2014年护理质量评价标准

ITS AFFILIATED HOSPITAL OF UNIVERSITY OF SOUTH CHINA 各位护士长： 现将 2014 年版与科室 自查有关的质量评价 标准发给大家，请下 载，并按标准检查本 科质量。重点科的院 感及重点科的检查标 准请另到护理部来拿。 南华大学附属第一医院 南华大学附属第一医院护理质量评价表标准- 20132014 版 1 查对制度检查标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得 分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 建立手术、治疗、标本采集、给药、输血、 发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制 度、方法和核对程序 3 现场查看相关规章制度缺 1 项扣 1 分 患者均佩戴手腕带，手腕带内容清楚易辨认 2 一项未做到扣 1 分 告知病人、家属腕带的重要性 2 未做到扣 2 分 至少同时使用两种或以上患者身份识别方式， 如床号姓名、年龄、出生年月、住院号等 2 未使用两种患者识别方式识别病人每次扣 1 分，直至本项目分值扣完 核对时让患者或其家属陈述患者姓名 2 未做到扣 2 分 护士掌握患者转科时的身份识别方式 2 未掌握扣 2 分 患者 身份 识别 15 分 重点患者（意识不清、镇静等、无名氏）身 份识别方式正确 2 识别方式不正确每人扣 0.5 分，扣完为止 医嘱应做到班班查对、每日总查对 3 缺一次查对扣 1 分 单线班处理的医嘱，由下一班负责查对 2 缺一次查对扣 1 分 各种执行卡：输液卡、输氧卡、床头卡、药 卡、饮食卡、护理级别卡及各种标识与医嘱 相符合 3 各种卡与医嘱一处不符合扣 1 分 各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁 签名、谁负责的规定 3 执行者未签名或时间扣 1 分，代签名扣 1 分 临时执行的医嘱需经第二人查对无误后执行 3 未查对扣 3 分，未经 2 人查对扣 1 分 除抢救外不得执行口头医嘱 2 未做到扣 2 分 抢救时医师下达的口头医嘱，执行者需大声 复述确认，经两人核查无误后方可执行，安 瓿留于抢救后再次核对 2 未复述扣 1 分，未做到 2 人核对扣 1 分 医嘱 查对 20 分 对有疑问的医嘱需经核实后方可执行 2 未做到扣 2 分 发药、注射、输液等必须严格执行“四查八 对一注意” 5 一项未做到扣 1 分，直至本项目分值扣完 备药时要检查药品质量，备药后需经 2 人查 对后方可执行 3 备药后无第 2 人核对扣 2 分，虽已核对但未 签名者扣 1 分 麻醉药使用后须留安瓿备查，同时在毒、麻 药品管理本上登记并签名 4 麻醉药用后无登记扣 2 分、未保留安瓿瓶者 扣 2 分 使用多种药物时，要核查有无配伍禁忌 2 未核查扣 2 分 输液瓶加药后要打印瓶贴，且在瓶贴上注明 床号、姓名、主要药名 3 缺一项扣 1 分 如患者提出疑问，应查对无误后方可执行 2 未做到扣 2 分 发药 注射 输液 查对 20 分 及时观察，了解患者用药及治疗反应 1 1 人未做到扣 0.5 分 南华大学附属第一医院护理质量评价表-2013 版 2 采集血型或交叉合血标本时，认真核对交叉 配血单，患者床号、姓名、性别、年龄、血 型、住院号 4 少对一项扣 1 分，直至本项目分值扣完输血 查对 20 分 抽血时必须 2 人核对无误后抽取，注明抽取 时间并签名 3 未 2 人核对扣 2 分，未签名扣 1 分 查对制度检查标准要求及评分方法（续表） 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 取血时、输血前，均须两人共同做好“三查 十二对”并签名 5 少对一项扣 1 分，直至本项目分值扣完 输血时须由 2 名医护人员（携带病历及交叉 配血单）到患者床旁核对，输血后再次核对 4 未做到 2 人核对扣 2 分，输血后未再次核对 扣 2 分 输血 查对 20 分 执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名 4 每少签一个名字扣 1 分 使用灭菌物品和一次性物品前，应检查包装、 灭菌日期、有效期、灭菌效果 3 少核对一项扣 1 分无菌 物品 查对 5 分 使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间 2 未做到扣 2 分 采集标本前认真核对医嘱和检验单，确认无 误后方可执行 4 未核对扣 4 分 采集标本时要携带检验单再次核对确认患者 （必要时患者参与确认） 2 未做到扣 2 分 标本 采集 查对 10 分 采集完标本后再次核对并及时在医嘱单上签 执行时间与执行人姓名 4 未再次核对扣 2 分，未签字扣 2 分 患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师 下达医嘱后，告知患者或家属所需饮食种类 2 未按医嘱扣 1 分 每日查对医嘱后，核对患者床号、姓名、饮 食种类、床头卡上饮食标志 2 每少查对一项扣 0.5 分 发放饮食时，查对饮食种类与医嘱是否相符 2 未查对扣 2 分 发放 特殊 饮食 查对 10 分 凡禁食患者，应在患者床头牌上设有醒目标 识，并告诉患者及家属禁食的原因和时限 