广州市分级诊疗模式的问题与对策研究

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 广州市分级诊疗模式的问题与对策 研究 摘要：本研究以广州市为研究对 象，通过文献法、问卷调查法和访谈分 析法，对广州市的分级诊疗模式存在的 问题以及发展对策等进行讨论，认为当 前广州市分级诊疗制度存在医院发展定 位错误、政策宣传不到位、患者盲目扩 大需求等诸多问题。要完善以社区首诊、 双向转诊的分级诊疗模式，就要切实注 重配套政策完善落地、社区医院人才队 伍建设、医院服务理念转变与宣传方式 的创新。 中国论文网 /3/view-12904964.htm 关键词：分级诊疗 广州市 问题 对策 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 中图分类号：R 197 文 I 标识 码：A 一、概述 分级诊疗是指按照疾病的轻、重、 缓、急及治疗的难易程度进行分级，不 同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗， 实现基层首诊、分级医疗和双向转诊。 2013 年党的十八届三中全会指出要完善 合理的分级诊疗模式，建立社区医生和 居民契约服务关系。 近年来，广州市 逐步建立起以全科医生为载体和以医疗 保险政策为引导的社区首诊工作机制， 合理地引导居民就医下沉，减轻大医院 负担，打造“ 小病在社区，大病进医院， 康复回社区” 的分级诊疗模式，对合理 配置医疗卫生资源和提高资源利用效率 发挥了明显作用。但与此同时，在社区 首诊和双向转诊制度实施的过程中也暴 露出小医院“ 以药养医” 的现象禁而不止、 区域医疗联合体设计不完善、患者就医 无序、全科医生量少质低、公众对首诊 制度认知度低等一系列问题，分级诊疗 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 模式在现实运作中难以高效发挥其作用， 开展调查研究显得颇为必要。 二、分析 （一）数据收集 据统计，截至 2015 年底，广州 全市共有各类卫生机构 3769 个，其中， 社区医院 315 个，镇卫生院 30 个，村 卫生室 1096 个，社区卫生服务涵盖全 市所有街道及各村，全市 83.71%的社 区卫生服务机构纳入医保范围；参加基 本医疗保险有 1052.62 万人，其中，参 加城镇职工基本医疗保险 607.62 万人， 参加城乡（镇）居民基本医疗保险 444.99 万人，参保率达 98%。 关于广州市医疗资源，选取两个 指标：机构数量和床位数量。从总量角 度来看，两个指标可以较好地区分广州 市大医院与社区医院发展规模和服务能 力范围。 （1）广州市医疗卫生机构分布 情况 在 2011-2014 年，广州市各类医 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 疗卫生机构的数量从 2011 年的 3459 个 增长到 2014 年的 3749 个，增长率为 8.38%。其中医院由 2011 年的 207 个， 增加到 2014 年的 224 个，增长率为 8.21%。各类医疗卫生机构的数量都呈 增长的态势，其中医院数量的增长率略 高于基层医疗卫生机构的增长率，见表 1。 （2）广州市床位分级配置情况 2011-2014 年，广州市床位数由 65940 张增长到 77011 张，增长 16.79%。其中医院床位数由 55429 张增 长到 68685 张，增长 23.91%；基层医 疗卫生机构床位由 6339 张增长到 4510 张，增长率为-28.85% 。医院床位的数 量呈逐年增长的趋势，基层医疗卫生机 构床位的数量呈现下降趋势，见表 2。 （二）问卷调查 为深入了解广州市分级诊疗模式 的运行情况，课题小组设计调查问卷， 下面对调查结果进行概述。 （1）对象与方法 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 调查对象：2016 年 7-8 月，在广 州市天河区、增城区和越秀区，以偶遇 方式对年龄在 18 岁及以上的 400 名居 民进行问卷调查。有效回收率为 92%。 调查方法：采用自行设计的结构 式问卷，利用 SPSS 17. 0 统计软件进行 数据分析。 （2）调查结果 调查者一般情况：调查 368 名居 民中，男性 186 人，占 50.5%，女性 182 人，占 49.5 人，年龄以 18-40 岁为 主，占 63.6%；学历以大专及本科为主， 占 72.3%；月收入以 6000 元以下为主， 占 63.1%；医保类型以城镇职工医保和 城镇居民医保为主，其中城镇职工医保 占 41.3%，城镇居民医保占 27.2%，见 表 3。 