医院感染管理质量考核细则

医院感染管理质量考核细则 项 目 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分 标准 保持环境清洁。每日清洁桌面、地面， 被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次， 表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表卫生 不符合要求 2、紫外线灯管表面有灰 尘 3、卫生工具未分区使用 0.5 分 0.5 分 0.5 分 感染病人自体采集的血液应隔离储存， 并设明显标志。 1、未隔离储存 2、无隔离标志 1 分 0.5 分 采血时做到一人一针一管一带一消毒。 未执行一人一带一消毒 0.5 分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换 2 次，同时更换消毒液，并注 明启用时间。 1、未按时更换消毒容器 及消毒剂 1 次 2、未注明启用时间 0.5 分 0.5 分 消毒药械及一次性使用医疗卫生用品 在有效期内按要求使用，无相应过期物 品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖， 3、有过期的消毒、灭菌 剂及一次性使用医疗用品 1 分 0.5 分 1 分 门 诊 医 院 感 染 管 理 医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用 后的一次性用品、废血和血液污染物按 医疗废物管理条例分类收集，焚烧 处理，包装容器符合要求，交接双签字。 1、未按要求分类收集 1 次 2、未实行交接双签字 3、未加强医疗废物管理 造成流失或感染扩散 0.5 分 0.5 分 2 分 各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘 蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表不符 合要求 2、紫外线灯管表面有灰 尘 3、卫生工具未分区使用。 0.5 分 0.5 分 0.5 分 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒、灭菌 剂及一次性使用医疗用品 1 分 0.5 分 1 分 能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学 消毒剂 0.5 分 使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存， 有效使用时间 4 小时，每台手术更换， 如手术时间超过 6 小时应按 6 小时更换 一次。 未做到每台手术更换 1 妇 科 感 染 科室自备各种无菌包外标识明确，有 使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、 1、无菌包外标识不明确 缺 1 项 0.5 分 失效期及责任人签名，必须在有效期内 使用。 2、发现无菌包 1 个过期 2 分 工作人员应严格遵守无菌技术操作原 则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时 应穿手术衣；严格执行手卫生规范，操 作前后流动水规范洗手，进行连续性诊 疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒 双手。 1、进入产房未更衣、换 鞋 2、接生时未严格执行无 菌操作原则 1 项 3、操作前后未规范洗手 或手消毒 0.5 分 0.5 分 0.5 分 掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织 的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等 必须一用一灭菌，在有效期内使用；接 触粘膜的物品必须一用一消毒；备皮刀 片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。 1、进入无菌组织的器械 未做到一用一灭菌 2、接触粘膜的用品未一 用一消毒 0.5 分 0.5 分 常用无菌敷料罐采用小包装标识明确， 置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱 布等）一经打开，使用时间不超过 24 小 时，注明开启时间。 1、标识不明确缺 1 项 2、筛孔未关闭 0.5 分 0.5 分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换 2 次,同时更换消毒液,并注明更 换时间。 1、未按要求更换扣 2、未注明更换时间 0.5 分 0.5 分 对患有或疑似传染病的孕妇，应做好 隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理， 用后的一次性医疗用品必须放入黄色废 物袋内密闭运送无害化处理，室内终末 消毒，有记录，相关手术器具双消毒。 