二级中西医结合医院核心指标及检查方法2

二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标 （2013 年版） 一、二级中西医结合医院分等标准 根据中医医院评审暂行办法，二级中西医结合医院评审结论 分为：甲等、乙等和不合格。 二级中西医结合医院评审标准实施细则 （2013 年版）共 1000 分，其中第一部分“ 中西医结合服务功能”650 分， 第二部分“ 综合服务功能 ”350 分。二级甲等中西医 结合医院、二级乙 等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下： （一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1总分900 分； 2第一部分每章的分值不低于该章总分的 85%； 3第二部分得分300 分； 4核心指标全部达到要求。 （二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1总分750 分； 2第二部分得分245 分； 3中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数8；综合服务 功能部分核心指标符合要求数5。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1总分750 分； 2第二部分得分245 分； 2 3中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数8 或综合服 务功能部分核心指标符合要求数5。 二、 二级中西医结合医院评审标准（2013 年版） 核心指标 标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西 医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心 指标，具 备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中西医结合服务功能部分核心指标 核心指标一：1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和 提高中西医结合临床疗效的相关指标。6 分 查阅相关资料，并访谈有关人员。 科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不 得分；己建立，未实施，扣 3 分。 核心指标二：2.1.1 中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中 西医结合人员占执业医师总数的比例60% ；或中医类别中医及民族医专 业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例未达到 60%， 但符合以下要求：10 分 比例 1-比例 25% ； 比例 1 计算方法：（中医类别中医及民族医专业医师资格执业医 师和中西医结合人员+当年新招聘未取得中医 类别执业医师资格的中 医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+ 未 取得执业医师资格专业技术人员数）*100% 比例 2 计算方法：上年度中医类别中医及民族医专业医师资格执 业医师和中西医结合人员总数/ 医院执业 医师总数*100% 3 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准 1 个百分点，扣 05 分。 注：中西医结合人员是指具备以下条件之一者： 具有中医类别中西医结合专业医师资格。 具有中西医结合专业技术职务任职资格。 临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学 习中医( 西学中班) 一年以上并取得 结业证书；或入选地市级以上中医或中西医 结合人才培养项目并结业。 具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专 业的学历或学位。 核心指标三 3.3.1：科室制定至少 2 个以上常见病及中西医结合优势 病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基 本要素齐全。所抽查的 2 个临床科室的 4 个病种中,符合要求的中西医结合 诊疗方案数3 个。4 分 查阅 2 个病种诊疗方案及其他相关资料。 无中西医结合诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基本要素 (中西医病名、 诊断、治疗、难点分析、 疗效评价等)不全，每少 1 个要素，每个病种，扣 05 分；未体现本科临床实际和特色，每个病种，扣 0.5 分。 核心指标四 3.9.2：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比 例7% 。5 分 查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门 诊人次。 每低于标准 1 个百分点，扣 05 分。 核心指标五：3102 中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占 4 门诊总处方数的平均比例40%。中药饮片处方数占门诊总处方数的 比例20%；或比例10%，但较上年度增 长超过了 3 个百分点；或 10% 比例20%，但 较上年度增长超过了 2 个百分点。7 分 查阅上年度的统计资料，并抽查核实。 每低于标准 1 个百分点，每个指标扣 1 分。 核心指标六：431 重点专科制定本专科优势病种和常见病种中西医 结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运 用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的 1 个重点专科 2 个病种中西医结合 诊疗方案均应符合要求。8 分 查阅 2 个病种诊疗方案及其它相关资料。 未制定中西医结合诊疗方案，不得分；低于 2 个病种诊疗方案，每少一个病种，扣 4 分；中西医结合诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣 2 分，反映不充分，酌情扣分 (每个病种最少扣 05 分)；诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、 难点分析、疗效评价等) 不全，每少 1 个要素，每个病种扣 05 分 核心指标七：433 重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的 1 个重点专科的 3 份运行病历中，执行中西医结合诊疗方案的病历数2 份。 6 分 抽查 3 份运行病历(原则上每个病种 1 份)。 未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部分 执行，每份病历扣 1 分。 核心指标八：531 建立中药饮片采购制度， 采购程序符合相关规定， 供应商资质齐全并对其定期评估。5 分 查阅相关资料(如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、 评估记录等) 。5 分 无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品， 不得分；采购制度不完善，扣 15 分；评估记录不完整，扣 1.5 分。 5 核心指标九：615 科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查 的 2 个科室中每个科室开展中医护理技术项数2 项。4 分 抽查 2 个科室，查阅相关资料并实地考查。 医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于 2 项，每 科扣 1 分。 核心指标十：742 门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识， 并与所在科室的中西医结合特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。 评审该项指标得分9 分。12 分 实地考查。 门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药、中西医结合知识，每个区域扣 3 分： 未与科室特色相结合，每科扣 1 分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣 3 分；宣传不 充分，扣 1 分。 （二）综合服务功能部分核心指标 核心指标一：112 医院的功能、任务和定位明确，保持适度 规模， 医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人 员 配备和设备、设施符合二级中 西医结合医院基本标准。3 分 查阅相关资料。 不符合要求，不得分。 核心指标二：212 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同 时 使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的 操作。4 分 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为(如医嘱开具与执行、发药、手 术 等)。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 核心指标三：221 建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 3 6 分 查阅相关资料，抽查 5 份三步安全核查记录，并 现场考查。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分； 记 录不完整，每份扣 1 分。 核心指标四：431 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构 合理、职责 明确。 对医 务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。4 分 查阅相关资料。 组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培 训和考核，不得分 核心指标五：541 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有 推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3 分 查阅相关资料，并抽查 2 项措施的藩实情况。 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落 实，每项 扣 1 分。 核心指标六：613 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊 疗服务，不超范 围执业。2.5 分 查阅本年度人事档案及相关证明材料，