医院管理年评分细则

湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（卫生行政部门） （设总分值 100 分） 考核内容 标准与要求 分值 考核方法 考核记录及得分情况 1、分 级负责 成立领导小组，制订管理年活 动方案和工作计划， 县局内设 相关科室、直管医疗卫生单位有指 导乡镇卫生院管理年活 动的 明确职责。（查文件） 5 每项记 2.5 分。未查到不计分。 2、专家指导 成立专家指导组，指导组是否下 设了医疗、疾控、妇保、 财务 等指导小组。制定切合实际的督 导检标准。 专家指导组每年逐乡镇卫生院进行了督导检查。（ 查文件、记 录、 检查汇总情况，专家指导每年不得少于一次） 20 每项记 10 分。未查到不计分。 3、通 报讲评 对专家检查指导的情况进行通报，并召开通 报， 讲评会每年最少 1 次（查相关资料、督导通 报或讲评记录） 25 有资料酌情计分。未查到不记分。 4、碰 头会议 按要求定期召开碰头会议或管理年活动专题研究会。（ 查会 议签到表、会议记录，碰头会每季度要求 1 次） 10 缺一次扣 2.5 分，有资料酌 情计分。 未查到不记分。 5、信息直报 定期编写乡镇卫生院管理年活动简报。并及 时逐级上报。（查 管理年活动专刊或信息，每月或每季 编写一期管理年活动 信息 简报） 10 已开展酌情计分。未查到不记分。 6、行政督查 每年开展一次专项行政督导检查，与年 终目标管理考核挂 钩。（查检查方案、相关资料、记录等） 5 已开展酌情计分。未查到不记分。 7、年度述职 每年召开县直医疗单位负责人、内 设科室负责人关于乡镇卫 生院管理年活动的述职会议。（ 查会议记录、述 职报告等相关 资 料） 5 已开展酌情计分。未查到不记分。 8、组织培训 卫生行政部门每年组织开展“三基”知识培训。（查相关培训图片、资料） 5 已开展酌情计分。未查到不记分。 9、示范样板 按省厅要求，在辖区内树立示范 样板，典型引路。并能创造本地特色。（查资料、走访或电话信访） 15 有，且特色凸显，酌情计分。不合实情不记分。 2 湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院） （设总分值 1000 分） 一、基本公共卫生服务部分（300 分） 考核内容 分值 考核方法 指标值依据和扣分标准 考核及得分情 况记录 健康档案建档率 25 2011 年底，以县市区为单位，城乡居民电子健康档案建档率 50%。健康档案建档率（建档人数/辖区内常住居民人数 100）。每低 1 个百分点扣 5 分，直至扣完为止。 健康档案合格率 20 按照规范要求记录相关内容， 记录内容齐全完整、真 实准确、书写规范、基础内容 无缺失。本项考核得分=健康档案合格率（填写合格档案份数/ 抽查档案总份数 100）20。 1、居民 建档案管 理（60 分） 健康档案使用率 15 查阅电子 档案 本项考核得分=健康档案使用率( 抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份 数100)15。（有动态记录的档案系指 1 年内有符合各项服务要求的相关记录档 案）。 制定年度健康教育工作 计划，并组织实施 3 查阅资料 根据规范要求的内容制定健康教育计划。未制定工作 计 划扣 1 分， 查看工作总结， 无总结或未完成计划任务的扣 1 分。 提供健康教育印刷资料， 播放健康教育音像资料 4 现场考察、 查阅资料、 个人访谈 每个机构每年提供不少于 12 种内容的印刷资料。本 项考核得分 =（每年发放健康教 育印刷材料种类/12100%）2。每个机构每年播放音像 资 料种类不少于 6 种。本项 考核得分=（每年播放健康教育音像材料种类/6100% ）2。 健康教育宣传栏设置和 内容更新 5 现场考察、 查阅资料、 个人访谈 设置标准宣传栏，宣传栏的面 积不少于 2 平方米。一般 设置在机构的 户外、健康教 育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显处，位置距地面 1.51.6 米高的位置。宣传 栏不少于 2 个，每 2 个月最少更 换 1 次健康教育宣传栏内容。无宣传栏不得分；宣 传栏面积少于 2 平方米不得分；少一次更新扣 1 分，扣完 为 止。 举办健康知识讲座 4 查阅资料 定期举办健康知识讲座，引导 居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能，促进辖 区内居民的身心健康。每个乡镇卫 生院每月至少需要举办 1 次健康知识讲座。本 项 考核得分=（检查的乡镇卫生院每年组织公共健康教育活动次数/12100%）4。 2、健康 教育（20 分） 开展公众健康咨询活动 2 查阅资料 利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。 每个乡镇卫生院每年至少开展 9 次公众健康咨询活动。本项考核得分=（检查的乡镇 卫生院每年举办健康教育知识讲座次数/9 100%）2。 3 开展个体化健康教育 2 查阅资料、现场体验 乡镇卫生院的医务人员在提供门诊医疗、上 门访视等医疗卫 生服务时，要开展有 针 对性的个体化健康知识和健康技能的教育。有 资料、 记录得 1 分，现场体验基本满 意以上得 1 分。 预防接种管理 6 查阅资料、入户调查 为辖区适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡等，年度 辖 区内建立预防接种证（卡）率达到 95%计 6 分，未达到按比例计分。 