4 患者床头无标识扣 1 分，标识不醒目扣 1 分 未告诉患者家属扣 2 分 四查八对一注意：四查即备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查，查配伍禁忌；八对即床号、姓名、药名、剂量、 浓度、时间、用法、有效期；一注意即注意用药后不良反应 输血“三查 “十二对”： “三查”即查血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露） 、输血装置是否完好； “十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量、 南华大学附属第一医院护理质量评价表标准- 20132014 版 3 采血时间 查对制度检查标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得 分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 建立手术、治疗、标本采集、给药、输血、 发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制 度、方法和核对程序 5 现场查看相关规章制度缺 1 项扣 1 分 核对时让患者或其亲属陈述患者姓名 2 未做到扣 2 分 至少同时使用两种患者身份识别方式，如床 号姓名、年龄、出生年月、住院号等 4 未使用两种患者识别方式识别病人每次扣 1 分，直至扣完 4 分为止 患者 身份 识别 15 分 使用腕带作为识别患者身份的标识 4 一人未戴腕带扣 1 分，直至本项目分值扣完 医嘱应做到班班查对、每日总查对 3 缺一次查对扣 1 分 单线班处理的医嘱，由下一班负责查对 2 缺一次查对扣 1 分 各种执行卡：输液卡、输氧卡、床头卡、药 卡、饮食卡、护理级别卡及各种标识与医嘱 相符合 3 各种卡与医嘱一处不符合扣 1 分 各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁 签名、谁负责的规定。 3 执行者未签名或时间扣 1 分，代签名扣 1 分 临时执行的医嘱需经第二人查对无误后执行 3 未查对扣 3 分，未经 2 人查对扣 1 分 除抢救外不得执行口头医嘱 2 未做到扣 2 分 抢救时医师下达的口头医嘱，执行者需大声 复述确认，经双人核查无误后执行，安瓿留 于抢救后再次核对。 2 未复述扣 1 分，未做到 2 人核对扣 1 分 医嘱 查对 20 分 对有疑问的医嘱需经核实后方可执行 2 未做到扣 2 分 发药、注射、输液等必须严格执行“四查八 对一注意” 5 一项未做到扣 1 分，直至本项目分值扣完 备药时要检查药品质量，备药后需经 2 人查 对方可执行， 3 备药后无第 2 人核对扣 2 分，虽已核对但未 签名者扣 1 分， 麻醉药使用后须留安瓿备查，同时在毒、麻 药品管理本上登记并签名 4 麻醉药用后无登记扣 2 分、未保留安瓿瓶者 扣 2 分 发药 注射 输液 查对 20 分 使用多种药物时，要核查有无配伍禁忌 2 未核查扣 2 分 南华大学附属第一医院护理质量评价表-2013 版 4 输液瓶加药后要打印瓶贴，且在瓶贴上注明 床号、姓名、主要药名 3 缺一项扣 1 分 如患者提出疑问，应查对无误后方可执行 3 未做到扣 3 分 采集血型或交叉合血标本时，认真核对交叉 配血单，患者床号、姓名、性别、年龄、血 型、住院号 4 少对一项扣 1 分，直至本项目分值扣完 输血 查对 20 分 抽血时必须 2 人核对无误后抽取，注明抽取 时间并签名。 3 未 2 人核对扣 2 分，未签名扣 1 分 查对制度检查标准要求及评分方法（续表） 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 取血时、输血前，均须两人共同做好“三查 十二对”并签名 5 少对一项扣 1 分，直至本项目分值扣完 输血时须由 2 名医护人员（携带病历及交叉 配血单）到患者床旁核对，输血后再次核对 4 未做到 2 人核对扣 2 分，输血后未再次核对 扣 2 分 输血 查对 20 分 执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名 4 每少签一个名字扣 1 分 使用灭菌物品和一次性物品前，应检查包装、 灭菌日期、有效期、灭菌效果。 3 少核对一项扣 1 分无菌 物品 查对 5 分 使用已启用的灭菌物品，应检查开启时间。 2 未做到扣 2 分 采集标本前认真核对医嘱和检验单，确认无 误后方可执行。 4 未核对扣 4 分 采集标本时要携带检验单再次核对确认患者 （必要时患者参与确认） 。 2 未做到扣 2 分 标本 采集 查对 10 分 采集完标本后再次核对并及时在医嘱单上签 执行时间与执行人姓名。 4 未再次核对扣 2 分，未签字扣 2 分 患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师 下达医嘱后，告知患者或家属所需饮食种类。 2 未按医嘱扣 1 分 每日查对医嘱后，核对患者床号、姓名、饮 食种类、床头卡上饮食标志， 2 每少查对一项扣 0.5 分 发放 特殊 饮食 查对 10 分 发放饮食时，查时饮食种类与医嘱是否相符 2 未查对扣 2 分 南华大学附属第一医院护理质量评价表标准- 20132014 版 5 凡禁食患者，应在患者床头牌上设有醒目标 识，并告诉患者及家属禁食的原因和时限。 