医院质量管理制度

第二章 医疗安全管理制度 2 文件名 医疗安全防范制度 电子文件编码 YYZL-02-001 页码 6-1 一、建立医疗安全目标责任制。 1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对 医疗安全负责。 2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、 有奖惩激励制度等要求。 二、医疗安全教育。 1.目的 目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、 应变能力上和保证 医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。 2.医疗安全意识教育： (1)树立正确、积极的医疗风险意识； (2)增强医疗安全 责任感，增强医疗安全管理的法律意识； (3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。 3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医 疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。 4.质量管理知识与医疗安全相关教育： (1)医疗安全教育是 质量教育的重要内容； (2)为保障医疗 安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务 质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知 识等。 5.医疗技术与医疗安全相关教育： 应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。 3 三、医疗缺陷检控与安全把关。 文件名 医疗安全防范制度 电子文件编码 YYZL-02-001 页码 6-2 4 1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处 进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。 2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。 强 化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施；也是卡紧医疗不安 全事件源头的重要对策。在此基础上， 还必须建立健全各 级卫生技术人员 自下而上和各级行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把 关的制度。四、重点病人医疗管理。 传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是 行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。 五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“ 包保机制” 。 医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重 点工作岗位和工作人员的“安全包保机制” 。重点科室即通过科室安全评估 发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们 采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一 的指导、帮助和监督治理。 六、不安全因素检查消除措施。 通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在 的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。 七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。 医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安 全事件的环境和情况。