预防接种及查漏补种工 作 1 2 查阅资料、 个人访谈、 入户调查 为适龄儿童按规定全程接种疫苗，包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰减毒活疫苗、百白破 疫苗、白破疫苗、麻疹类（含麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮 风疫苗、麻疹疫苗）疫苗、流 脑疫苗、乙脑疫苗、甲肝疫苗等疫苗，并定期组织开展补种工作。随机抽取某苗接种 率大于 95%计 6 分，未达到按比例计分；每半年对辖区内儿童的预防接种卡（证）进 行 1 次核查和整理，并进行查 漏补种工作计 6 分。未开展不计分。 开展疑似预防接种异常 反应处理 3 查阅资料、 入户调查 及时发现、报告预防接种中的疑似异常反 应，并 应按照全国疑似 预防接种异常反 应监测方案的要求协助专业机构完成现场调查和处理。不能发现、 报告预防接种 中的疑似异常反应不得分；不能协助专业机构完成现场调查和处理扣 1 分。 3、预防 接种（25 分) 重点疫苗补种及强化免 疫工作 4 查阅资料、 个人访谈、 入户调查 达到考核目标接种率计 4 分，未达到按比例 计分。 计算公式 =某种疫苗补种或强化 免疫接种率/考核目标接种率 4，计算加权平均值。 儿童健康管理 10 查阅资料、 为辖区内 0-6 岁儿童建立健康档案，0-6 岁儿童建档率 65%以上计 6 分，每低 1 个 百分点扣 1 分，扣完为止。为 0-6 岁儿童建立保健手册，其中本年度新生儿儿童保 健手册建册率达到 90%以上计 4 分，未达到按比例计分。 新生儿访视及新生儿满 月健康管理 8 查阅资料、 个人访谈 为辖区内新生儿开展新生儿家庭访视 1 次，包括新生儿健康检查、指 导母乳喂养、 新生儿护理等。新生儿访视率大于 90%计 4 分，未达到按比例计分。新生儿满 28 天 后，结合接种乙肝疫苗在卫生院 进行 1 次随访。随 访率大于 90%计 4 分，未达到按 比例计分。 查阅资料、 个人访谈 根据规范要求开展 0-3 岁婴 幼儿健康管理不少于 8 次，同时血常规检查 3 次，听 力筛查 4 次，发现健康问题及 时处理。每少一次扣 0.5 分，共 3 分扣完为止。 查阅资料、 个人访谈 根据规范要求开展 4-6 岁学 龄前儿童健康管理不少于 3 次。每少一次扣 0.5 分。 共 2 分扣完为止。 4、儿童 健康管理 (25 分 ) 儿童系统管理 7 查阅资料、 个人访谈 儿童系统管理率（按照规范要求全程健康管理的儿童数/登记管理的儿童总数）达到 50%计 2 分，未达到按比例计分。 5、孕 产 孕早期健康管理 10 查阅资料、个人访谈 为辖区孕产妇建立居民健康档案，孕 产妇建档率达到 90%以上计 6 分，未达到按比 例计分,低于 50%不计分。免费建立孕产妇保健手册，早孕建册率（辖区内怀孕 12 周 之前建册的人数/该时间段内活 产数）大于 50%计 4 分，未达到按比例计。 4 孕中、晚期健康管理 7 查阅资料、个人访谈 根据规范要求孕妇在孕中期和孕晚期分别提供不少于 2 次孕期保健，对每个孕产 妇每次产检均应进行高危筛查，并做好高危孕 妇专案管理。产前健康管理率（辖区 内至少接受 1 次产前保健的孕产妇数/该时段活产数）大于 90%计 4 分，未达到按比 例计分。合格产前检查率（辖区内按照要求在孕、早、中晚期接受 5 次产前保健服务 的人数/该时间段内活产数）大于 65%计 3 分，未达到按比例计分。 产后访视 5 查阅资料、个人访谈 对辖区内产妇进行至少 1 次产后访视和 1 次产后健康检查，了解产后恢复情况并对 产后常见问题进行指导；开展计划生育服务、卫生保健和母乳喂养方面的指 导和咨 询。产后访视率（辖区内产后 28 天内接受一次及以上产后 访视的产妇人数/ 该时间 段内活产数）大 于 90%计 5 分 ，未 达 到 按 比 例 计 分 。 妇健康管 理 (25 分) 产后 42 天健康检查 3 查阅资料、个人访谈 为正常产妇做健康检查，并开展母乳喂养、避孕节育和婴幼营养指导。产后 42 天健 康检查率（辖区内产后 42 天接受健康检查的的产妇人数/该时间段内活产数）大于 90%计 3 分，未达到按比例计分。 建立老年人健康档案 10 查阅资料、个人访谈 为常住老年人建立健康档案， 实行动态管理。老年人健康档案建档率达到 60%计 10分，每低 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。 开展老年人健康体检 8 查阅资料、个人访谈 按规范要求每年为 65 岁及以上老年人进行 1 次体格检查，体检人数占管理人数60%以上计 8 分，未达到按比例计分。 6、老年 人健康管 理（25 分） 健康体检表完整率 7 查阅资料、个人访谈 按照规范要求体检项目对老年人进行健康体检。健康体 检 表完整率大于 80%计 7 分，未达到按比例计分。 高血压患者筛查与管理 16 查阅资料 建立 35 岁以上人群门诊首诊测血压制度。 35 岁以上居民就 诊测血压率大于 90%计 7 分，未达到按比例计分。对已确诊的原发性高血压患者建立健康档案，并纳入高血 压患者专案管理,健康档案建档率大于 90%以上计 5 分,每低 1 个百分点扣 0.5 分， 扣完为止。高血压患者健康管理率达到 30%计 4 分，未达到按比例计分。 高血压患者规范管理 5 查阅资料 对确诊的高血压患者，每年提供至少 4 次随访和 1 次较全面的健康体 检，并 实施分类干预。