肝功能不全 新ppt演示课件

肝脏功能 不全 (hepatic dysfunction ) 第一节 概述 概念 各种导致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与 免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、 出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑 病等一系列临床综合征。 肝功能障碍的晚期 肝功能衰竭 一、肝脏疾病的常见病因和机制 致病因素致病因素 病因及疾病病因及疾病 生物性因素生物性因素 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细 菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫 化学性因素化学性因素 杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿 、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、 中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒 遗传性因素遗传性因素 肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、 I-III型高脂血症、酪氨酸血症等型高脂血症、酪氨酸血症等 免疫性因素免疫性因素 原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发 性硬化性胆管炎等性硬化性胆管炎等 营养性因素营养性因素 饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等 （一）肝细胞损害与肝功能障碍 代 谢 障 碍 糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少， 糖耐量降低） 蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍 水 电 解 质 代 谢 紊 乱 肝腹水： 门脉高压； 血浆胶体渗透压降低； 淋巴循环障碍； 钠、水潴留（ GFR 降低，醛固酮增多， ANP减少） 电解质代谢紊乱： 低钾血症（醛固酮 ）； 低 钠血症（ ADH ） 凝血功能障碍： 肝功能严重障碍可诱发 DIC 生物 转化 功能 障碍 药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮， ADH等） 概念： 一、概念、分类与分期 第二节 肝性脑病 ( hepatic encephalopathy ) 是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝 功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。 分 期 一期 欣快、反应迟缓、睡眠节律的变化。 有轻度的扑 翼 样震颤。 二期 行为异常、嗜睡、定向理解力减退 及精神错乱。经常出现扑 翼 样震颤。 三期 有明显的精神错乱、昏睡等症状。 四期 神志丧失，不能唤醒，没有扑 翼 样 震颤。 临床表现由轻到重： 性格行为 轻微改变 精神错乱 行为异常 昏睡 昏迷 中 枢 ？ 氨中毒学说 GABA学说 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 二、肝性脑病的发病机制 星形胶质细胞增多 脑水肿 （一）氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis) 依据： 1. 肝硬化患者食入含氮物质后，血氨升高， 出现症状。 2. 80%肝性脑病患者发病时血氨增高，与 病情一致，并试验性降氨治疗，有效。 3. 动物实验证实：输复方氯化铵可复制出动 物模型，当血氨 5mg%时可致家兔死亡。 血氨与肝脏的关系： NH3 NH3 NH3 鸟氨酸 循环 尿素 尿素 尿 素 尿素 尿 素 生成与清除保持动态平衡 (59mol/L) 当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使 血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引 起脑功能障碍 氨中毒学说 尿 素 75 25 肝肠循环 1. 血氨增高的原因 尿素合成减少 ，氨清除不足 氨的产生成增多 鸟氨酸 瓜氨酸精氨酸 精氨酸代 琥珀酸 尿素 氨基甲 酰磷酸 NH3 CO2 2ATP NH3ATPAMP+PPi CPS OCT OCT： 鸟氨酸氨基甲酰转移酶 CPS： 氨基甲酰磷酸合成酶 肝脏鸟氨酸循环 肝内鸟氨酸循环障碍 2mol NH3 ATP 底物 酶 尿素 侧支循环的建立 NH3 NH3 尿素 尿素 NH3 NH 3 NH3 （ 1）尿素合成减少，氨清除不足 血中蛋白质进入肠道 胃肠道淤血，食物消化障碍 尿素排出减少，返回肠道 尿素 腺苷酸分解增强，氨释放增加 肾生成 NH4 ， 而弥散入血 NH3 肝 -肾综合征 肌肉活动增强 碱中毒 （ 2）氨的产生增多 消化道出血 门静脉高压 NH4+ NH3OH- H+ (水溶性 ) (脂溶性 ) -肠道 pH5.0 影响肠道氨的吸收的主要因素 葡萄糖 丙酮酸 乙酰辅酶 A NAD+ NADH 胆碱 乙酰胆碱 草酰乙酸 柠檬酸 -酮戊二酸 琥珀酸 NADH NAD+ 谷氨酸 谷氨酰胺ATP - 氨基丁酸 NAD+ NADH ATP NH3 NH3 NH3 NH3 6-磷酸葡萄糖 丙酮酸脱氢酶 -酮戊二酸脱氢酶 NH3 转氨酶 （星形胶质细胞） 2.