2017年检验技师考试临床血液学第八章复习笔记(3)

2017 年检验技师考试临床血液学第八章复习笔记（3） 第五节 自身免疫性溶血性贫血第六章溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系免疫识别功再巨菜乱， 自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种 HA。根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不 同，AIHA 分为温抗体型和冷抗体型两种。一、温抗体型 AIHA 抗体为 IgG 或 C3，少数为 IgM。37最活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞的表面。 致敏红细胞易被巨噬细胞所破坏，部分膜被破坏可形成球形红细胞。IgG 和 C3 抗体同时存 在可引起比较严重的溶血。 原因不明的原发性 AIHA 占 45%。继发性的病因有：感染，特别是病毒感染；结缔 组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，溃疡性结肠炎等；淋巴增殖性疾病，如慢 性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；药物，如青霉素，头孢菌素，甲基多巴，氟达 拉宾等。 【临床表现和诊断】 急性型多发生于小儿伴病毒感染者，偶也见于成人。起病急骤，有寒战、高热、腰背 痛、呕吐。严重时，有休克、昏迷。多数温抗体型 AIHA 起病缓慢，成人多见，无性别差异。 表现为虚弱及头昏。体征包括皮肤黏膜苍白，黄疸；轻中度脾大(50%)，质较硬，无压痛； 中度肝大(30%)，肝质地硬但无压痛。贫血程度不一，系正常细胞贫血，外周血片可见球形 细胞。1/3 的患者血片中可见数量不等的幼红细胞。网织红细胞增高，个别可高达 O.50。 急性溶血阶段白细胞增多。约 10%20%的患者合并免疫性血小板减少，称为 Evans 综合征； 骨髓有核细胞增生，以幼红细胞增生为主。 直接法抗人球蛋白试验(Coombs 试验)是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较 敏感的方法，是诊断 AIHA 的重要依据。在生理盐水内，吸附不完全抗体或补体的致敏红细 胞并无凝集，因为不完全抗体是单价的。加入完全、多价的抗人球蛋白抗体后，后者与不 完全抗体 Fc 段相结合，起搭桥作用，可导致致敏红细胞相互凝集，即直接 Coombs 试验阳 性。根据加入的抗人球蛋白不同，可鉴别使红细胞致敏的是 IgG 抗体还是 C3。间接抗人球 蛋白试验则可测定血清中游离的 IgG 或 C3。 如有溶血性贫血，Coombs 试验阳性，近 4 个月内无输血或可疑药物服用史；冷凝集素 效价正常，可以考虑温抗体型 AIHA 的诊断。Coombs 试验阴性，但临床表现较符合，糖皮 质激素或切脾有效，除外其他 HA(特别是遗传性球形细胞增多症)，可诊断为 Coombs 试验 阴性的 AIHA。排除各种继发性 AIHA 的可能，无病因查到者诊断为原发性 AIHA。继发性 AIHA 必须明确引起溶血的诱发疾病，可依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。 【治疗】 (一)肾上腺糖皮质激素 泼尼松 11.5mg/(kgd)分次口服。如治疗 3 周无效，则更换其他疗法。红细胞数恢 复正常后，维持治疗剂量 1 个月。然后缓慢减量，小剂量泼尼松(510mg/d)持续至少 6 个 月。82%的患者可获早期全部或部分缓解，但仅有 13%16%的患者在撤除糖皮质激素后能 获长期缓解。作用机制：抑制抗体产生，减低抗体对红细胞膜上抗原的亲和力，减 少巨噬细胞上的 IgG 及 C3 受体，或抑制受体与红细胞相结合。大剂量免疫球蛋白静脉注射 或血浆置换术也可取得一定疗效，但作用不持久。 (二)脾切除 脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。温抗体型 AIHA 切脾后，虽然 红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞寿命的影响却减小了，术后有效率为 60%。间接抗人球 蛋白试验阴性或抗体为 IgG 型者，切脾疗效可能较好。术后复发病例再用糖皮质激素治疗， 仍可有效。 (三)免疫抑制剂 指征：糖皮质激素和脾切除都不缓解者；脾切除有禁忌者；泼尼松量需 10mg/d 以上才能维持缓解者。常用达那唑，霉酚酸酯(MMF，骁悉)，抗 CD20 的单抗(rituximab， 医学考试之家论坛 （） 美罗华)，硫唑嘌呤，环磷酰胺等，可与激素同用。总疗程约需半年左右。任何一种免疫抑 制剂试用 4 周如疗效不佳，应改用其他制剂。疗程中须观察药物的不良反应。 (四)贫血较重者应输洗涤红细胞。 (五)继发性 AI 姒积极寻找病因，治疗原发病。 二、冷抗体型 AIHA 冷抗体主要是 IgM，是完全抗体，20时最活跃。 1.冷凝集索综合征 常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝集素性 IgM 可直接在血循环发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。临床表现为耳、鼻尖、足趾、 手指等部位发绀，受暖后消失。伴贫血、血红蛋白尿等。血清中可测到高滴度的冷凝集素。 