 保障措施。 2.实地访视： 随机抽查 2 个临床科室对传 染病污染的场所、物品以及医 疗废物实施消毒和无害化处置 情况。 检查各门诊、儿科、急诊预 检、分诊制度的落实情况。 3.个案追踪：追踪病例，查看对 结核病、艾滋病等患者的医疗 救助情况。 2.医疗机构传染 病预检分诊管理 办法（中华人民 共和国卫生部令 第 41 号） 3.突发公共卫生 事件应急条例 （中华人民共和 国国务院令第 376 号） 21 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 有传染病预检、分诊制度。 有 无 对传染病患者、疑似传染病患者引 导至相对隔离的分诊 点进 行初诊 是 否 11.急诊： 有传染病预检、分诊制度。 有 无 对传染病患者、疑似传染病患者引 导至相对隔离的分诊 点进 行初诊 是 否 12.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障 措施： 有 无 13.有为结核病、艾滋病等特定 对象提供医疗救助服务的资 料。 有 无 评审要点： 7 评价要素：19 【B】符合“C” ，并 门诊、住院诊疗信息登记完整， 传染病报告、诊疗和消毒隔离、 医疗废物处理规范。 1.门诊传染病登记信息完整。 是 否 2.住院传染病登记信息完整。 是 否 3.传染病报告规范。 是 否 4.传染病诊疗规范。 是 否 5.消毒隔离处理规范。 是 否 6.医疗废物处理规范。 是 1.资料查阅：查看登记信息。 22 评审标准 评审要点 评价要素 检查 方法 依据 否 评审要点： 1 评价要素：6 【A】符合“B” ，并 主管部门对传染病管理定期监 督检查、总结分析，持续改进传 染病管理，无传染病漏报，无管 理原因导致传染病播散。 1.主管部门对传染病管理定期督查： 有监督检查 有无 有总结 有 无 有分析 有无 持续改进 是 否 2.无传染病漏报。 是 否 3.无传染病播散事件。 是 否 评审要点：1 评价要素：6 1.资料查阅： 查看资料，有主管部门对传 染病管理的监督检查、总结分 析，持续改进。 查检验科的资料，追踪是否 有传染病漏报病例。 查阅近2年医院医疗纠纷处 理记录或财务科赔款信息资料 或媒体的信息资料，查看有无 传染病播散事件。 1.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”， 有效衔接的工作流程。 1.3.4.1 建立院前 急救与院 内急诊“绿 色通道”， 有效衔接 的工作流 程。 【C】 1.有院前急救与院内急诊“绿色 通道”有效衔接的工作流程。 2.有急诊与住院连贯的医疗服务 标准与流程。 3.医院急诊护士与“120”急救人 员、病房间有严格的交接制度、 规范患者转接及工作记录。 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道” 有效衔接的工作流程。 有 无 2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准。 有 无 3.有急诊与住院连贯的医疗服务流程。 有 无 4.医院急诊护士与“120”急救人员间： 有病人交接的制度。 有 无 有病人交接的流程。 有 无 有病人交接的工作记录。 有 1.资料查阅：查看相关