4 患者床头五标识扣 2 分，标识不醒目扣 1 分 未告诉患者家属扣 2 分 四查八对一注意：四查即备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查，查配伍禁忌；八对即床号、姓名、药名、剂量、 浓度、时间、用法、有效期；一注意即注意用药后不良反应；。 输血“三查 “十二对”： “三查”即查血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露） 、输血装置是否完好； “十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量、 采血时间。 值班、交接班制度检查标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 标分 评分方法 检查记录 得分 1 值班人员着装整洁，佩戴胸牌。 10 一人不合要求扣 2 分。 2 对病室及病人情况了如指掌。 10 了解欠清楚扣 5 分。 3 严格做到： “四轻”：走路、开关门、说话、操作。 “四勤”：思考、宣传、工作、巡回。 “十不”：不擅自离岗外出、不违反护士仪表 规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所 内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手 机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、 不利用工作之便谋私利。 20 违反一项扣 1 分。 4 本班工作能按质量完成，交接本填写清晰完整。 10 现场查看，不符合要求一项酌情扣 1-2 分。 南华大学附属第一医院护理质量评价表-2013 版 6 5 交接班全面仔细，严格执行床旁交接，现场交接病人情况清楚，物品数物相符。 10 未进行床旁交接扣 4 分。 6 交班报告书写清楚，合符合乎标准。护士长检查并签名。 10 书写不合要求扣 1 分，缺一次签名扣 1 分。 7 交班会严肃认真，按时参加交班会的人员衣着整齐，按规定站立。 10 交班不认真扣 2 分。 8 认真执行“十不交接”：危重病人抢救时不交接; 交班报告未写好不交接；医嘱未处理完不交接； 清洁卫生不处理好不交接；病人入院、出院、死 亡未处理好不交接；为下班准备工作未做好不交 接；床边处置未做好不交接；衣着不整不交接； 物品数不清不交接；皮试结果未观察、未记录不 交接。 20 执行不严每项扣 2 分。 抢救制度检查标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项 目 标准要求 分 值 评分方法 检查 记录 计 分 1 成立抢救小组，抢救病人时指挥得力，分工准确，配合默契，有条不紊，准确及时 10 未成立抢救小组扣 5 分分工不准确扣 5 分 2 抢救室内物品齐备，一切用物做到“四定三 及时” ，完好率 100%，并设有急症抢救流程 图 10 一项不符合要求扣 2 分 3 抢救仪器：有专人管理、专本登记，仪器上 挂有简易操作流程；抢救设备每周检查一次， 并有检查记录；氧气、负压和红灯装置等保 持完好 10 查看抢救仪器与记录，一处不符合要求扣 2 分 4 吸氧、吸痰盘及氧气袋处于备用状态 8 准备少一个扣 2 分，用物不全扣 2 分 南华大学附属第一医院护理质量评价表标准- 20132014 版 7 5 急救车：抢救药品及用物齐全（呼吸囊必备） ，整洁、放置有序，数物相符，药品编号清 楚，并贴有封条，封条填写完整，及时更换 10 查看急救车，一处不符合要求扣 2 分 6 掌握常见的抢救流程、抢救仪器的使用，熟 悉药物的作用及注意事项（抽背药品排列次 序及药理作用） 10 现场抽查护士，考核抢救流程、仪器的 使用，药物的作用及注意事项，一项不 符合要求扣 2 分 7 输氧挂有输氧卡及四防牌，氧流量与医嘱相 符，湿化瓶液体清洁适量，一人一换，用后 及时处理 6 未挂卡扣 1 分，停氧未处置扣 1 分，氧 气流量与医嘱不相符扣 2 分，液体不适 量扣 1 分 8 准确执行医嘱，严格执行查对制度，交接班制度 8 现场查看交接流程、记录，一项不符合要求扣 2 分 9 备有青霉素专用盘，标识清晰，盒内用物齐全、无过期 6 现场查看，一项不符合要求扣 2 分 10 在紧急抢救时，执行口头医嘱应向医生复述， 双方确认无误后方可执行所有药品的空安瓿 瓶须经两人核对后方可丢弃并有口头医嘱登 记本，及时登记 8 现场抽查护士，一人不知晓扣 2 分，查 护士在抢救时是否复述，不符合要求 扣 2 分，无口头医嘱登记本扣 2 分 11 各项记录清楚完善，登记及时 8 查看抢救记录，未登记全扣，登记不及时-2 分 12 终末料理及消毒符合要求，物品及时补充，保持齐备无缺 6 未及时处理与补充扣 4 分，清洁、无菌物品未分区放置扣 2 分 备注：抢救物品“四定” “三及时”即：“四定”：定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修， “三及时”：及时检 查、及时消毒灭菌、及时补充 抢救制度检查标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项 目 标准要求 分 值 评分方法 检查 记录 计 分 1 成立抢救小组，抢救病人时指挥得力，分工准确，配合默契，有条不紊，准确及时。 