1、对患有或疑似传染病 的产妇未隔离待产 2、术后器械及物品未执 行双消毒 3、手术间未严格终末消 毒 1 分 0.5 分 0.5 分 管 理 一次性使用医疗用品及其他医疗废物 的收集符合医疗废物管理条例 ，按要 求毁形，分类收集，行双签字。 1、未按要求分类回收 1 次 2、未实行双签字 3、双签字不及时 4、未加强医疗废物管理 造成流失 0.5 分 0.5 分 0.5 分 2 分 布局合理,分污染区、清洁区、无菌 区，各区标志明确，人、物流向合理， 不准逆行，无洁、污交叉。无菌物品、 清洁物品、消毒药械分柜存放，符合要 求。 1、布局不合理、区域划 分不明 2、区域标志不明确 3、物品存放 1 项不符合 要求 4、无标识扣 0.1 分。 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 消 毒 各区清洁干净，水池无污迹,无菌物 品存放柜、包装台、无菌物品发放台、 高压灭菌器等清洁无尘。紫外线灯管每 周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确 1、各室环境、物表不符 合要求 2、紫外线灯管表面有灰 尘 0.5 分 0.5 分 0.5 分 保消毒效果。 3、卫生工具未分区使用 无菌室、包装室每天按要求进行空气 消毒和物表擦拭消毒 未进行空气消毒和物表擦 拭消毒 1 分 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未更换 1 次 2、消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒灭菌剂 及一次性医疗用品 1 分 0.5 分 1 分 能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学 消毒剂 0.5 分 工作人员进入无菌物品存放间应戴口 罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严 格执行无菌操作原则。 1、进入无菌物品存放间 未戴口罩、换拖鞋、戴帽 子 1 项 2、发放无菌物品违反无 菌操作原则 0.5 分 1 分 各类物品回收后严格按消毒技术规 范要求行初洗、精洗、包装、载装及 灭菌后处理。 未按要求进行相关处理 1 项 0.5 分 包装符合要求，包布干净干燥无破损， 一用一洗。 1、包装不符合要求 1 个 包 2、包布未一用一洗 0.5 分 0.5 分 灭菌物品必须有明确灭菌标志、物品 名称、灭菌日期、失效期、责任人，定 期检查，保证在有效期（7 天）内，杜 绝不合格物品发放到科室。 1、无明确标识 1 件物品 1 项 2、无菌物品存放柜（架） 内有过期包 1 个 3、经反应有不合格物品 发放到科室 1 次。 4、储槽筛孔未及时关闭。 0.5 分 0.5 分 1 分 0.5 分 供 应 室 医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 细 则 使用后的一次性注射器、针头按规范 要求毁形分类收集，交接双签字。 1、未按要求规范毁形， 分类收集 2、交接双签字不及时 1 次。 3、未加强医疗废物管理 造成流失 1 次 0.5 分 0.5 分 1 分 布局合理，工作区与生活区分开，分 为清洁区、半污染区、污染区，符合医 院感染预防与控制工作流程。无菌物品、 清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗 卫生用品分柜存放，有标识，符合存放 要求。 1、布局不合理、区域划 分不明确 2、区域标志不明确 3、物品存放 1 项不符合 要求 4、无标识 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 检 验 科 医 院 感 染 管 理 各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘 蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表 1 处 不符合要求 2、紫外线灯管表面有灰 0.5 分 0.5 分 尘 3、卫生工具未分区使用 0.5 分 室内定时通风，污染区每天按要求进 行空气消毒和物表、地面、水池擦拭消 毒 未进行空气消毒和物表擦 拭消毒 1 项 0.5 分 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换 1 次 2、消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒灭菌剂 及一次性医疗用品 1 分 0.5 分 1 分 能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能合理选择和使用 化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学 消毒剂 0.5 分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换 2 次,并同时更换消毒液。 