尖锐湿疣的诊断与处理ppt课件

尖锐湿疣的诊断与处理 尖锐湿疣 定义 n 尖锐湿疣，又称生殖器疣，或性病疣 ，尖圭湿疣等。是一种常见的性传播 疾病。 n 系由人类乳头瘤病毒（ HPV）感染所 致的生殖器、会阴、肛门部位的表皮 乳头瘤样增生，绝大多数由性接触感 染，少数由非性接触感染。 尖锐湿疣的病原体 (1) n 人乳头瘤病毒 (人疣病毒 )： HPV n 100种以上不同类型 n 以感染生殖器上皮为主的至少有 35型 以上 尖锐湿疣的病原体 (2) n 涉及的 HPV类型如此之多，也反映此组病毒 对人体最大器官 -皮肤的不同微观环境的利 用能力。 n 不同 HPV对人皮肤的趋向性，也在一定程度 上与其临床表现的不同相关。如 HPV-2和 HPV-4常见于手的普通疣 n 生殖器疣最常检出的则是 HPV-6，虽然外生 殖器疣大多能检出 HPV-6或 HPV-11 DNA ， 尖锐湿疣的病原体 (3) n 生殖器和肛门的侵袭性鳞状细胞癌侧大多为 HPV-16、 18、 31或 45型 DNA，被称为高 危型 HPV，尤其宫颈癌的 发生与此类 HPV 的关系更为密切。 n 子宫颈、阴道、外阴、阴茎和肛门的鳞状上 皮内损害（ SIL）则与很多不同类型的 HPV 相关。 n CA除了典型的乳头瘤样增生表现外，亚临床 感染和隐性（潜伏）感染，可能是 CA治疗不 彻底或病情复发的重要原因。 尖锐湿疣的病原体 (4) n 新获得的生殖器 HPV感染，大多数无症状或 亚临床性。 n 有临床可见的 HPV感染，如以菜花样，鸡冠 样，丘疹样，乳头样等损害出现的疣。 n 亚临床性感染可以 “醋酸白 ”损害出现。经过 3%5%醋酸溶液处理的上皮，即可肉眼 或放大镜下目击 n 以 SIL出现的损害，则可根据典型的细胞学 和组织学特征作出微观诊断。 尖锐湿疣的病原体 (5) n HPV有 30多型可感染生殖道，临床常 见的生殖器疣由 HPV-6或 11型引起。 n HPV-16、 18、 33及 35型偶尔能从临 床可见的生殖器检出，它们与外阴（ 即：女阴、阴茎及肛门）的鳞状上皮 内瘤 (也即：原位鳞癌 /鲍湿样丘疹病 ) 相关。 n 临床常见的生殖器疣可同时有多个 HPV型别感染。 尖锐湿疣的性传播 (1) n 生殖器 HPV感染主要是通过性接触传 播的。在 STD中居首位。非婚性行为 是本病流行的重要原因。 n 有临床证据的性传播 HPV感染，是 1954年注意到的， 1954年 Barret等 报告的 24名患有生殖疣的妇女，都是 在丈夫由远东回国后 4-6周发生的，所 有这些丈夫都承认在国外与妇女有过 性接触。同时近来都己有了阴茎疣。 尖锐湿疣的性传播 (2) n Oriel注意到生殖器疣患者的 88名性伴中， 4%皆发生了疣，新发疣比老疣更具有传染 性。 n 支持 HPV性传播的资料还有，未有过阴道性 交的妇女，生殖道取样就很少发现有 HPV- DNA。 n 此外，对青年妇女的研究也显示性伴人数增 多和生殖器 HPV感染率增多之间有着肯定关 系。 非性传播及对 HPV的易感性 (1) n HPV在人体表面，潮湿、温热的粘膜皮肤部 位（如外生殖器部位，腋窝、大腿根部、脐 窝、肛周及口腔等处）适于生长增殖 n 尤其女性白带多者易发本病 n 做过包皮环切术的男性较包皮过长者发病率 低，说明包皮内潮湿环境是适于 HPV生长增 殖的良好条件 n 细胞免疫功能低下者、怀孕妇女易被 HPV感 染 非性传播及对 HPV的易感性 (2) n 通过污染物传播 HPV，在皮肤疣的传播中甚 为重要。 n 但在各型生殖器 HPV中是否亦如此，尚未明 了。 