10 未成立抢救小组-5 分分工不准确-5 分 2 抢救室内物品齐备，一切用物做到“四定三 及时” ，完好率 100%， 。并设有急症抢救流程 图。 10 一项不符合要求-2 分 3 抢救仪器：有专人管理、专本登记，仪器上 挂有简易操作流程。抢救设备每周检查一次， 并有检查记录。氧气、负压和红灯装置等保 持完好。 10 查看抢救仪器与记录，一处不符合要求-2 分 4 吸氧、吸痰盘及氧气袋处于备用状态 8 准备少一个扣 2 分，用物不全-2 分 南华大学附属第一医院护理质量评价表-2013 版 8 5 急救车：抢救药品及用物齐全（呼吸囊必备） ，整洁、放置有序，数物相符，药品编号清 楚，并贴有封条，封条填写完整，及时更换。 10 查看急救车，一处不符合要求-2 分 6 掌握常见的抢救流程、抢救仪器的使用，熟 悉药物的作用及注意事项。 （抽背药品排列 次序及药理作用） 10 现场抽查护士，考核抢救流程、仪器的 使用，药物的作用及注意事项，一项不 符合要求-2 分 7 输氧挂有输氧卡及四防牌，氧流量与医嘱相 符，湿化瓶液体清洁适量，一人一换，用后 及时处理。 6 未挂卡-1 分，停氧未处置-1 分，氧气 流量与医嘱不相符-2 分，液体不适量- 1 8 准确执行医嘱，严格执行查对制度，交接班制度。 8 现场查看交接流程、记录，一项不符合要求-2 分， 9 备有青霉素专用盘，标识清晰，盒内用物齐全、无过期。 6 现场查看，一项不符合要求-2 分 10 在紧急抢救时，执行口头医嘱应向医生复述， 双方确认无误后方可执行。所有药品的空安 瓿瓶须经两人核对后方可丢弃并有口头医嘱 登记本，及时登记。 8 现场抽查护士，一人不知晓-2 分。查 护士在抢救时是否复述，不符合要求-2 分，无口头医嘱登记本-2 分 11 各项记录清楚完善，登记及时。 8 查看抢救记录，未登记全扣，登记不及时-2 分 12 终末料理及消毒符合要求，物品及时补充，保持齐备无缺。 6 未及时处理与补充 -4 分，清洁、无菌物品未分区放置-2 分 备注：抢救物品“四定” “三及时”即：“四定”：定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修， ， “三及时”：及时 检查、及时消毒灭菌、及时补充。 普通病区管理工作检查标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 病区床位设置合理，设有不同规格的房间，有呼叫设 施；病房有平车、轮椅、护栏 2 查看现场，一项不符合要求扣 0.5 分 病区整洁、安静、安全、舒适、陪护管理符合要求， 监护室不留陪人 2 查看现场，走访患者或陪护，一项不符 合要求扣 0.5 分 抢救室：设置符合要求，抢救药品、抢救设备等用物 齐全，功能良好，有抢救流程图 2 查看现场，一项不符合要求扣 0.5 分 治疗室：布局合理，无菌区、清洁区分区合理，有 “三查八对一注意”和药物配伍禁忌表 2 查看现场，不符合要求扣 0.5 分 药物间：药物分类放置、标识清楚，治疗车、发药车 用物摆放符合要求，车轮无噪音 2 查看现场，一项不符合要求扣 0.5 分 换药室：物品分类放置，摆放有序 2 查看现场，不符合要求扣 0.5 分 布局 设施 20 分 处置室：有洗手设施、用物初步处理设施、垃圾分类 存放容器等，符合院感要求 2 查看现场，一项不符合要求扣 0.2 分 南华大学附属第一医院护理质量评价表标准- 20132014 版 9 库房：物品分类清楚、放置有序 2 查看现场，一项不符合要求扣 0.2 分 办公室：无私人用物，整洁有序；值班室 ：整洁 2 查看现场，一项不符合要求扣 0.2 分 卫生间、浴室：地面防滑、无积水、无异味、无污垢， 卫生工具分类挂放 2 查看现场，一项不符合要求扣 0.2 分 有各级各班护士职责，护士熟悉并落实职责 3 现场抽查护士，1 人不熟悉岗位职责扣0.5 分，1 人职责未落实扣 0.5 分工 作 职 责 5 分 实行各班次护理组长负责制；有各级各班护士考核标准 2 现场查看标准及排班表，一项不符合要求扣 0.5 分 有护理工作核心制度及各项管理制度，有对制度修改 完善规定并落实到位 5 检查护理核心制度，缺一项扣 1 分 护士对核心制度全面掌握并落实到位 5 抽查各级职称护士各 1 名，1 人不熟悉核心制度扣 0.5 分 工作制度 15 分 各种安全警示如防滑、防跌倒、药物过敏等标识清楚， 患者知晓正确执行患者识别制度，重点患者有腕带、 床头牌等不少于两种以上的查对标识 5 现场查看各种标识及执行情况一项不符合要求扣 1 分 应急 预案 5 分 具有专科特色的护理应急预案，护士掌握由护理部制 定的常见风险预案和专科特色的护理应急预案并落实 到位 5 查看资料、提问护士、现场模拟，了解 应急预案掌握情况及应急状态下护士紧 急到位情况，一项不符合要求扣 0.5 分 护理 常规 5 分 有专科常见疾病的护理常规，护士掌握并能熟练运用 5 现场查看资料，护理常规不全面扣 0.5 分， 现场抽查护士进行询问，1 人不熟悉扣 0.5 分，现场抽查患者进行询问，1 名患 者护理常规落实有缺陷扣 0.5 分 普通病区管理工作检查标准要求及评分方法（续表） 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 操作 规程 5 分 