分级诊疗模式的知晓率调查：只 有 7.1%的居民十分清楚广州市的分级 诊疗制度，40.2%的居民对广州分级诊 疗制度有基本了解，而 21.7%市民完全 不知此制度，见表 4。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 患一般性疾病所选择的医疗机构： 54.9%的居民选择社区卫生服务机构， 接近 40%的居民选择去医院就诊，见表 5。 居民选择到社区医院就诊的因素： 在一年内患普通病症到社区医院就诊的 居民有 202 名，其选择到社区医院因素 依次有：距离近 47.5%（96/202） ，病情 轻 41.6%（84/202） ，医保定点单位 25.7%（ 52/202） ，见表 6。 居民对其所在社区医院的评价： 对于服务态度、方便性、服务价格的评 价为较好的占比最大，分别为 47.3%、 40.8%和 43.5%；而对于服务质 量，广州市居民认为一般的比重最大， 为 42.4%；对于服务环境，广州市居民 认为一般的比重最大，为 37.5%。从总 体上看，对社区医院的方便性评价最高， 服务质量评价最低，见表 7。 分级诊疗模式对居民就诊产生的 影响：41.3%的居民认为享受到更多医 保报销，52.7%的居民认为比过去容易 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 挂号就诊，31.0%的居民认为社区医疗 服务水平明显改善，18.5%居民认为医 务人员服务意识提高，14.7%的居民认 为存在转诊困难或对指定转诊医院不满 意；10.9% 的居民认为离医保定点医院 远，就医不便，9.2%居民选择社区服务 质量差，耽误过病情，见表 8。 （三）访谈分析 访谈主 要围绕大医院、社区医院和政策机构三 个方面开展，受访者共计 53 人，主要 是广州市医院的医务人员、政府卫生系 统的工作人员、高校研究人员。 （1）围绕社区医院访谈 大多数受访者表示，目前广州市 社区医院的现状是制约分级诊疗形成的 原因。社区医院床位少，难以开展相应 的住院与康复服务；不应制定首诊医院， 只要首诊到社区即可；绩效机制和考核 机制不健全，限制了医务人员开展医疗 服务的积极性；患者对社区全科医生不 够信任，也是导致医疗服务减少的原因。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 （2）绕大医院访谈 医院定位不规范，注重门诊收入 效益；大医院集中大量优势资源发展门 诊服务，过度满足患者需求，大量吸收 普通门诊患者。 （3）围绕政策机构访谈 有受访者表示缺少明确且可行的 转诊指南及转诊后的临床路径，导致患 者无法在医院与基层医疗卫生机构之间 进行转诊。医疗保险还可以继续在分流 患者上发挥更大作用，分级诊疗政策宣 传不到位，群众知晓度不高；用人政策 不足，社区医务人员积极性不高。 三、讨论 根据上部分的数据分析，本部分 从社区首诊和双向转诊这两个角度对问 题进行讨论分析，并制作出分级诊疗问 题的鱼骨图。具体如下： （一）社区首诊 （1）患者因素 随着经济社会发展，物质社会富 足，患者的医疗需求膨胀式释放，对医 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 疗服务水平质量提出更高要求。即便有 医保报销政策调节，但居民倾向到大医 院就医的意向不减，这是患者健康意识 水平提升但正确就医观念落后、盲目扩 大自身不切实际需求的结果，也是大医 院普通门诊人满为患的重要原因。居民 患者作为分级诊疗模式的主要参与者， 是确保形成合理就医秩序的首要环节， 由于其传统的自由就医观念根深蒂固， 因此改变传统观念、提升认知、加强政 策宣传引导是关键。 （2） 医院因素 社区医院与大医院定位错误。首 先，大医院集中大量优势资源开展普通 门诊服务，与社区医院潜意识开展竞争。 大医院理应集中优势资源，搭建服务疑 难杂症，与社区医院错位发展、优势互 补。其次，社区医院未能转变传统发展 理念，缺少主动开展服务意识。社区医 院本应该贴近群众日常、了解掌握社区 居民的健康状况，但往往由于所处政策 和社会环境不公，造成患者就医服务态 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 度和服务意识不高，使得社区医院更加 难以扮演像西方发达国家一样“守夜人” 角色。 （3） 政策因素 外在政策环境能确保有效、良好 的政策引导优秀全科医生下沉，但未能 改变传统绩效考核和激励机制，导致医 务人员不愿留在社区医院，认为社区医 生缺乏发展前途，甚至受到社会传统的 偏见。此外，政府对分级诊疗与医保政 策宣传方式和宣传力度不到位，群众知 晓度不高。 （二）双向转诊 （1）上转问题 在上转时，出现需要转诊却不提 供转诊，不必转诊却提供转诊的现象。 通过调查分析，本研究认为主要有如下 四个方面的影响因素：社区医院自身的 绩效工资与医疗风险，不愿意多诊患者； 转诊的信息化平台匮乏；大医院本身压 力大，患者充足；经过转诊的患者与未 经转诊的患者待遇相同，对于患者与医 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 疗机构没有利益驱动，双方缺少积极性。 （2）下转问题 患者转诊到大医院后，在下转时， 也存在不愿意下转的意愿、不接受“康 复在社区”理念的现象。这主要是因为 患者并没有转诊的习惯，本身认为病情 大，对社区医院存在不信任感，不愿意 到基层进行相关治疗与康复；基层医疗 卫生机构技术水平与康复环境不能满足 患者需求，部分基层医疗卫生服务机构 取消提供病床服务；大医院在利益驱使 下，不愿意将患者下转；医院害怕产生 医疗纠纷，对于长期占用床位者，不敢 转诊。 （三）广州分级诊疗制度问题鱼 骨图 综上论述，通过鱼骨图形式，对 广州分级诊疗模式的问题进行展示，见 图 2。 四、结论 （一）完善相关制度政策，保障 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 分级诊疗开展 继续发挥社会医疗保险报销比例 在分流患者的核心作用。调查结果反映， 部分报销比例不足以发挥杠杆作用，应 强化不同级别的门诊服务的报销差异， 引导患者首诊到社区。鉴于广州市医保 政策中首诊的社区医院是指定的，而人 口流动性强，应合理调整为全市范围内， 即只要是首诊在基层医疗机构的患者， 不限地域，都给予高比例的报销（含门 诊与住院服务） 。这样既有利于社区医 院开展竞争性发展，又有助于解决人口 流动临时问诊困难的问题。 同时，对于转诊到大医院、长期 压床、不愿回转的患者，应建立不同报 销比例的医保政策，超过规定康复回社 区时间的住院患者不予报销。 大医院应严格按照功能定位与区 域卫生规划发展。在未来，当社区医疗 卫生服务能力提高到一定水平时，适当 关闭一部分大医院的普通门诊服务，促 使患者下沉到社区医疗机构，但继续保 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 留专家、名医门诊等诊断疑难疾病，供 下级机构预约转诊。 社区医院应完善基本药物配备。 对于常见病、多发病、慢性病的常规治 疗药物和习惯性药物，只要是方便群众 使用的，即使超出基本药物目录，也应 该允许基层医疗机构进行采购，促使慢 性病患者下沉后不需要返回大医院配药。 （二）合理配置人力资源，建设 社区人才队伍 医院的核心竞争力主要包括人力 资源的素质与能力、技术创新能力、经 营管理能力、市场营销能力、医院文化 的凝聚力以及品牌号召力等（梁万年， 2001） 。社区医院作为最直接向患者提 供医疗服务的机构，人力资源便是首要 保障资源，是患者选择社区首诊的内在 驱动因素。完善广州市分级诊疗模式， 理应重视基础社区人才队伍建设，建立 一套较为完善的社区卫生服务人才建设 机制与激励机制，加强全科医生的培养， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 引导优秀医务人员下沉到基层医院，激 发医护人员的服务积极性，努力提高为 患者服务的质量和水平，提升社区综合 服务水平，提高患者的满意度。 从访谈看来，社区医院与大医院的医务 人员在工资待遇水平、居民眼光中相差 甚远，社区医院的医务人员难以在机构 中获得提升发展前途，这是造成人才错 配的主要原因。完善绩效考核与奖惩制 度，缩短两级医院服务待遇差距，以提 高工作效率和满意度为核心，对社区卫 生服务机构工作人员建立以服务数量、 工作效率、运行绩效、医疗质量、群众 满意度为主的考核指标，并将其与奖金 挂钩（鲍勇，2007） 。统筹社区医务人 员的发展资源，为其创造良好的工作环 境、晋升机会和发展机遇。 （三）重构社区服务理念，完善 社区服务模式 社区医院应改变过去等待患者上 门就诊的方式，积极主动走进社区，创 新服务理念。社区医院有别于大医院， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 正是要深入社区，以妇女、儿童、老年 人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为 服务重点，开展集体健康、预防、保健， 康复、计划生育技术服务为一体的综合 服务，建立与社区居民良好的人际信任 （王隽，2008） 。借鉴国外家庭医生“守 门人”制度，建立 “全科医生 -社区居民” 模式，由全科联系一片区居民，逐步建 立以家庭为单位的家庭健康档案和个人 健康档案，全科医生了解既往病人健康 状况和病史，有