n 指 (趾 )间传播是可能发生的，从手指损害上 就已经发现过 HPV-16DNA，从生殖道损害 中也已发现 HPV-1、 2、 4等型号 (跖疣和荨 常皮肤疣的病原型号 )的分子生物学证据。 n HPV的血行传播尚未见报道。 非性传播及对 HPV的易感性 (3) n 生殖器 HPV感染发生率增高一般见于免疫相 关性疾病的患者，如 HIV血清阳性的病人 HPV发生率增多。这是很多研究所一致证实 的。 n 另外，接受同种肾移植者 ,发生生殖器 HPV染 的风险甚高。如 Haipert等发现接受肾移植 的 81例患者中有 HPV感染细胞学证据的有 18人 (22%)，而用对照的年龄、种族和初 次性交年龄与此相当的免疫活性正常的 81例 住院病人中，则仅 2例 (2.5%)有 HPV感染 。 非性传播及对 HPV的易感性 (4) n 宿主细胞免疫状态是影响 CA发生，发 展，转归的重要基础之一。 n 细胞免疫比体液免疫更为重要。 n 临床上伴细胞免疫缺陷者， CA损害持 续不退，其外周血中辅助性 T细胞减少 ，抑制性 T细胞数增多， NK细胞功能 底下， CD4/CD8比例倒置，其值 1 。 非性传播及对 HPV的易感性 (5) n 还有迹像提示， HPV感染可能受激素因素的 影响，雌激素刺激能使 HPV-16基因在子宫颈 癌细胞中的表达增强 n 口服避孕药与生殖器疣就有联系。 n 有个别报道提示，有些妇女妊娠期间雌激素和 孕酮水手增高，会使尖锐湿疣增大。 n 还有些研究表明，妊娠妇女的 HPV感染率比 非妊娠妇女高，产后则趋下降。所以妊娠妇女 HPV检出率增高可能为激素影响。再者，妊 娠期间发生的轻度免疫耐受性及局部的生理改 变，可能也会促成 HPV检出率增高。 尖锐湿疣的潜伏期 n 本病潜伏期长短不一，短者 2周，长者可达 8个月，平均 3个月左右。 n 通常在性接触后 1-3个月的潜伏期之后发病 。 n 早期 CA皮疹传染性大，超过 12个月病期的 男性的疣体反而不易感染性伴。 尖锐湿疣的临床表现 (1) n 生殖器 HPV感染有二项证候，对诊断甚为 重要 n 肉眼可见的生殖器疣 n 子宫颈鳞状上皮内损害 (SIL) 可由子宫颈鳞柱交接处常规细胞学筛检 发现。 尖锐湿疣的临床表现 (2) n 以生殖器疣前来就疹的病人，除主诉 生殖器有新的肿块或赘生物出现外， 很少再有其它症状。 n 个别病人另有瘙痒、烧灼感、疼痛或 出血。 n 患外生殖器疣的妇女，可能反映阴道 有异常分泌物，这可能同时伴有阴道 感染 (如细菌性阴道病 )，而非 HPV所 致。 尖锐湿疣的临床表现 (3) n 男性生殖器疣大多发生在阴茎、龟头 、冠状沟、系带、阴囊、尿道口和肛 门。 n 女子多在阴道入口处、外阴、会阴和 肛门等处。其次亦可见于子宫颈和阴 道壁，以及耻骨联合处，股上部和股 褶等处。 尖锐湿疣的临床表现 (4) n 由于生殖嚣疣在同一部位可能不止一个损害， 还可位于生殖器的不同部位，因此检查时必须 包括整个生殖器。 n 外生殖器有疣的妇女，应以窥阴器检查阴道和 子宫颈疣。 n 有宫颈疣的妇女，应作阴道镜捡查。 n 复发性肛门疣，无论男女，都应作肛镜检查。 n 尿道口远端和有终末血尿或尿流失常的男子， 应做尿道镜检查。 尖锐湿疣的临床表现 (5) n 唇、舌及腭部的尖锐湿疣，是某些生 殖器 HPV型别感染的罕见证侯。 n 有些口腔尖锐湿疣患者，同时还有生 殖器或肛门疣，这些人大都有口交史 。故通过口 -生殖器接触途径传播 HPV 显然是可能的。 尖锐湿疣的临床表现 (6) n 生殖器疣初为淡红色丘疹，顶端稍尖，渐渐 增大增多，融合成乳头状，丘疹状，菜花状 或鸡冠状的增生物，所以它的损害形态大小 不一。 