科室有各项操作规程的相关资料，且资料齐全 护理人员进行各项操作时遵守临床操作规程 5 查看资料，无操作规程全扣，操作规程未 及时补充完善扣 2 分，资料不全面，缺一 项扣 1 分现场查看或抽考护士临床技术操 作，违反临床操作规程一项者扣 1 分 护理 流程 5 分 有护理工作关键流程，包括患者出入院流程、患者交 接流程、转科转院流程、外出检查流程等，护士熟悉 相关关键流程并落实 5 抽查两项关键流程内容，内容存在缺陷扣 0.5 分，现场抽查护士进行询问，一人不 熟悉扣 0.5 分，现场抽查患者进行询问， 一名患者护理流程落实有缺陷扣 0.5 分 有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准 2 查看资料，一项不符要求扣 0.5 分质量 控制 20 分 质量管理小组每月对科室护理质量进行自查，对自查 结果进行分析、提出整改措施、有记录 5 查看记录，缺一项扣 0.5 分 南华大学附属第一医院护理质量评价表-2013 版 10 护士长参加和指导各项护理制度的落实及护理措施的 实施，及时发现和解决临床护理工作中存在的问题， 护士长对科室工作做到“九知道” ；原则上护士长上午 不外出处理事务性工作 3 现场询问护士，了解护士长科室管理情况， 提问护士长对本科室工作动态的掌握情况， 不了解或了解不够扣 1 分 护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理， 人员安排合理，配二线班并随机进行相关检查 5 有节假日和晚夜班查房记录，排班合理， 有缺陷酌情扣分 有完善的护理查房制度，危重病例查房或病例讨论每 月一次；特殊情况申请护理会诊 5 查看资料，缺一项扣 1 分，缺乏针对性或 指导性酌情扣分 业务 水平 5 分 护士熟练掌握专科常见疾病的理论知识，各项护理技 术及危重患者抢救配合技术，专科常见仪器设备的使 用，专科常用药物、抢救药物的作用、不良反应、效 果观察及注意事项 5 抽查护士，考核专科护理理论和技能，一人一项不合格扣 1 分 有保护患者隐私权的相关制度与具体措施 1 查看资料，无制度与措施全扣 护理人员自觉遵守保护患者隐私的各项要求如：不议 论患者及家属隐私、治疗操作减少暴露、对异性患者 实施隐私处处置时，有异性医护人员或家属陪伴、病 历不乱扔等 2 查看现场、询问护理人员或走访患者或陪护不符合要求扣 2 分 住院病人男、女分开，床间安装拉帘 1 查看现场，不符合要求扣 1 分 保护 患者 隐私 权 5 分 护理人员知晓保护患者隐私制度与措施 1 询问护理人员，回答不全扣 1 分 有尊重民族风俗习惯和宗教信仰的相关制度及具体措 施 2 查看资料，无制度与措施全扣 尊重 民族 习惯 宗教 信仰 5 分 护士知晓并尊重不同民族、种族、国籍以及不同宗教 患者的不同习惯，如：回族不吃猪肉；基督教饭 前祷告；佛教素食等 3 现场抽查护士，一人不熟悉扣 1 分，询问相关患者与家属，未落实制度扣 1 分/人 资质 审核 5 分 各类护理人员资质审核与护理人员的聘用、任职、晋 升、岗位安排挂钩 5 查看资料、护士长派班本等，各类护理人 员是否符合其相应的资质标准，一项不符 合要求扣 1 分，两项及两项以上不符合要 求扣 3 分 南华附一医院普通病区管理工作评价标准（100 分） 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 病区床位设置合理，设有不同规格的房间，有呼叫设 施；病房有平车、轮椅、护栏。 1 查看现场，一项不符合要求-0.5 分 病区整洁、安静、安全、舒适、陪护管理符合要求， 监护室不留陪人。 1 查看现场，走访患者或陪护，一项不符 合要求-0.5 分 抢救室：设置合要求，抢救药品、抢救设备等用物齐 全，功能良好，有抢救流程图。 1 查看现场，一项不符合要求-0.5 分 布局 设施 10 分 治疗室：布局合理，无菌区、清洁区分区合理，有 “三查八对一注意”和药物配伍禁忌表。 1 查看现场，不符合要求-0.5 分 南华大学附属第一医院护理质量评价表标准- 20132014 版 11 药物间：药物分类放置、标识清楚，治疗车、发药车 用物摆放符合要求，车轮无噪音。 1 查看现场，一项不符合要求-0.5 分 换药室：物品分类放置，摆放有序。 1 查看现场，不符合要求-0.5 分 处置室：有洗手设施、用物初步处理设施、垃圾分类 存放容器等，符合院感要求。 1 库房：物品分类清楚， 、放置有序。 1 办公室：无私人用物，整洁有序。值班室 ：整洁 1 卫生间、浴室：地面防滑、无积水、无异味、无污垢， 卫生工具分类挂放。 1 查看现场，一项不符合要求-0.2 分 有各级各班护士职责，护士熟悉并落实职责。 3 现场抽查护士，1 人不熟悉岗位职责-0.5 分，1 人职责未落实-0.5 分。工 作 职 责 5 分 实行各班次护理组长负责制。 ，有各级各班护士考核标 准。 2 现场查看标准及排班表，一项不符合要 求-0.5 分。 有护理工作核心制度及各项管理制度， 。有对制度修改 完善规定并落实到位。 3 检查护理核心制度，缺一项-1 分。 护士对核心制度全面掌握并落实到位。 4 抽查各级职称护士各 1 名，1 人不熟悉核 心制度-0.5 分。 ；工作制度 10 分 各种安全警示如防滑、防跌倒、药物过敏等标识清楚，患者知晓。正确执行患者识别制度，重点患者有腕带、 床头牌等不少于两种以上的查对标识。 