农村居民基本医疗保险政策

正常情况下，到社保经办机构报销需要提供的材料： 1、 门诊或住院发票原件（须盖收费专用章）； 2、 医疗费汇总 清单（收费清单项目应完整且合计金额与发票 金额相符）； 3、 门诊（急诊）病历或出院小结（记录）； 4、 参保人社会保障卡； 5、 参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡 或借记卡（中信、招商银行及信用卡除外）； 6、 由他人代理的还应提供代理人身份证原件及复印件（正反 双面复印在同一页纸上）。 一、医疗保险分类 1、政策性医疗保险 1)城镇职工基本医疗保险 2)城镇居民基本医疗保险（包括在校大学生基本医疗保险） 3)新农合基本医疗保险（新型农村合作医疗） 2、商业性医疗保险 1）医保购买商业医疗保险（由医保中心用统筹基金支付保险费） 2）个人购买商业医疗保险 二、城镇职工基本医疗保险支付医疗费用的政策和项目 1、按政策住院的医疗费用不予支付部分 住院检查、检验，使用的药品，医用材料自付比例的费用，医疗服 务的自费项目如床位费、水电费、空调费等医保中心不支付。 不符合政策规定的住院，如交通事故、治安管理事件（打架、醉酒、 斗殴）等引起住院费用，医保不予支付。2010 年 3 月医保新政策规 定工伤、生育住院费用列入医保支付（之前由单位支付）。 2、医保住院费用支付的政策标准 城镇基本医疗保险住院费用统筹基金支付大部分，个人自付一部分 。不同级别的医院住院医保中心规定不同的起付标准，超过起付标 准以上的住院费用（个人按一定比例自付的检查、检验，药品，医 用材料等自付比例的费用和自付医疗服务的费用不计入起付部分）， 才进入医保基金支付范围。出院结算住院费用时，在不同级别的医 院住院，个人还要按住院总费用自付一定的比例。统筹基金支付的 住院费用设有最高限额。 1)统筹基金支付的住院费用最高限额 参加医保缴费年限 最高支付限额 备 注 参保满 2 年以上 65000 元 住院费用超过最高限额以上的，超过部分进入医保商业保险结算 参保满一年以上 不满 2 年 20000 元 参保不满一年 10000 元 2)住院费用医保起付标准： 医院分类 第一次住院 第二次住院 第三次住院 备注 一级医院 350 元 200 元 0 起付金额由个人自付， 二级医院 500 元 300 元 0 三级医院 700 元 500 元 0 3）住院费用出院结算自付比例（表格内数据为百分比）： 三级医院 二级医院 一级医院 在职 退休 在职 退休 在职 退休 起付标准以上5000 元 13% 7.8 11 6.6 9 5.4 5000 元以上10000 元 10 6 9 5.4 8 4.8 10000 元以上最高支付限额 5 3 4 2.4 3 1.8% 3、医保政策规定的门诊特殊病种费用 按医保住院一次支付费用，每年结算一次，许多门诊特殊病种已采 用一年费用总包干的办法支付。 医保政策规定的门诊特殊病种共 11 种（分甲乙两类）： 甲类：1)恶性肿瘤化疗和放疗 2)重症尿毒症透析治疗 3)结核病规范治疗 4)器官移植抗排斥反应治疗 5)精神分裂症治疗 6)危重病抢救 乙类：7)高血压病 8)糖尿病 9)再生障碍性贫血 10)慢性心功能衰竭 11)系统性红斑狼疮（SLE） 4、转院诊疗（2010 年 3 月以后的医保新政策） 转院诊疗（转院到本市以外的上级医院诊疗）不办理转院手续，在 医保中心进行登记备案。 省内医保卡结算（全省正在进行医保系统联网），省外住院个人先 垫付住院费用，出院后到医保中心报销结算。 转院住院费用个人另外自付 8%。 5、医保异地（本市以外地区）住院费用报销 1）本市范围以外工作的职工、异地安置的退休人员在当 地医保定点医院住院费用。 2）外地出差急诊在就近医保定点医院就诊住院费用。 以上住院费用先个人支付，出院后在医保中心结算报销。 6、境外期间，医疗费用医保中心不予支付。 7、有条件的参保单位，可参加补充医疗保险。 以上医保政策规定摘录于泉州市城镇职工基本医疗保险规定， 2010 年 3 月 21 日，泉政20102 号文件。 三、福建省 2011 年深化医药卫生体制改革实施方案中医疗保险 相关的新政策 1、城镇职工基本医疗保险人数达 1250 万以上，参保率达 95%，新 农合参合率稳定在 98%左右。 2、城镇居民医保和新农合政府补助提高到每人每年 200 元。 3、城镇职工医保报销比例达到 75%，城镇居民医保和新农合住院费 用支付比例达到 70%左右。 4、统筹基金支付最高限额，达到当年职工年平均工资、当地居民可 支配收入、全省农民纯收入的 6 倍，不低于 5 万元。 5、取消起付线，合理确定报销比例和封顶线，政策范围内住院自付 费用救助比例原则上不低于 50%。 6、开展重特大疾病医疗救助，逐步扩大大病保障病种范围（如：农 村儿童白血病、先天性心脏病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、尿毒 症等）。 7、新农合住院大额费用救助，年度累计最高支付 20 万元。 8、加强对省第七批药品集中采购品种（国家基本药物目录）的监督 检查，对招标品种全部实行电子监管。 做好省第八批药品集中采购品种（非基本药物品种）招标采购工作。 9、加强医保定点医疗机构管理，全省三级医院、30%的二级甲等综 合医院，开展临床路径管理，每一所三级医院开展的病种不少于 20 个，二级甲等综合医院开展的病种不少于 10 个。在 7 所中医院，开 展 13 个病种中医临床路径管理试点工作。 10、对医保住院费用结算，在原来按诊疗服务项