每有 这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。 附表 1： 医疗不安全因素评分表 5 经常存在的程度 编码 医疗不安全因素 严 重 明 显 有所存 在 潜 在 不存在 A01 医疗制度不健全或制度松弛无章可循或有章不循 A02 医疗组织管理不严重、缺乏逐级管理、监督、 检查和请示、指导 A03 疗脱岗或惰岗(如值班不到岗；在岗睡觉；玩忽职守等) A04 医疗操作规程不明确、不统一不完善、不能严格执行 B05 技术素质差，医疗技术质控(自控)能力低下 B06 临床思维片面或逻辑不清所致误诊、错治隐患 B07 医疗操作(包括检诊、处置、手术等)粗暴性隐患 B08 手术失误隐患 B09 急救延误隐患 B10 麻醉失误隐患 B11 滥用药物隐患 B12 无菌操作及隔离消毒隐患 B13 监护失误隐患 B14 发药给药错误隐患 B15 输液输血隐患 C16 医护技协同性医疗服务工作不协调 C17 科间会诊或医疗协作不协调 C18 服务用语不良或失当引发的不安全因素 C19 服务冷淡、顶、烦、吵等不良行 为引发的不安全因素 D20 医疗设备存在安全隐患 D21 药源性不安全因素 D22 其他不安全因素 编码说明：A管理性不安全因素 B技 术性/管理性不安全因素 C服 务性/管理性不安全因素 D硬性/管理性不安全因素 附表 2： 医疗不安全事件分级标准 6 医疗安全失误事件分级 级 级 级 级 级 医疗 不安 全事 件类 别 种别 计数单位 种别 计数单位 种别 计数单位 种别 计数单位 种别 计数单位 事故、差 错与纠 纷重叠 交错者 定性分 级标准 医疗 责任 事故 一级 医疗 责任 事故 例数 (n)/ 年 二级 医疗 责任 事故 例数 (n)/ 年 三级 医疗 事故 例数 (n)/ 年 一级责 任事故 不论有 无赔偿 及赔偿 多少，均 为级。 二、三级 责任事 故有赔 偿者，超 过该级 金额按 金额定 级 医疗 技术 事故 一级 医疗 技术 事故 万分 率 (R)/ 年 二级 医疗 技术 事故 万分 率 (R)/ 年 三级 医疗 技术 事故 万分 率 (R)/ 年 技术事 故无赔 偿者仍 按该级 别定级； 有赔偿 并超过 该金额 者按金 额定级 医疗 差错 医疗 差错 万分 率 (R)/ 年 超过 级赔偿 金额者 按金额 定级 医源 性医 疗纠 纷 重大 医疗 纠纷 (赔 偿万 元以 上、 不 足 5 万元 者) 万分 率 (R)/ 年 较大 医疗 纠纷 (赔 偿万 元以 上、 不 足 5 万元 者) 万分 率 (R)/ 年 中等 医疗 (赔 偿 5 千元 以上、 不足 万元 者 ) 万分 率 (R)/ 年 一般 性医 疗纠 纷 (赔 偿千 元以 上、 不 足 5 千元 者) 万分 率 (R)/ 年 较小 医疗 纠纷 (赔 偿千 元以 下或 无经 济赔 偿者) 万分 率 (R)/ 年 以赔偿 金额为 标准定 级，若同 属于事 故、差错 者，不重 复计算 附表 3： 科室医疗安全管理缺陷度数计算表 7 科室名称： 严重存在 明显存在 有所存在 隐含存在 不存在不安全 因素序 号 1.0n 0.7n 0.4n 0.1n 0 总计 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 注：“n”对某一种“存在程度”的判定人数 文件名 医疗安全防范制度 电子文件编码 YYZL-02-001 页码 6-6 8 附图： 医疗缺陷判断分类 文件名 医疗安全目标责任制 电子文件编码 YYZL-02-002 页码 6-1 9 医院医疗安全目标责任制应包括院、科两级目标责任制。 一、医院院级医疗安全目标责任制 1.院级医疗安全目标责任制可作为医院自己进行自我完善、自我约束 的责任目标；也可以作为向上级卫生领导部门和社会承诺的责任目标；还可 以作为医院质量体系认证的项目之一。 2.医院院级“医 疗安全保证 目标任务书” 内容、格式附表 1。 二、科室医疗安全目标责任制 1.建立科室医疗安全目标责任制，必须以医疗安全检查制度为基础，并 且建立健全与目标责任制配套的医疗缺陷管理和医疗不安全事件核查报告 制度，以及科室医疗安全目 标达标考核制度。 2.