3 现场查看各种标识及执行情况一项不符 合要求-1 分 应急 预案 5 分 具有专科特色的护理应急预案，护士掌握由护理部制 定的常见风险预案和专科特色的护理应急预案并落实 到位。 5 查看资料、提问护士、现场模拟，了解 应急预案掌握情况及应急状态下护士紧 急到位情况，一项不符合要求-0.5 分 护理 常规 5 分 有专科常见疾病的护理常规，护士掌握并能熟练运用。 5 现场查看资料，护理常规不全面-0.5 分。 现场抽查护士进行询问，1 人不熟悉-0.5 分。现场抽查患者进行询问，1 名患者护 理常规落实有缺陷-0.5 分。 南华附一医院普通病区管理工作评价标准（100 分） 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 操作 规程 5 分 科室有各项操作规程的相关资料，且资料齐全。 护理人员进行各项操作时遵守临床操作规程。 5 查看资料，无操作规程全扣，操作规程未 及时补充完善扣 2 分，资料不全面，缺一 项扣 1 分。现场查看或抽考护士临床技术 操作，违反临床操作规程一项者扣 1 分。 护理 流程 5 分 有护理工作关键流程，包括患者出入院流程、患者交 接流程、转科转院流程、外出检查流程等，护士熟悉 相关关键流程并落实。 5 抽查两项关键流程内容，内容存在缺陷- 0.5 分。现场抽查护士进行询问，一人不 熟悉-0.5 分。现场抽查患者进行询问，一 名患者护理流程落实有缺陷-0.5 分。 南华大学附属第一医院护理质量评价表-2013 版 12 有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准。 1.54 查看资料，一项不符要求-0.5 分。 质量管理小组每月对科室护理质量进行自查，对自查 结果进行分析、提出整改措施、有记录。 41.5 查看记录，缺一项-0.5 分。 护士长参加和指导各项护理制度的落实及护理措施的 实施，及时发现和解决临床护理工作中存在的问题， 护士长对科室工作做到“九知道” ；原则上护士长上 午不外出处理事务性工作。 43 现场询问护士，了解护士长科室管理情况， 提问护士长对本科室工作动态的掌握情况， 不了解或了解不够-1 分。 护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理， 人员安排合理，配二线班并随机进行相关检查。 24 有节假日和晚夜班查房记录，排班合理， 有缺陷酌情扣分。 质量 控制 10 分 有完善的护理查房制度，危重病例查房或病例讨论每 月一次。特殊情况申请护理会诊。 24 查看资料，缺一项-1 分，缺乏针对性或指 导性酌情扣分。 业务 水平 5 分 护士熟练掌握专科常见疾病的理论知识，各项护理技 术及危重患者抢救配合技术，专科常见仪器设备的使 用，专科常用药物、抢救药物的作用、不良反应、效 果观察及注意事项。 5 抽查护士，考核专科护理理论和技能，一 人一项不合格-1 分 。 有培训组织、师资资质、结构符合要求。 23 无培训组织扣 2 分，无教学资格进行授课 者每人次扣 1 分。 ， 有科室护理人员在职教育计划（含分层培训、专科培 训、应急培训、管理制度培训、等），结合专科情况， 课程设置合理。 35 无计划全扣，计划不全缺一项扣 1 分，课 程设置不合理一项扣 0.5 分。 各层级护士按计划培训与考核落实，。对新修改完善 的制度、流程、常规、规程等有培训。 37 查看记录，缺一次培训或考核扣 1 分，科 室护士培训、考核未落实者每人一项扣 1 分。 教学 培训 10 分 4、培训与考核资料齐全，并在护士个人技术档案中 有体现。 25 资料不全一项扣 1 分，培训与考核在护士 个人技术档案中没有体现的扣 1 分。 1.有保护患者隐私权的相关制度与具体措施。 12 查看资料，无制度与措施全扣。 2.护理人员自觉遵守保护患者隐私的各项要求。如： 不议论患者及家属隐私、治疗操作减少暴露、对异性 患者实施隐私处处置时，有异性医护人员或家属陪伴、 病历不乱扔等。 22 查看现场、询问护理人员或走访患者或陪 护不符合要求扣 2 分。 3.住院病人男、女分开，床间安装拉帘。 12 查看现场，不符合要求扣 12 分。 保护 患者 隐私 权 5 分 4.护理人员知晓保护患者隐私制度与措施。 12 询问护理人员，回答不全扣 12 分。.。 南华附一医院普通病区管理工作评价标准（100 分） （续表） 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 有尊重民族风俗习惯和宗教信仰的相关制度及具体措 施。 51 查看资料，无制度与措施全扣。. 尊重 民族 习惯 宗教 信仰 3 分 护士知晓并尊重不同民族、种族、国籍以及不同宗教 患者的不同习惯，如，：回族 不吃猪肉；基督教 饭前祷告；佛教 素食等。 25 现场抽查护士，一人不熟悉扣 12 分，询 问相关患者与家属，未末落实制度 扣 1 分/ 人次。 南华大学附属第一医院护理质量评价表标准- 20132014 版 13 资质 审核 2 分 各类护理人员资质审核与护理人员的聘用、任职、晋 升、岗位安排挂钩。 4 3 查看资料、护士长派班本等，各类护理人 员是否符合其相应的资质标准，一项不符 合要求扣 1 分，两项及两项以上不符合要 求扣 3 分。 1、有职业防护有关制度与措施。 1 查资料，无制度与措施全扣。 2.护士在护理活动过程中，遵守职业防护管理规范和 护理技术操作规程，避免发生职业暴露。 