高 血 压 患 者 的 规 范 化 管 理 率 达 35%计 5 分 ，未 达 到 按 比 例 计 分 。 7、高血 压患者健 康管理 （25 分） 管理人群血压控制率 4 查阅资料、个人访谈 抽查管理人群最近一次血压值，管理人群血 压控制率达到 30%计 4 分，未达到按比例计分。 糖尿病患者健康管理 15 查阅资料 对已确诊的 2 型糖尿病患者建立居民健康档案，并纳入糖尿病患者 专案管理,健康 档案建档率大于 90%以上计 10 分,每低 1 个百分点扣 1 分，扣完为止。糖尿病患者 健康管理率达到 30%计 5 分，未达到按比例计分。 糖尿病患者规范管理 6 查阅资料 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供至少 4 次随访和 1 次 较全面的健康体检。糖尿病患者的规范化管理率达 30%计 6 分，未达到按比例计分。 8、糖尿 病患者健 康管理 （25 分） 管理人群血糖控制率 4 查阅资料、个人访谈 抽查管理人群最近一次血糖值，管理人群血糖控制率达到 25%计 4 分，未达到按比例计分。 5 重性精神疾病患者管理 12 查阅资料 掌握辖区确诊的重性精神疾病患者相关信息，并为其建立一般居民健康档案 ,并填 写重性精神病患者个人信息统计表， 实施专案管理,建档率达 50%以上计 6 分,未达 到按比例计分。2011 年重性精神疾病患者健康管理率达到 40%计 6 分，未达到按比 例计分。 重性精神疾病患者规范 管理 4 查阅资料 实施分类干预，在专业机构指 导下管理居家的重性精神病人，每年至少随访 4 次， 对患者进行危险性评估，并进 行 1 次健康检查，做好康复指导和分类干预。重性精 神疾病患者规范管理率达到 35%计 4 分，未达到按比例计分。 9、重性 精神疾病 患者健康 管理 （20 分） 重性精神疾病患者稳定 率 4 查阅资料 抽查管理人群最近一次病情稳定情况，管理人群病情 稳定率达到 30%计 4 分，未达 到按比例计分。 传染病疫情和突发公共 卫生事件风险管理 5 查阅资料 协助开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，根据本 级情况，提供风险评估和应急 预案制（修）订的参考建议。有资料、有记录得 5 分。 传染病和突发公共卫生 事件发现与登记 5 查阅资料 建立传染病报告和突发公共卫生事件报告制度;及时报告辖区内发现的传染病病例、 疑似病例和突发公共卫生事件、疑似突 发公共卫生事件，并按要求做好登记和填写 相关报告卡。未按要求登记传 染病病例,每缺登 1 例扣 1 分，扣完为止。未按要求登 记突发公共卫生事件 1 起扣 1 分，扣完 为止。 传染病和突发公共卫生 事件相关信息报告 5 查阅资料 法定报告传染病无漏报；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率达 100%计 3 分，未 达到不计分。报告及时率达到 100%计 2 分，未达到不计分。 10、传染 病及突发 公共卫生 事件报告 和处理服 务 （20 分） 传染病和突发公共卫生事件的处理 5 查阅资料 协助专业机构开展疫点处理，排 查密切接触者，留 观随访，指导落实消毒预防等措 施。开展了传染病疫情和突发 公共卫生事件处理演练和/ 或参与处置突发公共卫生 事件的得 5 分。 卫生监督信息报告 5 查阅资料 报告事件或线索包括食品安全、 饮用水卫生安全、学校 卫生、非法行医和非法采供 血。查看卫生监督协管信息登 记报告表。 卫生监督协管信息 报告率达到 100%计 5 分，未达到按比例计分。 11、卫生 监督协管 服务 （10 分） 协助开展实地巡查 5 查阅资料 掌握辖区饮用水安全、学校卫 生、医 疗机构、食品卫生基本状况，每季协助开展的一 次饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血实地巡 查。查卫生监督协管 巡查登记表。随机抽查部分机构，巡查没少一次扣 1.5 分，扣完为止。 居民、患者对基本公共 卫生服务的知晓率 7 个人访谈 居民、患者对基本公共卫生服 务的知晓率（知道基本公共卫 生服务内容的人数/ 调查 人数100）85，每下降 5 个百分点扣 0.25 分，扣完 为 止。 居民、患者对基本公共 卫生服务的满意率 7 个人访谈 居民、患者对基本公共卫生服 务的满意率（对机构开展基本公共 卫生服务感到满意 的人数/调查人数100 )85 ,每下降 5 个百分点扣 1 分，扣完为止。 12、社会 效果（20 分） 卫生技术人员综合满意 率 6 个人访谈 卫生技术人员对工作环境机构管理工资待遇培训机会职称晋升发展前 景的满意率（满意人数/调查人数（公共 卫生服务人员 10 人）*100%）85，每下降 5 个百分点扣 1 分，扣完为止。 6 湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院） 二、基本医疗服务管理部分（400 分） （一）医疗管理（120 分） 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 院长为第一责任人，明确 1 名 专（兼）职人员负责医疗质量 监管工作。 查会议记录及文件。一 项不合要求扣 1 分 2 有院内医疗质量管理措施，落 实医疗质量分析讲评制度，每季度至少开展一次医疗环节质 量检查、讲评、通报。一项未开展扣 1 分。 