医疗安全检查制度 (1)为加强医疗 安全管理，健全医疗安全目标责任制，落实医疗安全防 范措施，每年以科室为单位 进行一次医疗安全大检查。 (2)医疗安全检查 采取科室自查与有关职能科室重点检查相结合的方法。 首先由各科室普遍进行自查，再由各有关职能科室分工或联合进行重点检 查。 (3)科室医疗安全自 查的主要内容和要求： 回顾检查过 去一年来发 生医疗安全事件(含事故、差 错、重要医 疗意 外、重大医疗合并症及医疗纠纷)的情况，逐件分析每例事件的发生原因和 经验教训，并填写医疗安全事件回顾检查表， 报送有关 职能部门复核。 检查主要规 章制度的执 行情况。 临床科主要是三级查房制度、危急重症病人抢救制度、疑难病人会诊 和病案讨论制度、医嘱制度、手术麻醉管 文件名 医疗安全目标责任制 电子文件编码 YYZL-02-002 页码 6-2 10 理制度、医护措施查对制度以及医务人员院外兼职手术等有关规章制度等， 医技科室应各自明确重点检查的具体制度。制度检查的要求： a.有无无章可循和有章不循的现象。 b.有无制度松弛、不严格执行和违反规章制度的情况。 c.有无制度管理的薄弱 环节 和脱节现象。 d.有无不合理的、过时的制度。 检查各个工作 岗位的技 术操作规程执行情况， 检查要求： a.医疗常规和操作 规程是否完善。 b.对医疗操作规程的执行有无逐级检查、指导和监督。 c.有无不严格 认真执行操作 规程的情况。 d.“三基”考核情况。 检查重点安全管理 对象：有无多次反复 发生医疗 不安全事件或不安 全苗头的重点人、重点病人和重点医疗技术项目，是否分别采取了有效的 管理措施和对策。 (4)各有关职 能科室要根据各医疗业务科室自查结果进行重点检查， 凡未认真检查或检查报告不实、虚报者， 应报请院长责 令该科室重新复查 或补查。 (5)科室医疗安全 检查结果作为考核医疗安全目标达标程度的依据和制 订新年度医疗安全目的依据。 (6)以科室为单 位，根据医疗安全检查结果分别制订“医疗安全保证措施” ，首先要确定本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱环节，然后针对重点 问题和薄弱环节提出医疗安全措施要点。 2.科室医疗安全目标责任书(详见附表 2) 3.科室医疗安全管理及医疗不安全事件核查报告制度 (1)本制度适用范围：临床医疗科室(含护理专业) 、麻醉科、手 文件名 医疗安全目标责任制 电子文件编码 YYZL-02-002 页码 6-3 11 术室、ICU 、CCU、高压氧 舱、中心供应室、门诊室、急诊室、医疗技术科室 (以下统 称医疗业务科室) 。 (2)医疗业务科室日常医 疗缺陷自查、自控、自 纠及“ 医疗缺陷和医疗不 安全事件月报” 是医疗质量管理与医 疗安全管理相 结合的配套制度。 (3)医疗业务科室 应建立常规医疗缺陷检控程序(包括初级、中级、高级 三级卫生技术人员的自我检控和逐级检控)，每周通过查房、病案讨论和晨 会或周会，进行医疗缺陷查询、 汇报、登记，作 为填写科室医疗缺陷及医 疗不安全事件月报表)的原始资料。 (4)医疗缺陷和医 疗不安全事件要根据全院统一制订的“医疗缺陷判断 标准”和部颁 “医疗事故标 准”判定。其分度、定性、分类如附图(医疗缺陷判 断分类) 。 (5)医疗业务科室自 检、自报的医疗缺陷应按不同情节区别对待： 自检、自纠未引发医疗纠纷的医疗缺陷不追究责任、不扣发奖金，并 应对其自纠表现予以鼓励或奖励。 逐级检控末引 发医疗纠纷 和形成事故的医疗缺陷，不追究责任，不 扣发奖金。 非本科检出或被 举报的医 疗缺陷，不 论是否引发医疗纠纷，都应区 别情节轻重予以处理。 (6)凡由患者或患者家属向医院反映或举报的医疗缺陷和医疗不安全事 件，按待人员应立即通知科室。科室必须及时检查，并在当月的“月报”中填 报。 (7)凡已形成了医疗不安全事件的医疗缺陷(含医疗事故、严重医疗差错、 医疗纠纷) ，科室均需填 报事件发生经过和初步分析意见。 (8)医疗业务科室在一个月内确无任何医疗缺陷和医疗不安 文件名 医疗安全目标责任制 电子文件编码 YYZL-02-002 页码 6-4 12 全事件，就不必填报“月报”表，只作口头说明后，由医疗安全管理人员予以 登记即可。 (9)院级管理部 门在日常检查和年终考核中，要对医疗业务科室的“月报” 进行审核，凡发现漏报、隐瞒者，要按照 “医疗安全目标责任制”有关规定进 行严肃处理。 