2 现场查看护士，不符合要求的扣 1 分/ 次。 3.及时处理被污染的各种物品，正确处理医用垃圾， 避免造成交叉感染。 1 查看现场，不符合要求扣 1 分/ 人次。 4、有职业暴露防范及应急处理措施与流程，护理人 员知晓率 100%，发生后及时上报，相应处置到位 2 查看资料，一项不合要求扣 0.5 分，抽 背护士，回答不合要求扣 1 分。 5、科室组织定期进行有关防护知识、操作规程和安 全防护措施培训与考核。 2 查看科室培训与考核资料和考核记录，一 项不符合要求扣 1 分。 职业 防护 10 分 6.特殊部门（肿瘤科、放射科、感染科、介入科等） 工作的护理人员符合专业防护要求，有定期体检，增 加营养补助等相关待遇。 2 现场询问护士，不符合要求的扣 1 分。 1专人负责常用仪器、设备、抢救物品等的管理， 建立账目，定期检查。 1 查看登记本，不合要求缺一项扣 0.5 分。 2、建立仪器、设备交接班本。贵重物品班班交接， 一般物品根据具体情况定期清点。 1 查看交接本，一项不符合要求扣 0.5 分。 3、抢救物品做到“四定三及时”：（定品种数量、 定位放置、定人管理、定时检查维修，及时检查，及 时消毒灭菌、及时补充） ，确保抢救物品完好率达 100%。 1 检查资料及现场查看，不合要求一项扣 0.5 分。 4、科室组织相关知识的学习，所有人员掌握使用方 法、了解抢救物品、仪器、设备的性能及保养方法并 落实。 3 查看资料与抽查护士，新进仪器及新来人 员无培训扣 新进仪器及新来人员无培训 扣 2 分，现场抽查护士，一人不知扣 分。 5、建立仪器、设备、抢救物品使用操作流程标识牌， （挂于机器旁） 。 3 现场查看机器，缺一项扣 缺一项扣 1 分。 常用 仪器 与抢 救设 备使 用及 管理 10 分 6、建立借物登记本，借出物品必须办理登记手续。 重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一律不 外借。 1 查看登记本，不合要求扣 不合要求扣 1分。 重症医学科（ICU）工作标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 护士 1、护士着装符合要求，佩带胸卡。 一人次未达到扣 1 分。 南华大学附属第一医院护理质量评价表-2013 版 14 素质 5 分 2、床头看护病人，随时处于紧急接诊状态。 3、上班不闲谈、不会客、不看医疗以外的书刊。 5 设备 仪器 管理 15 分 1、抢救仪器设备及药品有专人管理，定期保养，有 各种仪器使用与维护登记。 2、各种抢救仪器定点、定位放置、标志醒目，性能 完好，处于备用状态。 3、各种抢救仪器有详细的操作规程。 4、护士能熟悉现用仪器的操作、故障识别并能及时 处理。 3 4 3 5 一项未达到扣 1 分。 一项未达到扣 1 分。 抽查当班护士，不熟悉操作规 程扣 3 分；不能识别故障及出 现报警未及时处理扣 2 分。 业务 技术 管理 35 分 1、落实 ICU 护士准入制度。 2、有计划组织业务学习、疑难病例讨论及护理查房。 3、基础护理合格率达 100%。 4、全面掌握患者情况，危重护理合格率达 95%。 5、危重病人护理记录准确、及时、客观，使用医学 术语。 5 5 10 10 5 无准入制度全扣，一人不合要 求扣 2 分。 缺一项扣 2 分。 合格率每下降 1%扣 2 分。 一项不符合要求扣 1 分。 消毒 隔离 管理 20 分 1、严格执行 ICU 探视制度，进出 ICU 人员应更换衣 帽鞋。 2、严格执行手卫生规范。 3、对呼吸机相关性肺炎、留置导尿管、血管内导管 所致血行感染实行监控。 4、对 MRSA 等耐药菌感染、免疫力低下患者收住单间 病房。 5、患者出院、转科及死亡做好终末消毒处理。 6、ICU 病室空气及物品等消毒严格按照湖南省医 院感染质量控制与评价标准执行。 3 2 5 3 2 5 一人未达到要求扣 0.5 分。 一人未达到要求扣 0.5 分。 未实行院感基本三项监控全扣。 一处不符合要求扣 1 分。 无单间病房全扣，一项不符合 要求扣 1 分。 未按要求消毒物品一处 1 分。 一项不符合要求扣 1 分。 安全 管理 25 分 1、护理管理制度完善，有科室质量管理标准及措施。 2、认真落实核心制度，各班熟悉工作职责、流程。 3、有紧急状态下科室护士配调预案。 4、派班方式合理，实行弹性派班，做到新老搭配， 实行 24 小时监护。 5、每月分析护理安全情况，对存在问题提出整改措 施，进行持续性改进。 6、护士长主动向护理部报告护理不良事件。 7、患者一切治疗护理由护理人员承担。 8、转科或外出检查护理人员陪同，做好安全管理。 5 3 2 3 5 2 2 3 缺一项制度扣 1 分。 一人一班不熟悉一项扣 1 分。 无护士配调预案扣 2 分。 一处不符合要求扣 0.5 分。 一处不符合要求扣 1 分。 一项未及时汇报扣 0.5 分。 一人不符合要求扣 0.5 分。 一项不符合要求扣 1 分。 南华大学附属第一医院护理质量评价表标准- 20132014 版 15 急诊抢救室工作标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标准要求 分 值 评分方法 计 分 病区 管理 12 分 1、病区布局合理，环境清洁、整齐，各房间标记醒目。 2、急诊就诊流程方便、合理。 3、有严格的规章制度及常见的急诊抢救常规和护理操 作程序。 