氨对脑的毒性作用 3.干扰脑细胞能量代谢：三羧酸循环障碍（ ATP减少） 2.氨使脑内神经递质发生改变 兴奋性递质减少：乙酰胆碱、谷氨酸 抑制性递质增加： - 氨基丁酸、谷氨酰胺 4.氨对神经细胞膜的作用 :细胞外 K 浓度增高 Na -K -ATP酶活性改变 NH4+与 K 竞争 1.星形胶质细胞水肿 增多的血氨可通过血脑屏障进入脑内星形胶质细胞，并与 谷氨酸合成谷氨酰胺。谷氨酰胺具有渗透分子作用，细胞内谷 氨酰胺增多可继发细胞内水分积聚。 氨对脑的毒性作用 本学说不足之处 1、约 20肝昏迷患者血氨是正常的。 2、经降氨处理后血氨正常时，病情并无 好转。 3、暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现 无相关性，降氨疗法无效。 （二）假性神经递质学说 (false neurotransmitter hypothesis) 由于肝功能障碍，使体内假性神经递 质在网状结构的神经突触部位堆积，使神 经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系 统功能障碍，最后出现昏迷。 蛋白质 细 菌 苯丙氨酸 酪氨酸 苯乙胺 酪胺 转化 苯乙胺 酪胺 -羟化酶 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 脑内肠内 假性神经递质的形成 假性神经递质的来源与引起 肝性脑病的机制 假性神经递质 (false neurotransmitter) 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与 真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为 相似，但传递信息的生理功能很差，故 称为 。 去甲肾上腺 素多巴胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 C C NH2 OH H H H NH2 OH H H H NH2 H H H H NH2 OH H H H C C C C C C HO HO HO HO HO 去甲肾 上腺素 多巴胺 正常与假性神经递质 觉醒状态：昏迷 协调运动：扑翼样震颤 对脑功能的影响 干扰网状结构及中脑的功能 意识、运动障碍 支链氨基酸 (BCAA)： 芳香族氨基酸 (AAA)0.6 1.2： 1 (branched-chain amino acids,BCAA) (aromatic amino acids,AAA) 肝性脑病 （三）血浆氨基酸失衡学说 (amino acid imbalance hypothesis) 支链氨基酸 （ BCAA）： 芳香族氨基酸 (AAA)3 3.5： 1 血浆氨基酸失衡的原因 肝功能下降： 胰岛素升高：骨骼肌和脂肪组织对支链 氨基酸的摄取、利用。 胰高血糖素升高：分解代谢增强。 苯乙胺 苯乙醇胺 脱羧 -羟化 酪胺 羟苯乙醇胺 脱羧 -羟化 AAA BCAA 血脑屏障 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 苯丙 aa 酪 aa 酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶 -羟化酶 羟化酶 假性神经递质 - 氨基丁酸增高的原因 血中 - 氨基丁酸主要来源于肠道由谷氨 酸经肠道细菌脱酸酶催化形成，被肠壁吸收 经门静脉入肝并清除。肝功能不全时，肝不 能清除肠源性 GABA，使血中 GABA浓度升高。 -aminobutyric acid,GABA （四） GABA学说 （三种配体彼此有协同性非竞争性结合位点） 突触后膜 GABA氯离子复合体 - 氨基丁酸的毒性作用 - 氨基丁酸通过通透性增强的血脑屏 障进入中枢神经系统，与突触后神经元的 特异性 GABA受体结合，引起氯离子通道开 放，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极 化状态，造成中枢神经系统功能障碍。 1.消化道出血 2.碱中毒 3.感染 4.肾功能障碍 5.高蛋白饮食 6.镇静剂 BZ类与脑内 BZ受体结合，促进了 GABA与 GABA受 体的结合，使 CL-通道开放频率增加， CL-内流增多， 细胞膜超级化，使 GABA能神经的抑制功能增强。 三、肝性脑病的影响因素 四、肝性脑病防治的病理生理基础 （一）防止诱因：减少氮负荷；预防碱中 毒；慎用止痛、镇静、麻醉等药物。 （二）降低血氨：口服乳果糖；纠正碱中 毒；口服新霉素；应用谷氨酸和精氨 酸降血氨。 （三）其他治疗措施：口服或静脉以支链氨 基酸为主的氨基酸混合液。 （四）肝移植。 第五节 肝肾综合征 （ hepatorenal syndrome） 概念： 是指肝硬变失代偿期或急性重症肝炎时 ，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功 能衰竭，故又称肝性功能性肾衰竭。急性 重症肝炎有时也可引起急性肾小管坏死， 也属于 肝肾综合征。 二、 肝肾综合征的发病机制 有效循环血容量减少，导致肾小球有效滤 过压减小而发生少尿。 血管活性物质的变化使肾血管收缩、肾血 流发生重新分布进而导致钠、水潴留。 二、肝肾综合征的发病机制二、肝肾综合征的发病机制 肾血管收缩 肾血流量 G F R 少尿、 内环境紊乱 肝功能衰竭肝功能衰竭 腹水 胃肠出血 利尿 腹腔放液 血容量血容量 肾血流量肾血流量 GFR 肾血管收缩肾血管收缩 交感交感 -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 、肾素、肾