4.科室医疗安全目标达标考核制度。 (1)每年年终要根据各医 疗业务科室“ 医疗安全系数” 的实际测定结果及 医疗安全责任制执行情况进行考核。 (2)年度“医疗安全系数”按计算方法如下： 科室(年度 )医 疗安全系数=1.0-科室医疗风险系数科室(年度)医疗安全 管理缺陷度数 附表 1： 医疗安全保证目标任务书 13 医院名称 住院 病人 数/年 门诊 人次 数/年 一级 责任 事故 二级 责任 事故 三级 责任 事故 一级 技术 事故 二级 技术 事故 三级 技术 事故 医疗 差错 医源 性医 疗纠 纷 上年度医疗 不安全事件 发生频率 件 件 件 /万 /万 /万 /万 /万 医疗安全本底系数 预测值 医 疗安全保证目标(系数值)医疗安全系 数与目标值 重点科室/专业名 称 重点技术项目名 称 重点病种名称 重点岗位数 重点人数 医 疗 安 全 防 范 重 点 医疗安全保证措施 教育课题/课程 方式 普及率医 疗 安 全 保 证 措 施 医 疗 安 全 措 施 附表 2： 科室医疗安全目标责任书 14 科室名称 科主任及各专业主任、 护士长签字 科主任 护士长 专业主任(组长) 年 月 科室医疗安全风险系数 医疗安全管理(技 术)缺陷度数 医疗安全系数测定 医疗安全系数目标值 科 室 医 疗 安 全 保 证 主 要 措 施 一、本科室本年度医疗安全工作重点及薄弱 环节如下： 二、针对以上重点问题和薄弱 环节采取的主要措施如下： 科 室 医 疗 安 全 责 任 制 度 一、本科室实行科主任及科内 务专业负责人医疗安全负责 制： 1.科主任在院长领导下，全面 负责本科室的医疗安全管理工作。 2.负责研究，确认本科室的医 疗安全风险系数、医 疗安全管理或医 疗安全保证技术的 缺陷度数，以及院方测定的医 疗安全系数及其目标值。 3.负责组织、发动本科全体人 员，千方百 计采取有效措施，努力实现本科室医疗安全 目标。 4.负责对本科全体人员加强医疗安全教育，包括安全意 识 教育、安全措施教育、安全 技术教育，以及与医疗安全有关的法律教育。 5.负责分析、研究本科医疗安全管理或医 疗安全保证技术 方面存在的主要问题扣薄弱 环节并针对实际问题制订和实施医疗安全保证措施。 6.科主任可根据本科情况和特点，制订和实施各级卫生技 术人员的医疗安全责任制， 并进行医疗安全责任考核。 7.根据全院医疗安全奖惩制度， 实施本科室医疗安全奖惩 工作。 8.根据全院的医疗不安全事件处理程序规定， 负责处理本科室 发生的事故、差 错和医 疗纠纷等医疗不安全事件。 二、本科室实行行之有效的卫 生技术人员医疗安全逐级负责 制： 1.初级卫生技术人员要努力端正医疗作风，提高技 术水平，自觉严格执行规章制度、 医疗常规和技术操作规程，在本 岗位的业务范围内，保 证医 疗安全。 凡属于非本职所能解决的医疗技术问题、疑 难问题，以及存在医疗安全隐患的技术措 施和病例都必须及时向上级卫生技术人员请示，不得擅自处理。 2.中级卫生技术人员作为保证医疗安全的中坚力量，一方面要对自己负责指导和管理 的初级卫生技术人员的医疗安全进行检查、监督、指 导、把关，及时处理下级卫生技 术人员提出的与医疗安全有关的疑难问题和技术措施； 另一方面，必须对自己的医疗 安全负责，自 觉严格执行规章制度、医疗常规和技术操 作规程，努力提高临床科学思 维水平。在本 岗位和本职业务 范围内，保证医疗安全。 当遇到对医疗安全无确实把握的情况时，应及时向上级卫 生技术人员提出，或申 请集 体讨论、会诊，以确保医疗安全。 3.高级卫生技术人员(包括正高和副高 )是保证医疗安全的关 键职务， 应成为保证本专 业医疗安全的学术带头人和管理负责人， 对本职业范围内的医 疗安全全面负责，及 时 解决本专业各级卫生技术人员提出的有关医疗安全的疑难问题。 文件名 患者诊疗安全管理制度 15 电子文件编码 YYZL-02-003 页码 1-1 一、口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。 二、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。 三、剂造影前必须做过敏试验， 严格控制用量，遇有碘过敏时