3 4 5 一项未达到扣 1 分。 设备 仪器 管理 24 分 1、各种抢救仪器有详细的操作规程，贵重仪器定期保 养和专人管理，并有记录。 2、抢救仪器性能完好，处于备用状态，每人能熟练操 作。 3、基本手术器械齐全，定时检查，保证使用。 4、各种抢救仪器定点、定位放置、标志醒目。 6 10 3 5 查看登记本，一项未达到扣 1 分。 抽查当班护士，不熟悉扣分 5 分。 一项未达到扣 1 分。 危重 病人 抢救 及急 救药 品管 理 25 分 1、危重病人到后应立即得到处置，抢救做到急、快、 准，并有抢救记录。 2、对危重病人有安全转送制度和措施，检查住院有护 士护送，并登记护送本，与相关科室做好交接班。 3、抢救用物齐全，做到“四固定、三及时” ，急救药 品及物品有专人管理，急救车上各类药品编号清楚， 无过期药品。 4、贵重、毒、麻药品定量存放，专柜、专锁，用后及 时补充，清点有记录。 10 5 5 5 1 人投诉，经核实不得分。 无 1 人护送扣 1 分。 查看登记本，缺一天扣 1 分； 物品不全或失效扣 3 分。 查看登记本，缺一天扣 1 分。 消毒 隔离 24 分 1、严格执行无菌技术操作原则，认真执行各项操作规 程。 2、治疗室、手术间严格区分清洁区和污染区，每日空 气消毒，每月进行微生物监测，结果符合要求，并有 记录。 3、氧气湿化瓶、呼吸机管道用后及时更换消毒、备用。 4、实行一人一针一管一根止血带一消毒。 6 6 6 6 现场查看，1 人不符合要求扣 1 分。 1 项不符合要求扣 2 分。 一项未达到扣 1 分。 未做到不得分。 业务 水平 15 分 1、积极参加院内及科室业务学习，科内抢救技能培训 达标。 2、熟练掌握常用抢救知识与技能，熟悉各抢救仪器的 使用、保养。 3、熟练掌握常见疾病应急预案及流程、危重病人护理 常规、并落实到位。 4 5 6 抽查 1 名护士，培训未达要 求扣 2 分。 查看 1 名护士，不熟悉抢救 仪器扣 2 分。 查看资料，提问护士，1 项不 符合扣 1 分。 南华大学附属第一医院护理质量评价表-2013 版 16 急诊重症监护病房（EICU）工作标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项目 标 准 要 求 分 值 评分方法 计 分 建筑 布局 5 分 1、布局合理，具有合理的医疗流向，包括人流、物 流。 2、具备良好的通风、采光条件。 3、至少配备一个单间病房。 2 2 1 未达要求者按项目扣相应分。 设备 管理 15 分 1、抢救仪器设备有专人管理，定期保养，有各种仪 器使用与维护登记。 2、各种抢救仪器定点、定位放置、标志醒目，性能 完好，处于备用状态。 3、各种抢救仪器有详细的操作规程。 4、护士能熟悉现用仪器的操作、故障识别并及时处 理。 3 4 3 5 一项未达到扣 1 分。 一项未达到扣 1 分。 抽查当班护士，不熟悉操作规 程扣 3 分；不能识别故障及出 现报警未及时处理扣 2 分。 人员 要求 5 分 1、人员结构编制合理，护士与床位数比2.5。 2、认真落实 EICU 护士准入制度。 2 3 不符合要求扣 2 分。 一人不符合要求扣 1 分。 业务 技术 管理 35 分 1、有计划组织业务学习、疑难病例讨论及护理查房。 2、新仪器使用前要组织学习，充分掌握仪器性能及 使用方法。 3、护士能开展湖南省 ICU 质量控制与评价标准 规定的基本监测治疗项目。 4、基础护理合格率达 100%，护理事故发生率为 0， 特级护理合格率90%。 5、危重病人护理记录准确、及时、客观，使用医学 术语。 5 5 10 10 5 缺一项扣 2 分。 基本监测治疗项目缺一项扣 3 分， 每增一项备选项目加 3 分。 合格率每下降 1%扣 2 分。 书写一处不符合要求扣 2 分。 南华大学附属第一医院护理质量评价表标准- 20132014 版 17 消毒 隔离 管理 20 分 1、严格执行 EICU 探陪制度，进出 EICU 人员应更换 工作衣、帽、鞋。 2、严格执行手卫生规范。 3、对呼吸机相关肺炎、留置导尿管、血管内导管所 致血行感染实行监控。 4、对 MRSA 等耐药菌感染、免疫力低下、严重创伤收 住单间病房。 5、患者出院、转科及死亡做好终末消毒处理。 6、EICU 病室空气及物品等消毒严格按照湖南省医 院感染质量控制与评价标准执行。 3 2 5 3 2 5 发现一人一项不符合要求扣 1 分。 未实行院感基本三项监控扣 5 分，一处不符合要求扣 1 分。 未按要求消毒物品一处 1 分。 安全 管理 20 分 1、护理管理制度完善，有科室质量管理标准及措施。 2、认真落实核心制度，各班熟悉工作职责、流程。 3、有紧急状态下科室护士配调预案。 4、派班方式合理，实行弹性派班，做到新老搭配， 实行 24 小时监护。 5、每月分析护理安全情况，对存在问题提出整改措 施，进行持续性改进。护士长主动向护理部报告护理 不良事件。 6、转科或外出检查护理人员陪同，做好安全管理。 5 3 2 3 5 2 缺一项制度扣 1 分。 一人一班不熟悉一项扣 1 分。 无护士配调预案扣 2 分。 一处不符合要求扣 0.5 分。 一处不符合要求扣 1 分，一项 未及时汇报扣 0.5 分。 一人不符合要求扣 0.5 分。 导管介入室工作标准要求及评分方法 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 项 目 标准要求 分 值 评分方法 评 分