n 生殖器疣的根部可有蒂，但分泌物浸渍表面 而使疣体呈白色、污灰色、红色或有出血的 表现 n 发生于宫颈者常见典型的乳头状形态（菜花 样的亦常见），损害一般较小，境界清楚， 表面光滑，或呈颗粒状，沟回状，单发或多 发，散在或触合。 尖锐湿疣的临床表现 (7) n 少数病例过度增生，成为大体积的尖锐 湿疣，其组织学为良性病变，此型与 HPV-6、 11有关。少数可以恶变，则 诊断为继发于 CA的鳞癌。 n 妊娠期的尖锐湿疣生长很快，分娩后可 逐渐缩小，可能与雌激素的变化有关。 尖锐湿疣的临床表现 (8) n 一般说来，尖锐湿疣最常见于部分角化的湿润 上皮。 n 丘疹性和角化性的湿疣常见于充分角化的上皮 。 n 无论形态如何，亦无论所在部位，生殖器疣大 都皆为 HPV-6型所致，其次多为 HPV-11及其 它型。 n 丘疹型有一种变异，常被称为 “Bowen”病样丘 疹病，细胞学多为高度鳞状上皮内损害，常有 色素沉着， HPV-16 DNA阳性 . 尖锐湿疣的亚临床感染 n 通常指临床上肉眼不能辩别的病变，这 种临床不易发现的皮疹可以单独存在或 与典型皮疹并存。 n 但用 5醋酸溶液局部外涂 5-10分钟可 在 HPV感染区域出现光泽的，均匀一致 边缘清楚的变白区或散在分布的针帽大 小的白色变化区，即所谓 “醋酸白现象 ” 。 尖锐湿疣的鉴别诊断 (1) n 凡是性活跃的青年男女在阴部发生丘疹 、刺瘊或增生性疣赘，必须要考虑 CA的 可能性。 n 有或无婚外性交史等，但也要考虑与此 有关的几种非性传播疾病鉴别。 尖锐湿疣的鉴别诊断 (2) n 阴茎珍珠状丘疹病 为正常生理发育的变异。在 20-30岁时发 生，无自觉症状。 常沿着冠状沟边缘上排列一行或两行，珍 珠样光滑的白色小丘疹，孤立，不融合， 大小如针尖大。 需与早期 CA鉴别。 尖锐湿疣的鉴别诊断 (3) n 绒毛状小阴唇（阴唇假性湿疣）： 顾名思义本病是与 CA完全不同类疾病，本症 属于良性乳头瘤，与男性珍珠状丘疹病同属 于异常化生，组织发育变异。 多见于 20-40岁女性外阴部，主要分布于小 阴唇内侧和前庭部位对称分布。 表面是平滑湿润颗粒状红色小丘疹，群集趋 向融合，如同丝绒地毯样外观，亦可见到息 肉样皮疹。因此，本病亦称为多毛状小阴唇 或女性多毛样乳头瘤。 尖锐湿疣的鉴别诊断 (4) n 扁平湿疣 由于在 STD中包括两种湿疣，其实是两种不 同病原体引起的粘膜皮肤疾病。是非性防工 作者或其它科医生；易混淆这两种湿疣而误 诊。 扁平湿疣是 TP感染而引起，属于 二期梅毒疹 的一种临床表现，疹形初期为斑疹或斑丘疹 ，表面湿润而有渗液，存在时间较长，融合 成片，增厚成斑块，表面有密集颗粒。 好发于肛周，大小阴唇等部位。常与全身皮 疹并发。本症与 CA鉴别。 尖锐湿疣的鉴别诊断 (5) n 鲍温样丘疹病 亦名生殖器鲍温样丘疹病，与 CA非常相似的皮肤科 疾病，本病只发生在外阴部，表面光滑、淡红色或 棕色小丘疹，如针头帽大小，好发于阴茎，阴唇， 肛周等处，群集而多发，可自然消退，通过病理检 查，也容易与疣鉴别。 既往有人怀疑是病毒感染性疾病。但经电镜检查未 发现细胞内有病毒颗粒。近年来有文献证明此病与 HPV感染有关，特别是 HPV16和 HPV18型。故而有 人认为是不典型的 CA，但病理显示鳞状细胞原位癌 的组织特征。 尖锐湿疣的鉴别诊断 (6) n 其它几种需要鉴别的疾病： 阴茎癌、疣状癌（巨大尖锐湿疣）女阴癌、 皮赘、包皮腺、前庭乳突、黑素细胞痣， 获得性丘疹性损害，如传染性软疣、脂溢性 角化病、扁平苔藓和光泽苔藓等。 