5 随机抽查本年度在架病历或病案（中心卫生院不少于 20 份，一般卫生院不少于 10 份，在 架病历和病案抽取量各占 50%，病案先抽死亡病历，数量不够再抽 C、D 型病历，），病 历合格 率 100%，优良率85，门诊日志登记齐全， 门诊病历书写率达 100%，随机抽查门诊处方 50 张。处方合格率90。一项每下降一个百分点扣 1 分，扣完为止。（病历评定标准按照新编的 标准执行） 17 手术病例术前、术后诊断符合率 90%，无菌手 术切口甲 级愈合率90%，无菌手 术切口感染 率1%。一 项不合要求扣 1 分，扣完为止。 2 1、医 疗质 量管理 （27 分） 门（急）诊室常用急救药品、器材保持良好的 备用状态，能满足工作需求。一项不合要求扣 1 分。 1 医疗质量与医疗安全责任分解到人，并 实行责任制和责任追究制。未实行不记分。 3 有医疗事故防范和处理预案，及 时上报医疗纠纷、医 疗事故和重大医 疗过失行为。未执行不 记分。 22、医 疗安 全管理 （12 分） 本年度未发生一起医疗机构负主要责任的医疗事故， 记 7 分，反之，则全扣。 7 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 7 3、医疗核心 制度建立完 善和落实情 况 （20 分） 医师查房制度、疑难病例讨论 制度、会 诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例 讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等 9 项制度已建立和完善各记 1 分（查看相 关资料和记录本），每项落实记 1 分（查相关记录本， 现场演 练查房和晨会交班以及病历讨论 等流程），并随机抽查在岗医师 2 名回答核心制度知晓情况（ 记 2 分）。一 项不合要求扣除相应 分值。 20 严格执行国家基本药物制度，合理使用国家基本 药物， 严格 实施国家基本药物零差率销售。 发现使用基药外药品或有网外采购药品情况本项目分 8 分全扣。 8 抽查在架病历 5 份，对抗菌药 物的选用、改用、停用必须有分析记录。外科围手术期用药必 须按抗菌药物临床合理使用指导原则要求执行，特殊情况必须有科主任签字并在病历中记录。 常规用药门诊病人抗生素使用率严格控制在 20%，住院病人控制在 60%。头孢三代及以上， 两种抗生素联用需业务院长或者科室主任同意并签字，三种以上禁用。严格掌握糖皮质激素 临床使用适应症，抽查 10 份门诊处 方和 10 份病历，合格率达 90%，一项不合要求扣 1 分。 4 特殊药品的管理。制定毒性 药品、麻醉 药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度， 明确高年资医护人员专管，有使用 专用处方，有特殊 药品处 方权医师和药学人员签字样本备 案。对麻醉药品和第一类精神 药品购买、 贮存和使用有专人 负责、专账、专柜、专册、 专处方 五专项目，且各项记录完整。抽查 20 张特殊药品处方。一项不合要求扣 1 分。 2 4、临床用 药管理 （15 分） 有药品不良反应报告处理制度，及 时填写药品不良反应报 告单，上 报有关部门，并详细记 录。酌情扣分。 1 8 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，执行输血技术操作规范，规范 和保存所有临床输血文件及记录。并 认真开展安全用血法 规、 临床输血技术培训。一项不合 要求扣 1 分。 35、临床用 血管理 （5 分） 对能开展剖宫产和一般手术的卫生院可设置储血点，具 备 交叉配型及输血前检验条件，中 心卫生院逐步完善储血和输血能力建设。酌情 记分。 2 工作用房布局合理工作登记本齐全， 记录完善； 酌情记分。 1 检查报告发放及时、书写规范；酌情 记分。 1 6、放射诊断 工作质量 （5 分） 随机抽取 10 张 X 光片，查照片质量和诊断水平。 每张片子合要求记 0.2 分。 3 工作用房布局合理。工作登记 本齐全， 记录完善。酌情记分。 1 7、B 超工作 质量（5 分） 检查报告及时发放、书写规范。酌情记分严格遵守国家“两非” 政策规定，如发现违反规定本项目 5 分全扣。 4 工作用房布局合理。工作登记 本齐全， 记录完善。 酌情记分。 1 8、检验工作 质量（5 分） 检查报告及时发放、书写规范。酌情记分。 实行危急值报告制度，报告登 记要详细，如无 则扣 1 分。 4 9 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 工作用房布局合理。工作登记 本齐全， 记录完善。 酌情记分。 19、心 电图工 作质量（6 分） 检查报告及时发放、书写规范。酌情记分。 2 有“三基”培训制度和考核奖惩措施并落实。 查资料，缺一 项扣 1 分。 1 制定了“三基”培训计划，有具体的培训安排和培训记录。查资料，酌情扣分。 1 每 1-2 月组织一次“三基”理论考试，每季度或半年 组织一次 “三基” 技能考核，有考卷和 记 录可查。酌情扣分。 3 随机抽查院内医护人员“三基”理论考试试卷，合格率80%。每下降一个百分点扣 0.5 分。 扣完为止。 10 10医务人 员“三基”培 训 （20 分） 随机抽查院内医护人员“三基”操作考核记录，合格率80%。每下降一个百分点扣 0.5 分。 扣完为止。 5 11、单项否 决 2011 年度发生一起以上医疗事故院长负主要责任的医疗事故，本项目 120 分全扣。 - 10 （二）中医药工作（30 分） 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 设置中医科或独立的中医诊室，中医 诊室面积不少于 10 平方米。现场考察，未按要求设置 相应科室,相应项目分全扣，面 积每少于 1 平方米扣 0.5 分，扣完相应项目分为止。 2 设置中药房，面积不少于 12 平方米。现场考察，未按要求设置中药房,相应项目分全扣，面 积每少于 1 平方米扣 0.5 分，扣完相 应项目分为止。 11、科室设置 （5 分） 有床位的卫生院和中心卫生院设置中医康复治疗室（针灸、推拿、磁疗等）或实用技术推广 室，面积不得少于 12 平方米。现场考察，未按要求设置相应治疗室和技术推广室,相应项目分 全扣，面积每少于 1 平方米扣 0.5 分，扣完相 应项目分为止。 2 每个中医诊室至少配备 1 名中医类别执业（助理）医师，每个康复治疗室至少配备 1 名中医 类别执业（助理）医师。无中医 类别执业（助理）医师全扣，少 1 名扣 1 分。 22、人员配备 （5 分） 中医房负责人是具备中专以上学历的中药人员，或具有丰富中药饮片鉴别经验的中药人员。 ，其它资历不符合要求，酌情扣 1-3 分。 3 根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，应配备针 灸治疗床、推拿治 疗床、推拿治 疗凳、针灸器具、火罐、TDP 神灯、中 药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通 络治 疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等 5 种以上中医诊疗设备 。现场考察，无中医诊疗设备 全扣，诊疗设备数量每少 1 个扣 0.5 分。 33、设备设施 （5 分） 中药房配备中药饮片柜（药斗）、 药架（药品柜）、 调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、 标准筛等。 现场考察，无相应中药房设备设 施全扣，每少 1 项扣 0.5 分 2 提供基本的中医医疗服务，在 门诊、病房、出诊、家庭病床等工作中运用中医药理论处理常 见病、多发病、慢性病。查资料，不符合要求，酌情分。 5 在医疗临床及康复保健服务实践中广泛运用中药及针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、 穴位注射、热熨等中医药适宜技 术 5 种以上。 现场考察或抽 查病历，未开展中医药适宜技术 全扣，每少开展一项扣 0.5 分。 2 能提供 300 种以上的中药饮片， 满足临床用药需要，能 提供煎 药服务。中药饮片数量每少 10 种扣 0.5 分，最多扣 2 分，不能提供煎药服务扣 1 分。 3 4、医疗服务 （ 12 分） 严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、医 疗技术和技术操作 规范。 抽查病历或现场考察， 不符合要求酌情扣分。 2 5、其它相关工 作 （3 分） 充分运用中医药知识预防各种传染病。采取多种形式宣 传 中医药防病保健科普知识，运 用中医药理论和技术参与辖区内健康指导和行为干预。查资 料，不符合要求，每项扣 0.5 分, 扣完为止。 2 11 承担对村卫生室的中医药技术指导、业务管理和技术人员业务 培训。鼓励并指 导乡村中医 药技术人员积极利用当地中医药资源，自种、自采、自用中草药。查资料，不符合要求，每项 扣 0.5 分,扣完为止。 1 （三）护理管理（100 分） 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 根据卫生院功能和规模设置护理管理组织体系， 实行院长 或副院长领导下的总护士长或护 士长负责制。明确一名院领导 分管。 总护士长或护士长的任命与撤 换要报县级行政管理部门 备案。 （现场查看资料）。一项不合格扣 1 分。 4 总护士长或护士长应是院务委员会成员，或参加院 务办公会。保证护士长权责一致，护士 长对护士的聘用、调进调出及晋 级、 奖惩工资分配等可提出参考意 见。 （查看资料记录）。一项 不合格扣 1 分。 4 根据乡镇卫生院管理基本规范，健全与本 单位工作相适宜的 护理工作核心制度，有各班工 作岗位职责与流程，常见病护 理常规， 质量标准。有护士考核制度和业务技术档案。 （查看资料） 。一项不合格扣 1 分。 4 护理人力资源配置符合卫生部及省卫生厅管理规范要求，护士总数达卫技人员总数的 38%，病房实际开放床位数与护士之比 大于 1：0.4，医生与护士之比为 1：1.（走访护理人员， 查现场及有关资料）。不合要求不 计分。 4 1、护理管理 架构与人力配 备 （20 分） 护士持证上岗率达 100%，总护士长或护士长资质符合乡镇卫生院管理基本规范之规定，并 接受市、县卫生行政管理部门组织 的护士管理岗位培训。 （有 证可查）。一项不合格扣 1 分。 4 工作职责明确，做到年有管理目 标、有 计划、有总结，月有安排、有布置，周有日工作重点， 能按时组织月质量分析会、病陪人座 谈会，有 记录可查。 （查资料、查看记录）。一项不合格扣 1 分。 3 有护士工作质量考评细则和奖惩措施，有 书写质量和消毒隔离 质量兼职质控员，定期召开 护士工作例会，进行质量讲评 ，差 错分析，有记录可查。 （查看资料、记录）。一 项不合格扣 1 分。 3 2、总护士长 护士长管理工 作质量 （15 分） 有业务学习计划，并实施定期 业务培训和技能考核，每年不少于 2 次。