医师定期考核表格

附表 1： 医师定期考核机构信息登记表 机构名称 医 疗机构 医疗机构执业许可证号码 预 防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码 机 构 性 质 医 疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 机构地址 法人代表 联系电话 邮政编码 机 构 一 般 情 况 提 交 材 料 目 录 （附后） 1、医师定期考核机构信息登记表； 2、医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团 体法人登记证书副本复印件； 3、拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成 员名单及个人简历； 4、医师定期考核工作制度和具体实施方案； 5、省级卫生行政部门规定的其他材料。 单 位 意 见 法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 机 构 主 管 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 卫 生 行 政 部 门 意 见 年 月 日（盖章） 注：1.此表一式 2 份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 2.机构一般情况应当包括床位情况、医 师情况、组织机构情况及诊疗量等。 - 3 - 附件 2： 医 师 定 期 考 核 档 案 姓 名： 医师执业机构 科室： 医师定期考核 类别： 医师定期考核 级别： 医师资格证书 编码： 医师执业证书 编码： 填 表 时 间： 年 月 日 安 塞 县 卫 生 局 制 填表及归档说明 1、根据医师定期考核管理办法实施细则要求，医师定期考核实行“ 医师个人考核 档案管理制度” 。 2、本档案供取得临床、口腔、公共 卫生或中医类别执业 （助理）医师，在执业期间首 次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用医师定期考核表。 3、一律用钢笔填写，内容要具体、真 实、字迹要端正清楚。 4、除执业机构、考核机构意见及表 4 的考核记录外均由本人填写。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共 卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考 核档案。 9、医师定期考核档案内将以下材料归档： 医师定期考核表；医师行为记录表；医师定期考核执行简宜程序申请表；医 师资格证书复印件；医师执业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件；医师资 格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或 复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或 考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师 在执业活动中获得的奖励、 处罚记录等。 表 1 基 本 情 况 姓 名 性别 民 族 二寸近期 免冠照片 - 5 - 出生年月 籍贯 参加工作 时间 最高学历取得 时间 学位 身份证号码 执业机构（单位）名称 医师执业范围及科室 单位通讯地址 单位邮政编码 联系电话 传真 现任专业技术职务及 任职时间、聘用单位 现有专业技术职务任职资格 及取得时间、审批机关 何时何地受何种处分 人事档案存放单位 地址及邮政编码 表 2 学 习 简 历 起 止 年 月 学校及系、专业 毕业学校 学 位 证明人 工 作 经 历 起止年月 单 位 技术职务 从事何专业技 术工作 证明人 表 3 考核期五年以来发表学术论文和专著情况 时间 发表论文或专著题目 期刊名称 论文或专著作者排序 - 7 - 考核期五年以来获得科技成果奖励情况 时间 获得成果题目 授奖机构级别 获奖作者排序 表 4 本人考核期 2 年内专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 医师执业机构核准结论： 单位公章 负责人签字： 年 月 日 表 5 医师定期考核记录 - 9 - 姓名： 性别： 年龄： 学历： 毕业学校： 从事专业： 取得医师资格证书日期： 年 月 专业技术职务： 聘任时间： 年 月 执业类别：（临床、口腔、公卫、中医） 执业起始 时间： 年 月 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称： 医师基本信息 考核机构名称： 安塞县人民医院 原注册机构： 变更时间： 年 月 医师变更信息 现注册机构： 考核记录 年 月至 年 月，考核结果： 年 月至 年 月，考核结果： 年 月至 年 月，考核结果： 年 月至 年 月，考核结果： 年 月至 年 月，考核结果： 备注 表 6 医师定期考核表（一般程序） 考核年度：（20132015 年度） 姓名 性别 出生年月 年 月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年 月 医师资格证 书编码 取得时间 年 月 医师执业证 书编码 取得时间 年 月 相 片 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 良好 行为 记录 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况 医 师 行 为 记 录 不良行为 记录 发生医疗事故情况 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 考核机构复核意见： 同意 不同意 - 11 - 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 考核机构复核意见： 同意 不同意 考 核 意 见 业 务 水 平 测 评 有 关 法 律 、 法 规 、 专 业 知 识 以 及 专 业 技 术 操 作 的 考 核 或 考 试 对 其 本 人 书 写 的 医 学 文 书 的 检 查 患 者 评 价 和 同 行 评 议 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 其 他 形 式 结论 合格 不合格 考 核 机 构 盖 章 年 月 日 考核结果 考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 备注 注：1.