2.阵发性冷性血红蛋白尿 患者另有一特殊冷抗体，称为 DL 抗体(IgG)，多继发于病 毒或梅毒感染。患者遇冷可引起血红蛋白尿，伴发热，腹痛，腰背痛，恶心，呕吐等，反 复发作者可有脾大，黄疸，含铁血黄素尿等。其冷热溶血试验(DL 试验)阳性，即 20以 下时冷抗体吸附于红细胞上并激活补体，当温度达 37时即发生溶血。 保暖是冷抗体型 AIHA 最重要的治疗措施，输血时血制品应预热到 37后方可输入。 激素疗效不佳，切脾无效，免疫抑制治疗是主要的治疗选择。血浆置换时，需用 5%的白蛋 白作置换液，以避免血浆中的补体加剧溶血。 第六节 阵发性睡眠性血红蛋白尿 阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal noelurnal hemoglobintlria，PNH)是一种获得 性造血干细胞良性克隆性疾病。由于红细胞膜有缺陷，红细胞对激活补体异常敏感。临床 上表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少或 反复血栓形成。 【病因和发病机制】 红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共有十余种，均通过糖化肌醇磷 脂(glycosyl phosphatidyl inosital，GPI)连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为 GPI 锚连膜 蛋白。其中以 CD55 及 CD59 最重要。CD55 在补体激活的 C3、C5 转化酶水平起抑制作用。 CD59 可以阻止液相的补体 C9 转变成膜攻击复合物。PNH 患者的红细胞、粒细胞、单核细胞 及淋巴细胞上 GPI 锚连膜蛋白部分或全部丧失，提示 PNH 是一种造血干细胞水平基因突变 所致的疾病。患者体内红细胞部分正常，部分是对补体敏感的 PNH 细胞。后者的数量决定 了血红蛋白尿发作的频度。 【临床表现】 发病高峰年龄在 2040 岁之间，男性显著多于女性。 (一)血红蛋白尿 血红蛋白尿为首发症状者占 1/4，尿液外观为酱油或红葡萄酒样；伴乏力、胸骨后及 腰腹疼痛、发热等。轻型血红蛋白尿仅表现为尿隐血试验阳性。因为补体作用最适宜的 pH 是 6.87.O，而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物积聚，所以血红蛋白尿常与睡 眠有关，早晨较重，下午较轻。此外，感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳 或服用铁剂、维生素 C、阿司匹林、氯化铵等，也都可诱发血红蛋白尿。 (二)血细胞减少 可有不同程度贫血，中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染，血小板减少可有出血 倾向。有的患者全血细胞减少，称再障-PNH 综合征。 (三)血栓形成 血栓形成与溶血后红细胞释放促凝物质及补体作用于血小板膜，促进血小板聚集有关。 肝静脉血栓形成(Budd-Chiari 综合征)较常见，其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉。我 国患者血栓形成相对少见。 【实验室检查】 (一)血象 医学考试之家论坛 （） 因尿铁丢失过多，呈小细胞低色素性贫血，中到重度。血片中有红细胞碎片。半数有 全血细胞减少。 (二)骨髓象 骨髓增生活跃，尤以幼红细胞为甚。晚期增生低下。 (三)血管内溶血检查(见第一节) (四)特异性血清学试验 1.酸溶血试验(Ham 试验) 患者红细胞与含 5%盐酸的正常同型血清混合，pH 6.4，37 孵育 2 小时，溶血明显。本试验特异性高，敏感性差。 2.蛇毒因子溶血试验 蛇毒因子能通过补体交替途径，使补体敏感的红细胞发生溶血。 本试验特异性强，敏感性优于酸溶血试验。 3.热溶血试验和蔗糖溶血试验 因特异性差，常作为筛选方法。 (五)流式细胞术测 CD55 和 CD59 PNH 时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上的 CD55 和 CD59 表达下降。 【诊断与鉴别诊断】 有.PNH 临床表现，有肯定的血管内溶血实验室根据；酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含铁 血黄素试验中有任两项阳性即可诊断。流式细胞术发现粒细胞的 CD55 和 CD59 表达下降， 是诊断本病比较特异和敏感的指标。本病需与自身免疫性 HA，尤其是阵发性冷性血红蛋白 尿或冷凝集素综合征相鉴别。有低色素性贫血时，应与缺铁性贫血及血红蛋白病相鉴别。 全血细胞减少时，要考虑 PNH-再生障碍性贫血的可能。 【治疗】 尽量避免感染、劳累等诱发因素，以免加重 PNH 的病情。 (一)支持疗法 1.输血 应输经生理盐水洗涤 3 次的红细胞，以免血浆中补体引起溶血。 2.雄激素 司坦唑醇等刺激红细胞生成，减少输血次数。 3.铁剂 小剂量治疗(常规量的 1/31/10)，如有溶血应停用。 (二)控制急性溶血 1.右旋糖酐 输入 6%右旋糖酐 70 约 5001000ml 有抑制 PNH 红细胞溶血的作用，适用 于伴有感染、外伤、输血反应和腹痛危象者。 2.口服碳酸氢钠或静脉滴注 5%碳酸氢钠。 3.糖皮质激素 泼尼松 2030mg/d，缓解后减量并维持 23 个月。 (三)血管栓塞的防治 口服华法