另外生殖器部位的鉴别诊断要考虑斑疹和扁 平性损害的有银屑病、脂溢性皮炎、 Reiter 综合征的环状龟头炎、 Bowens病（生殖器 部位则称为增殖性红斑）和 HPV相关性的鳞 状细胞癌等。 尖锐湿疣的处理 (1) n 生殖器疣的病人，一般都要对其它 STD进行检查和治疗。 n 他们的现有性伴，如有肉眼所见的疣 及其它 STD，也应给予检查和治疗。 n 生殖器疣的病人对未受感染的性伴， 大都有传染性。通过治疗消除疣体， 也许能使传染性减低。 n 历时不长 (1年 )的小疣体的治疗，比 历时甚久的大疣治疗收效更好。 尖锐湿疣的处理 (2) n 生殖器疣不加治疗，亦有可能消失或保持 不变，也可能增大或增多，那么多数生殖 器疣，应给予治疗。 n 临床试验提示各种较为常用的治疗方式， 对疣体的清除率都是相似的。清除率自 32%-88%(同一疗法在不同的研究中的 评估效果亦在 30%-79%)。 n 由 HPV引起的 CA很难一次性根治，因此 疗法颇多。 尖锐湿疣的处理 (3) n 治疗的选择应根据病人的意愿，还要考虑 病人的年龄，疣的部位和数量，以及医生 自己的经验。 n 通常要经过几番治疗，才能达到无症状态 。因此占用一定时间，为病人说明治疗最 初六个月内高复发几率，甚为重要。 n 一线治疗，无须选用价昂而毒性颇大的疗 法。 尖锐湿疣的处理 (4) n对单个的疣，目前并无资料显示 多头治疗比单一类型的治疗更为 有效。 n对广泛或顽固性损害，子宫颈疣 及位于直肠粘膜上的疣，以请专 家治疗为宜。 尖锐湿疣的处理 (5) n 生殖器疣治疗有病人自用和医务人员使用 之分。 n 病人自用的药物，如鬼臼树脂制剂 (疣必 治、疣脱欣等 )。病人自已治疗时 ,必须能 识别和触摸到疣，并按要求进行治疗。 n 医务人员应用的治疗，包括局部治疗，切 除疗法，注射疗法等。 治疗对策 n 目前还没有根除 HPV的方法，现行各种治疗 方法的有效率为 32-88%之间。但复发率高 ，通常 3个月最低复发率为 25%。 n 清除 CA疣体。 n 抗病毒治疗。 n 提高机体免疫力。 n 免疫疗法。 n 新疗法的探讨。 n 预防复发。 n 性伴同治。 n 合并症治疗。 治疗方法 (1) 一、清除 CA疣体组织 ： 主要是针对 CA损害直接清除。 n 手术切除：尤适合于单发，有蒂的大的疣体切 除。 n 激光：包括二氧化碳和钕 -YGA激光。 n 冷冻：液氮冷冻可用于各种 CA，但不推荐阴道 内的 CA。 n 电灼：先用 1%利多卡因局麻，然后用电灼术 将疣体曲去掉。 n 高频电刀：对小而多发的 CA疣体较为适用。 n 微波：适于各种 CA，亦可联合全身用药。 治疗方法 (2) 二、局部外用药治疗 ： 通过外用药物，腐蚀或者杀灭疣体细胞 。 n 0.5%足叶草脂毒素或 20-25%足叶 草脂酊。 n 三氯醋酸液（ 35-85%） n 5-氟脲嘧啶（ 5%） n 秋水仙碱（ 2-8%） 治疗方法 (2) 二、局部外用药治疗 0.5%Podofilox溶液，是由鬼臼树脂提纯的抗有丝分裂剂 。但与鬼臼树脂不同，保存期长，用后无须清洗，发生系 统中毒的可能性也较小。 l 治疗时每日用药二次，以棉棒用药，连续用药三日后，停药三日， 疗程最长四周，第一次应由医务人员给病人示范用药，教会病人正 确用药的方法。 l 对于尿道内，阴道和宫颈等处的疣不宜使用。 l 另外，如果是使用 25%鬼白树脂液 (酒精或安息香酊配制 )治疗疣 ，用药后 1-4小时，即将药物完全洗净，每次用药量应在 0.5ml以 内或 10cm范围内，以减少骨髓抑制之类的系统反应发生。 l 妊娠期间不能用鬼臼树脂 l 由于药液的粘滞度低，药液易扩散，可以造成局部皮肤剌激，所以 用药时要注意减少药液与周围正常皮肤的接触。 