1、未按要求更换 2、未注明更换时间 0.5 分 0.5 分 静脉采血必须一人一针一管一带一消 毒；微量采血应做到一人一针一管一片 一消毒，执行率 100%。 1、未做到一人一针一管 一带（或一片 2、未做到一人一巾一消 毒 1 分 0.5 分 在进行采血、穿刺等操作时就严格遵 守无菌技术操作原则；严格执行手卫生 规范：结束操作后或检验同类标本后再 检验另为一类标本前，均须用肥皂流动 水洗手 23min，若手上有伤口，应戴 手套接触标本；洗手后用纱布或毛巾擦 干，不设公用巾。 1、违反无菌操作原则 1 项 2、结束操作后未洗手 3、有伤口未戴手套接触 标本 4、毛巾公用 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 各种器材的消毒：金属器材或锐利刀 剪，可用 2%戊二醛溶液浸泡 2 小时后， 洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸 汽灭菌；采集标本的器材如玻片、吸管、 玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染 的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、 玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯 1000mg/L 含氯消毒剂中浸泡 4 小时，在 清洗干净、烘干，或煮沸 1530min， 反复刷洗、沥干，3760。微生物 检验者，生化检验或免疫者及塑料制品 的消毒参照消毒技术规范执行。 1 项未按规范消毒或灭菌 1 次 0.5 分 质 量 考 核 细 则 在进行各种检验时应避免污染，在进 行特殊传染病检验后应及时进行消毒， 遇有场地、工作服或体表污染时，应立 即处理，防止扩散。 1、特殊传染病检验后未 及时消毒 2、遇有场地、工作服、 体表污染时，未立即处理 1 分 0.5 分 病 房 布局合理，治疗室、换药室、处置室 分区明确，符合医院感染预防与控制工 1、分区不明确、无明确 标志。 0.5 分 作流程。无菌物品、清洁物品、外用消 毒剂及一次性使用医疗卫生用品分柜存 放，有标识，符合存放要求 2、物品存放 1 项不符合 要求 4、无标识。 0.5 分 0.5 分 有标识，治疗室、换药室、仪器、物 表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯 管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘， 确保消毒效果。 1、各室环境、物表 1 处 不符合要求 2、紫外线灯管表面有灰 尘 3、卫生工具未分区使用 0.5 分 0.5 分 0.5 分 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换 1 次 2、消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒灭菌剂 及一次性医疗用品 1 分 0.5 分 1 分 能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择、使用 化学消毒剂；戊二醛浸泡器械使用前必 须用无菌水冲洗干净。 不能正确选择或使用化学 消毒剂 0.5 分 使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存， 有效使用时间 4 小时。采用化学消毒液 浸泡消毒的应按时更换，并测定浓度。 1、超过有效期 2、采用消毒液浸泡未按 要求更换容器 3、无更换时间 0.5 分 0.5 分 0.5 分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换 2 次，同时更换消毒液，并注 明启用时间. 1、未按时更换消毒容器 及消毒剂 1 次 2、未注明启用时间 0.5 分 0.5 分 工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、 护理、换药等操作时应严格遵守无菌技 术操作原则，戴好口罩、帽子，必要时 戴手套，换药敷料及时回收，焚烧处理； 严格执行手卫生规范，操作前后流动水 规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者 之间用快速手消毒剂消毒双手。 1、操作时未严格执行无 菌操作原则 1 项 2、衣、帽、口罩 1 项不 符合要求 3、操作前后未规范洗手 4、每治疗一个病人未更 换手套 0.5 分 0.5 分 0.5 分 0.5 分 科室自备各种无菌包外标识明确，有 使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、 失效期及责任人签名，按失效期的先后 顺序放置，必须在有效期内使用 1、无菌包外标识不明确 1 项 2、无菌物品存放柜内 1 个过期包 0.5 分 2 分 置于无菌储槽中的灭菌物品，注明 开启时间，各筛孔闭全严密。 