在选定的内打“” 。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 表 7 复印件粘贴处 复 印 件 粘 贴 处 其他归档材料粘贴处 - 13 - 其 他 归 档 材 料 附件 3 医 师 定 期 考 核 表 （简易程序） 单位名称： 医师姓名： 医师定期考核表（简易程序） 考核年度：（20132015 年度） 姓名 性别 出生年月 年 月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年 月 医师资格 证书编码 取得时间 年 月 医师执业 取得时间 年 月 相 片 - 15 - 证书编码 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 良好 行为 记录 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况 医 师 行 为 记 录 不良 行为 记录 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意 不同意 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 工 作 成 绩 评 定 考核机构复核意见： 同意 不同意 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 考核机构复核意见： 同意 不同意 考 核 意 见 考 核 意 见 个人述职 考核 周期内 个人 业务 水平 工作 成绩 - 17 - 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评述 考核机构复核意见： 合格 不合格 考核结果 考核结论： 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 备注 注：1.在选定的内打“” 。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 附件 4： 医 师 定 期 考 核 表 （一般程序） 单位名称： 医师姓名： 医师定期考核表（一般程序） 考核年度：（20132015 年度） 姓名 性别 出生年月 年 月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年 月 医师资格 证书编码 取得时间 年 月 医师执业 证书编码 取得时间 年 月 相 片 执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围 受到的表彰、奖励医师 行 为 记 良好 行为 记录 完成的政府指令性任务 - 19 - 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况 录 不良 行为 记录 发生医疗事故情况 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 工 作 成 绩 评 定 考核机构复核意见： 同意 不同意 执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 考核机构复核意见： 同意 不同意 考 核 意 见 考 核 意 见 业务 水 平 测 有 关 法 律 、 法 规 、 专 业 知 识 以 及 专 业 技 术 操 作 的 考 核 或 考 试 对 其 本 人 书 写 的 医 学 文 书 的 检 查 患 者 评 价 和 同 行 评 议 评 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 其 他 形 式 结论 合格 不合格 考 核 机 构 盖 章 年 月 日 考核结果 考核结论 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 备注 注：1.在选定的内打“” 。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 21 附件 5： 承诺书（个人） 我叫 ，身份证号码为： 。持有 （临床、口腔、公卫、中医）类别（执业、执业助理）医师证书，医师 资格证书编号为： ，医师执业证书编号为： ，现注册在 单位。 经执业机构（注册单位）通知，我已了解中华人民共和国执业 医师法和医师定期考核管理办法等有关规定，并知晓本县医师 定期考核程序和时限要求。经慎重考核，我决定放弃医师定期考 核，并承诺：因不参加医师定期考核造成的一切后果由我本人自己 承担，与执业机构无关。 承诺人（手印）： 承 诺 日 期： 注：本承诺书由执业机构存档 附件 6： 22 证 明 县卫生局： 兹证明我单位 等 名医师属本周期内医师定期考核 范围内考核对象，我单位已告知其医师定期考核有关规定、程序 和时间要求，经本人承诺不参加医师定期考核。 特此证明 不参加医师定期考核医师信息如下： 姓名 执业证书编号 资格证书编号 备注 负责人签字： 单位（盖章）： 日 期： 县卫生局审核意见： 此表一式三份：执业机构、考核机构、县卫生局各一份。 23 附件 7： 医师定期考核人员申报表 填表单位（执业机构）盖章： 填表人： 填报时间： 年 月 日 序 号 姓 名 性别 出生年月 级别 类别 医师资格证书编号 医师