治疗方法 (3) 二、局部外用药治疗 n 对于湿润散在或新发的小疣体，可用 中药制剂进行治疗，以中药鸦胆子为 主的提取物，派特灵，盖普，克疣， 优可洛，革尤等。把药液搽于疣体， 每天可重复用药多次， 3-4天为一疗程 ，这些药副作用小，疗效安全可靠。 治疗方法 (4) 三、局部注射治疗 1、干扰素皮损基底部注射 （ 100万单位 /次） 2、 0.1%争光霉素皮损基底部注射 （ 1毫克 /次） 治疗方法 (5) 四、抗病毒治疗 1、目前尚无特异性抗 HPV药物，现有的抗病毒药物包括抗疱 疹药物（阿昔洛韦，万乃洛韦，更昔洛韦）无抗 HPV的作 用，临床上应用无效。 2、干扰素：是生物细胞在感染病毒后，或在诱导作用下产生 的一类糖蛋白，有 ， ， 干扰素，有抗病毒，调节免疫和 抗细胞增殖作用，由于价格昂贵，副作用多，故只在顽固 ，复发性病历中考虑联合应用。 n 全身治疗： 100万单位，皮下或肌注，每日一次，共用 10 天，或以每周 2-3次，共 4周。 n 局部皮损内注射： 100万单位，隔日一次，共 2-3周。目前 干扰素品种较多临床上多用基因重组的 ， ， 干扰素。 治疗方法 (6) 五、提高机体免疫力 n 根据患者抗体免疫状态及有关实验室 检查结果，如细胞免疫功能底下者， 可适用免疫调节剂。包括左旋咪唑， 胸腺素，胸腺肽类，聚肌胞注射液， 卡介苗多糖核酸以及中药辅助方法。 治疗方法 (7) 六、防止复发 ： 目前，对多发性，复发性，顽固性 CA，多采取联合治疗， 以求得彻底治愈。 1、手术激光或冷冻 +有效的局部抗病毒药物 +免疫调节剂 。 2、外用药 +有效的局部抗病毒药 +免疫调节剂。 3、手术 +干扰素（局部）。 4、外用药 +干扰素（局部）或聚肌胞（干扰素诱生剂）。 5、激光或液氮冷冻 +干扰素治疗。 6、二氧化碳激光 +卡介苗多糖核酸治疗。 7、微波 +ALA-PDT（光动力治疗） 以上这些联合治疗各有优缺点，虽然对提高疗效，减少 复发率都有些好处，但尚无 100%满意者，临床上应据 具体情况选择联合治疗。 治疗方法 (8) 七、免疫疗法 1、自体疫苗疗法：采用病人自己的疣体组织均浆 冻融（灭活病毒 ？ ），并进行加热处理 56度一小 时，而后收集上清液，制成注射剂，可用于顽固 性肛门及肛周疣。 2、抗 HPV疫苗，目前正在研究使用 HPV疫苗来预 防 HPV感染，发现重组微生物中分离出来的特异 性 HPV抗原可以免疫人类，与致癌 DNA分离后 的病毒外壳肽，用来产生有效的抗体和细胞免疫 而达到保护和清除 HPV感染的目的，因而使用疫 苗防治 HPV感染指日可待。美国已成功上市了 HPV疫苗，在香港已有疫苗可售。 治疗方法 (9) 八 、其它几种新疗法 n 咪喹莫特治疗 咪喹莫特是一种免疫调节剂，无直接 抗病毒活性。它可诱导局部干扰素 -白介素 IL-1、 IL-6、 IL-8和其他细胞因子的产生。 用法：外用 2-5%咪喹莫特霜，隔日一 次，外用局部损害上 6-10小时，用中性肥皂 冲洗用药部位，该药浓度 1-5%无刺激，可用 于儿童。个别反应有局部轻度红肿。文献报 告，对 CA治疗率为 83%。最近有报告用于小 儿传染性软疣亦有效。 治疗方法 (10) 八 、其它几种新疗法 n 琥珀酸锂霜 锂盐有阻止病毒复制及抗病毒作用。 1997年， Ward等 报告用 8%琥珀酸锂霜（ 8%琥珀酸锂 +0.05%硫酸锌）治疗 CA 患者有效。 n ALA光动力疗法治疗 CA 最近有人采用 8-氨基酮戊酸光动力疗法（ ALA-PDT）在 治疗皮肤癌取得成功的基础上，治疗了 18例男性尿道内尖 锐湿疣