1、未注明开启时间 2、筛孔未闭 0.5 分 0.5 分 注射治疗时，一人一针一管一带一消 毒。治疗车上层为清洁区，下层为污染 区，进入病室的治疗车应配备快速手消 毒剂。 1、注射时未做到一人一 针一管一带 2、未做到一人一消毒 3、治疗车清洁区与污染 区物品放置不规范 1 分 0.5 分 0.5 分 医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 细 则 病床应一床一巾，病人被服、枕套每 周更换一次，特殊情况及时更换，禁止 1、一床一巾，执行率 1 项未达到 100%被服未及 0.5 分 在病房、走廊内清点换下来的脏被服。 时更换 2、在走廊清点脏被服 0.5 分 常规诊疗用品（体温表、听诊器、压 舌板、开口器、氧气面罩、扩阴器及等） 严格按消毒技术规范执行消毒或灭 菌，首选压力蒸汽灭菌，不能耐高温采 用浸泡消毒，感染病人用过的器具应双 消毒处理，对持续使用中湿化器材必须 每日消毒一次，每周对薰箱内物品整理 一次，必要时清洁处理 1 项未按要求消毒或灭菌。 2、薰箱内有灰尘、污迹， 物品摆放混乱 0.5 分 0.5 分 患者的安置:感染病人与非感染病人 分开，同类感染病人相对集中，特殊感 染病人应单独安置。传染病人引流液、 体液等需消毒后排入下水道。 1、感染病人与非感染病 人未分开 2、安置不合理 1 分 0.5 分 医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用 后的一次性用品及其他医疗废物按医 疗废物管理条例分类收集，根据需要 毁形，包装容器符合要求，交接双签字。 特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破 伤风等敷料应就地（诊室或病室严格隔 离处置后进行严格终末消毒，不得进入 换药室。 1、未按要求分类收集 1 次 2、未实行交接双签字 3、未加强医疗废物的管 理造成流失或感染扩散 1 次 4、特殊感染患者的敷料 未按要求处置 0.5 分 0.5 分 2 分 0.5 分 区域划分明确,符合医院感染预防与 控制工作流程。无菌物品、清洁物品、 外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分 柜存放，有标识，符合要求。 物品存放 1 项不符合要求 0.5 分 治疗室、手术室检查室及办公室随 时保持清洁，各种物表、环境无尘、无 污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无 水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒 效果。 1、治疗室、手术室及检 查室环境 1 处不符合要求 2、紫外线灯管表面有灰 尘 3、卫生工具未分区使用 0.5 分 0.5 分 0.5 分 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未更换 1 次 2、消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒、灭菌 剂及一次医疗用品 1 分 0.5 分 1 分 能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。戊二醛浸泡器械使用前必 须用无菌水冲洗干净。 不能正确选择或使用化学 消毒剂 0.5 分 科室自备各种无菌包外标识明确，有 使用科室及灭菌物品种类、消毒日期、 失效期及责任人签名。 1、无菌包外标识不明确 缺 1 项 2、发现无菌包 1 个过期 0.5 分 2 分 门 诊 科 医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 细 则 严格执行无菌技术操作及相关操作规 1、操作时衣、帽、口罩 0.5 分 程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽 子，必要时戴手套，防护镜；严格手卫 生规范，对每位病人操作前后流动水规 范洗手，进行连续性诊疗时应进行洗手 或手消毒。 1 项不符合要求 2、操作前后未规范洗手； 3、每治疗一个病人未更 换手套 0.5 分 0.5 分 各种进入无菌组织医疗器械必须一用 一灭菌，一次性医疗用品必须一用一更 换，达到灭菌，接触粘膜的物品必须一 用一消毒。 1、未严格执行消毒、灭 菌原则，或未按要求执行 消毒、灭菌 1 项 0.5 分 常用无菌敷料罐应置于无菌储槽中的 灭菌物品（棉球、纱布、各种针具等） 一经打开，注明开启时间（提倡使用小 包装） 。 1、未注明开启日期、时 间， 2、筛孔未闭 0.5 分 0.5 分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换 2 次，同时更换消毒液，并注 明更换日期。 