有护理人员进修培 3 12 训计划，年培训率大于 5%，有原始记录可查。 （查考卷或操作 记录）。一 项不合格扣 0.2 分。 有护理安全防范预案、护理缺陷登 记本，定期开展分析 讨论 ，提出整改意见。 （查看资料、记 录）。一项不合格扣 1 分。 3 总护士长或护士长深入病区，指 导护理工作，参与 组织对急危重症病人的 抢救与护理，参 加医瞩总查对和落实护理环境质量督查、实施奖惩兑现，有记录可查。 （查看环境质量控制记 录）。一项不合格扣 1 分。 3 基本设施齐全，有办公桌、办公椅、病历柜、体重秤、一 览表、黑无菌操作要求板，各类办公 用品定位摆放，整齐、规范、清 洁。缺一项扣 0.5 分。 2 挂有统一的四轻、十不交接制度、十不准制度，并认真执行落实。 （现场查看），一 项未做到 扣 0.5 分。 3 3、护士办公 室管理（6 分） 护士办公室整洁有序，办公室内无私人用物。 （现场查看）,发现 一例扣 0.5 分。 1 室内挂有配伍禁忌表、各种皮试配制方法、三 查七对、治疗室规章制度。 （现场查看）缺一项 扣 0.2 分。 1 布局合理，通道符合操作流程，物品摆放整齐、清洁、分区明确、有纱门纱窗。一项不合要 求扣 0.2 分。 1 无菌操作台，物品柜、治疗车整齐清洁， 设施规格符合无菌操作要求规定要求。一项不合要 求扣 0.2 分。 1 内服药、外用药分类定位摆放整 齐，使用 药品原装盒，标签清楚、无过期失效、变质。一 项 不合格扣 0.2 分。 1 有治疗盘、青霉素专用盘、急救盒。 （现场查看）。一 项不合格不计分。 1 治疗车、换药车上物品齐全摆 放有序，上 层为清洁区，下层为污物区，进入病室操作时，车 上要备有快速手消毒剂擦手。 （随机抽 查）。一 项不合格扣 0.2 分。 1 室内所有无菌物品要有灭菌指示胶带，并有消毒 时间、按消毒先后摆放，无过期包。 （随机抽 查）。一项不合格扣 0.2 分。 1 4、治疗室、换 药室管理 （10 分） 换药室内无菌持物钳、器件浸泡使用方法正确，各种消毒液用法准确。 （现场查看）。不合格 扣 0.5 分。 换药室、治疗室拖把分开挂放使用，室内每天紫外 线消毒一次有 记录。 （查看记录）。不合格扣 0.5 分。 1 13 换药室要有流水洗手池，器械清洗池，换药辅料污物要及时处理。不得存放在换药室。 （查看 现场）。一项不合格扣 0.2 分。 1 换药车用物齐全，常用无菌储 槽中的器材（棉球、 纱布、钳、镊），一经打开，使用 时间不得 超过 24 小时，否则要重新灭菌使用。无菌溶液开瓶后要填写开启日期、时间，超时后，不得使 用。一项不合格扣 0.2 分。 1 室内挂有抢救室工作制度，抢 救程序图。成立有 抢救小组，有专人兼管抢救工作。一项不合 格扣 0.2 分。 1 室内抢救车、氧气筒、吸引器等定位摆放有序，性能完好备用，清洁整齐，配有多功能床， 床头配有多功能电源插头。一 项不合格扣 0.2 分 1 抢救车内结合本院实际配备抢救药品，器材、物品，有专人负责管理，定位定量摆放， 药品 有编号、标示清楚醒目、无过期失效变质，定期检查、及时补充消毒，随时保持应激状态，急 救物品完好率 100%。（现场查看）。一项不合格扣 0.2 分。 2 5、抢救室管 理 （5 分） 氧气筒挂有四防标示，穿衣戴帽，备有输氧用物，氧气湿化瓶按要求消毒更 换、干燥保存， 正确使用、记录输氧卡。 （现场查看）。一项不合格扣 0.2 分。 1 室内挂有消毒管理制度，配有流水洗手池，污物洗涤池，室内清洁整齐、干燥，拖把分类挂 放。 （现场查看）。一项不合格扣 0.2 分。 1 有医疗废弃物分类存放垃圾桶，消毒液配制方法正确，容器有容量标示，有量计器材，能按 时更换消毒液，清洁消毒容器，有监测、有记录。一项不合格扣 0.2 分。 1 按要求使用洗手液或快速手消毒液洗手、消毒，洗手方法正确，备有擦手毛巾或纸巾。 （现场 查看洗手）。一项不合格扣 0.2 分。 1 6、处置室管 理 （4 分） 医用垃圾按感染控制要求分类存放、 处理，密封 转运。 （现场查看、提问）。一项不合格扣 0.2 分。 1 7、病室库房 库房内配有适宜的物品柜或架，物品分类摆放有序，清洁整齐、通风、安全。一项不合格 扣 0.2 分。 1 14 公共用物与病人用物分开分区摆放。一 项不合格扣 0.2 分。 0.5 护理车用后要清洁处理后方可放入室内，且要定位摆放，清洁整齐。 （查看现场）。一项不合 格扣 0.2 分。 1 室内物品保管妥当，无霉烂 、无虫咬、无积压。 （查看现场）。一 项不合格扣 0.2 分。 1 管理 （4 分） 固定资产做到定期清点、帐 物相符，有 记录可查。 （查看资料）。一项不合格扣 0.2 分。 0.5 走廊有醒目的“静” 字、 “请勿吸烟”的标志， “病人住院须知”。病区设有健康教育专栏，根据需 要走廊摆有痰盂、垃圾篓、地面清洁、空气流通。 （现场查看）一项不合格扣 0.5 分。 2 病房床头有醒目的床号，床尾有床卡，床卡填写完善，与病历、一览表一致。 药敏者标志醒目。 （现场查看）。一项不合格扣 0.5 分。 2 无男女混住病房，病人尽量按病种相对集中收住。 不合要求酌情扣分。 2 床单元用物整齐清洁、齐全、床单平整无破损，做到每日一床一刷一套一湿扫，床头柜每日 每天擦抹一次，做到一柜一抹布，柜内物品摆放有序，床下物品摆放整齐。 （现场查看）。一 项不 合格扣 0.2 分。 2 8、病区 环境管理 （10 分） 病人出院后要做好床单位的清洁卫生工作，和 终末消毒处 理。 （现场查看）、一项不合格扣 0.2 分。 2 严格执行各班岗位职责，落实 本院护理各项核心管理制度， （如：查对张、十不交接、十不准、 分级护理、安全管理制度等）。 （查看资料）一项不合格扣 0.5 分。 2 熟悉本院常见病、多发病护理常 规，和基 础理论，掌握常用护理急救技术、基本护理操作技 能、消毒隔离知识。 （随机抽查提问）。一项不合格扣 0.5 分。 4 9、护士 质量管理 （20 分） 着装清洁、整齐、符合操作要求。上班无穿响底鞋、拖鞋、戴戒指、吊耳环、头发过肩现象， 2 15 语言文明礼貌、 、言行规范、仪表端庄。 （现场查看）。一 项不合格扣 0.5 分。 执行医嘱准确、及时，严格执行各项护理技术操作规程，无违章操作现象，非急症抢救，无 执行口头医嘱现象。 （跟班查操作、询问护士）。一项不合格扣 0.5 分。 2 主动巡视病房，了解病情，接应病人及时， 对急诊、手 术病人做到十知道：（姓名、诊断、治 疗、病情、护理、饮食、文化、 职业、心理及家庭状况）。 护理服 务满意率大于 95%。（随机抽查询 问）。一项不合格扣 0.5 分。 2 按要求使用输液卡（含床旁输液卡），配 药者、 执行者签全名、执行时间、字迹清楚，时间眞 实。根据病情和医嘱调节输液速度，输液无渗漏、肿胀、走空现象。 （现场查看）。一 项不合格扣 0.5 分。 2 接应病人主动、热情、及时，按时做好入院评估、健康宣教，健康教育覆盖率大于 90%。（现 场询问病人）。一项不合格扣 0.5 分。 2 基础护理工作落实，坚持做好晨晚 间护理，各种管道 护理按 规定清洁更换，危重、手 术病人 做到口腔、皮肤、头发无异味，无长指甲、 长胡须、无 压疮，基础护理合格率大于 90%。（现场查 看）。一项不合格扣 0.5 分。 4 布局流程合理符合要求，地点尽量与临床科室或手术室接近。 （查看现场）。不合要求不计分。 1 环境清洁整齐，有沙门纱窗，有消毒供应工作制度，基本设施齐全（高压灭菌锅、操作台、物 品柜、流水洗手池），有专人负责消毒灭菌工作。无菌物品和有菌物品分开存放有序。 （现场查 看）。一项不合格扣 0.2 分。 1 所有包布和治疗巾、孔巾清洁 无破损，每次清洗更 换。 （查看现场）。一项不合格扣 0.2 分。 1 使用过的金属器件清洁干操， 润滑剂保存，无 锈迹。 （现场查看）一项不合格扣 0.2 分。 1 消毒灭菌包的重量、体积要符合操作 规范，无菌包干操保存。 （现场随机抽查）。一项不合格 扣 0.2 分。 1 10、消毒供应 室工作管理 （6 分） 所有消毒包外注明包的名称、灭菌日期及有效期，并有 签名。 （随机抽查）。一项不合格扣 0.2 分。 1 16 （四）消毒隔离及感染控制（50 分） 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 有院领导负责该项管理工作，指定有 专人或兼职人员， 负责 具体工作。有相 关制度和落实措施。 （查资料，记录）， 一项没做到扣 0.5 分。 2 指定专人负责统一进购消毒药器械，所 购产品三证齐全 （生产许可证、经营 许可证、产品注册证 ）。询问三证知晓率，查证缺一项扣 0.5 分。 3 重复使用医疗用品处理程序要按：去污、冲洗、消毒、灭菌的原则进行，特殊 物品按特殊消毒方法处理。传 染病人用过的的物品独立按要求 处理。 （随机抽查 用品、看管理记录）未按要求做到酌情扣分。 3 有一次性用品使用管理制度，产品购进、 敛收、储藏、发放符合管理要求。(现 场查看), 发现一样不合格扣 0.5 分。 2 医疗用品使用坚持一人一用一消毒，如： 压脉带、体温表、刷床巾、氧气湿化 瓶等，均按要求消毒更换。 （随机抽查、提问）一样不合要求扣 0.5 分。 3 一次性医疗用品做到一人一用一废弃，医用垃圾按要求分类收集、消毒、毁 型、焚烧或深埋处理，有条件的送往指定机构统一处理。 （现场查看、询问）， 一 项不合格扣 0.5 分。 2 1、院感控制 与消毒隔离工 作管理 （25 分） 手术器材不得使用甲醛熏蒸进行消毒灭菌。 （现场查看）。 发现 一次全扣。 3 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 各医疗工作区有流水洗手池，手 术室用脚踏或长把龙头做好手的 卫生清洗 消毒，并使用洗手液和速效消毒液。 一项不合要求扣 0.5 分。 2 1、院感控制 与消毒隔离工 作管理 抽出的药液和开启的无菌溶液注明开瓶日期、时间，静脉 输 液用不得超过 2 小时，做各种溶媒不得超过 24 小时。 （现场查看、提问）一项不合要求扣 0.5 分。 3 17 （25 分） 所有物品消毒均粘贴消毒指示胶带，有名称、时间、消毒者，包内放有指示 卡，消毒灭菌合格率达 100%。（随机抽查），一 项不合格扣 0.5 分。 2 严格执行手术室、产房各项操作 规程，建筑布局、物品流向符合院感控制要 求与流程，有纱门纱窗。 （现场查看）。不合要求酌情扣 0.5 分。 1 限制区、半限制区、非限制区划分清楚，标牌醒目，清 洁工具分开使用，有手 术室管理制度。(现场查看)。一项不合要求扣 0.5 分。 2 手术室内物品摆放整齐有序， 环境清洁、无蛛网、无积灰、按规定每日做好 手术室物品、空气、器件的清 洁、消毒工作。并有消毒 监测记录可查。一项不合 要求扣 0.5 分。 2 无菌器件按规定消毒灭菌，包布无破 损、无菌包 规格大小合格，有消毒指示 胶带，按消毒日期先后摆放，无过期包。 （随机抽查），发现一项不合格全扣。 2 2、手术室、产 房消毒隔离管 理 （20 分） 抢救器材、药品完好备用，随时保持手术台、无影灯、及各治疗设施平面卫 生（查看现场），未做到一项扣 0.5 分。 2 18 考核内容 标准要求 分值 考核记录及得分情况 接触病人的用品一人一用一消毒灭菌， 传染病人用过的物品 单独处理消毒。 （查记录），未做到扣 0.5 分。 2 各类医疗器材、物品妥善保管、定期清查、 帐物相符、有完善的器材报损制 度，无积压物品。 （查看记录），未做到扣 0.5 分。 1 进入手术室人员，按规定更换 衣、帽、鞋，手术室衣物不得随意穿出室外。 （现场查看），发现一人不合要求扣 1 分。 1 手术室洗手设施齐全，符合洗手 规范要求，手 术人员要按规 范进行外科清 洁洗手( 六步洗手法）。 （现场查看考核），不合要求扣 0.51 分。 2 2、手术室、产 房消毒隔离管 理 （20 分） 严格落实手术查对制度：接患者时、患者入院 时、麻醉前、新的皮肤前、执刀 时查。核对科别、床号、姓名、性 别、年 龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称、 手术部位、体表标示、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果、药物过敏 史、知情同意书、检验报告单和术中用药等。 （查看现场）。未做到酌情扣分。 5 有检验室相适应的感染控制制度和措施。 （查看资料） 无资料扣 0.5 分 1 静脉采血做到一人一针一管一压脉带，微量采血一人一 针 一玻片。 （现场查 看），发现一人不合要求扣 1 分。 2 被污染的报告单要进行消毒后方能发出。 （查看现场），未做到扣 0.5 分。 1 3、检验室感 染控制管理 （5 分） 各种检验废弃物标本和容器按规定处理。 （查看现场）随意倾 倒或未做到扣 0.5 分。 1 19 （五）医疗专业技术人员“三基”考核（50 分） 考核说明：1、每所被检乡镇卫生院随机抽取 2 名临床医疗专业人员参与技能考核并提问。2、技能考试具体项目由 检查人员自行确定，一般以临床基本技能为主，以简单、便于操作和考核为原则。建议以胸、腹部体格检查、外科换药、 徒手心肺复苏等为主。3、提问内容与操作考核项目相衔接，一般不超过 2 个问题。4、技能考核和提问共记 50 分，其中： 考核为 30 分，提问为 20 分。由检查人员酌情记分。 考生所在单位 抽考项目 考核记分 考生姓名 性别 年龄 考试时间 职称或职务 专业岗位 考试情况记录 提问内容记录 回答问题记录 20 （六）护理专业技术人员“三基”考核（50 分） 考核说明：1、每所被检乡镇卫生院随机抽取 2 名护理专业人员参与技能考核并提问。2、技能考试具体项目由检查 人员自行确定，一般以基本护理操作技能项目为主，以简单、便于操作和考核为原则。建议输液、皮试、输氧、无菌技术 等项目为主。3、提问内容与操作考核项目相衔接，一般不超过 2 个问题。4、技能考核和提问共记 50 分，其中：考核为 30 分，提问为 20 分。由检查人员酌情记分。 考生所在单位 抽考项目 考核记分 考生姓名 性别 年龄 考试时间 职称或职务 专业岗位 考试情况记录 提问内容记录 回答问题记录 21 湖南省乡镇卫生院管理年活动总结验收考核评分细则（乡镇卫生院） 三、合作医疗管理部分（60 分） 考核内容 标 准 要 求 分值 考核记录及得分情况 1、基础工作 （10 分） 设立了合作医疗工作机构，配 备了工作人员，安排所需工作用房和办公设施，建立了工作 流程和管理制度（查看现场，各 项全部具备并符合规范要求 计满分 2 分，不 规范酌情扣分）。 按照规范设置了合作医疗专用补偿兑付窗口（看现场，满分 2 分。 ）、合作医疗政策宣传栏 （看现场，有宣传栏并及时更新内容，计满分 2 分；内容更新不及 时扣 1 分。 ）、长期固定的补 偿公示栏（看现场，有固定的、 长期的、专用的补偿公示栏，公示内容及时间等符合规范要求， 公示栏摆放合适，便于群众翻看 查阅计满分 6 分；公示内容不 规范或不及时扣 5 分；公示栏 摆放不合适扣 2 分，公示栏缺少 县级监督电话口 2 分， 临时 公示栏不计分）、投诉举报箱（看 现场计 2 分）；补偿程序流程图（看现场计 2 分）。 10 分 2、医疗费 用控制 （20 分） 开展医务人员合作医疗政策培训。 （查培训记录和材料，培 训 有记录，有资料，计 5 分。 ） 医务人员人手一册，能熟练掌握和使用国家基本 药物目录 和省级增补的基本药物目录已 及湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围。 （走访科室及医务人员，要求医 务人员出示以上资料，并了解其掌握情况。满分计 5 分，视 情况扣分。 ） 认真执行与县级新农合管理部门签定的定点医疗机构服务协议（或合同），完成和落实相 关费用控制指标，包括次均住院 费用和住院率等指标（查县 合管办资料，各 项指标完全落实 计满分 10 分；缺 1 项指标扣 5 分，扣完 为止）。 参合农民药品费用和诊疗项目费用可报销比例达 100（查县合管办资料，满分 5 分；每 低 1 个百分点扣 2 分，扣完为 止）。 20 分 3、费用补 偿审核 （20 分） 严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理（查补 偿审核资料，实行计算机管理，审核程序完整计满分 10 分；缺 1 个审核流程扣 2 分；非信息 化管理扣 5 分）。 住院费用报销资料收集齐全，包括参合住院病人身份 证、合作医疗证、出院证明、住院医 药费发票、住院费用详细清单 。补偿审核资料整理归档，有专柜保存。 （查归档整理的补偿审 核资料，资料齐全，由专柜保存，计满分 10 分，补偿资料不全扣 5 分，无专柜扣 5 分）。