1、未按要求更换 2、无更换日期 0.5 分 0.5 分 一次性使用医疗用品按医疗废物管 理条例要求进行毁形分类收集，交接 双签字及时。 1、未按要求分类回收 2、未实行交接双签字 3、缺 1 次交接记录 4、未加强医疗废物管理 造成流失 1 次 0.5 分 0.5 分 0.5 分 2 分 布局合理,无菌物品、清洁物品、外 用消毒剂及一次性使用医疗用品分柜 （或分室）存放，有标识，符合存放要 求 1、布局不合理 2、物品存放 1 项不符合 要求分 3、无标识扣。 0.5 分 0.5 分 0.5 分 各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘 蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表不符 合要求 2、紫外线灯管表面有灰 尘 3、卫生工具未分区使用 1 分 0.5 分 1 分 按要求每日行室内空气消毒，各种操 作、治疗台面等物表每日消毒。 未进行空气消毒和物表擦 拭消毒 1 项 0.5 分 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换 2、化消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒、灭菌 剂及一次性使用医疗用品 1 分 0.5 分 1 分 能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学 消毒剂的。 0.5 分 科室自备各种无菌包外标识明确，有 使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、 失效期及责任人签名，必须在有效期内 使用。 1、无菌包外标识不明确 缺 1 项 2、发现无菌包 1 个过期 0.5 分 2 分 手 术 室 医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 细 则 注射时做到一人一针一管一带一消毒。 一人未做到 0.5 分 工作人员应严格遵守无菌技术操作原 则，进入手术室内人员必须更衣、换拖 鞋，器械护士必须穿手术衣；严格执行 手卫生规范，操作前后流动水规范洗手 和（或）消毒。 1、进入手术室内人员未 更衣、换鞋 2、未严格执行无菌操作 原则 1 项 3、操作前后未规范洗手 0.5 分 0.5 分 0.5 分 常用无菌敷料罐采用小包装，置于无 菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等） 一经打开，注明开启时间。 1、标识不明确缺 1 项 2、筛孔未关闭 0.5 分 0.5 分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每台手术更换。清创室每周更换 2 次， 并注明更换时间。 1、未按要求更换 2、未注明更换时间 0.5 分 0.5 分 氧气湿化瓶、连接管、吸引管、引流 瓶等一般患者使用后用 500mg/L、感染 性疾病患者用 1000mg/L 的含氯消毒剂 浸泡 30 分钟后，清水冲净、晾干保存。 1、未做到一用一消毒 2、未按要求配制消毒液 0.5 分 0.5 分 择期手术者术前做传染病筛选，有传 染病者手术通知单上应注明感染情况， 严格管理，术后器械及物品双消毒，标 本按隔离要求处理，手术间严格终末消 毒，有记录。急诊手术按隔离病人处理 1、术后器械及物品未执 行双消毒 2、手术间未严格终末消 毒 0.5 分 0.5 分 一次性使用医疗用品及医疗废物的收 集符合医疗废物管理条例 ，按要求毁 形，分类收集，行双签字。 1、未按要求分类回收 1 次 2、未实行双签字 3、双签字不及时， 4、未加强医疗废物管理 造成流失 0.5 分 0.5 分 0.5 分 2 分 医院感染突发事件应急预案 根据卫生部医院感染管理办法 ，为加强医院感染管理，有效预防和控制 医院感染突发事件的发生，保障医疗安全和人民健康，提高医疗质量，特制定 本预案。 一、目的 指导全院的医院感染预防控制工作，确保一旦发生医院感染突发事件能及 时采取有效的消毒、隔离措施，预防和控制医院感染的暴发流行，确保人民健 康和安全。 二、处理原理 基本原则是重点突出，分类指导；统一领导，分级负责；各司其责，密切 协作；快速反应，高效处置。 三、控制措施： （一）建立健全突发医院感染事件应急处理小组。 组 长：张广道 院长 全面负责突发医院感染事件防治工作。 副组长：明凤英 医务科长负责协调、督查突发医院感染事件防治工作的具 体落实。 成 员：明凤英 负责突发事件的协调工作； 医院感染管理科负责人：潘丽萍负责事件的调查及消毒隔离措施的督导工 作； 预防保健人员：张晓艳 负责突发事件的报告工作； 行政财务后勤负责人：蔡宏 负责后勤保障工作； 药剂科： 负责突发事件防治药品和消毒剂的临床供应； 各临床科室主任和护士长：负责危重病人的会诊及协助抢救工作。 （二）认真搞好突发医院感染事件的上报工作。 报告人：各科室的医院感染监控小组成员为责任报告人，每一位医务人员