血液内科淋巴瘤的护理查房

淋巴瘤的护理查房 杜文彬 目录 CONTENT 01 病例分析02 知识回顾 03 护理问题与措施 04 健康教育 知识回顾 一、 定义 淋巴瘤（ lymphoma）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过 程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿 瘤。淋巴瘤可以发生在身体的任何部位，通常以实体瘤的形式生长于淋巴组织 丰富的组织器官中，其中以淋巴结，扁桃体，脾以及骨髓部位最易受累。 病因与发病机制 病毒感染 宿主的免疫功能也与淋 巴瘤的发病有关。 动物实验表明，动物胸 腺切除或接受抗淋巴血 清，细胞毒药物，放射 可使其免疫功能长期处 于低下状态，肿瘤的发 生率高 免疫缺陷 幽门螺杆菌可能是胃粘膜 淋巴瘤的病因 其他因素 EB病毒 80%病毒的病人血 中的 EB病毒抗体的滴定浓 度明显增高。 逆转录病毒 人类 T细胞白 血病病毒 1型已被证明是成 人 T细胞白血病或淋巴瘤的 病因。 Kaposi肉瘤病毒也被认为 是原发于体腔的淋巴瘤的 病因。 病理和分型 淋巴瘤的典型病理特征是正常滤泡 性结构，被摸周围组织，被摸及被 摸下窦被大量异常淋巴细胞或组织 细胞所破坏。 临床分为霍奇金病和非霍奇金淋巴 瘤 。 类型 里 -斯细胞 病理组织特点 临床特点及预后 淋巴细胞为主型 少见 结节性浸润，主要 为小淋巴细胞 病变局限 预后好 结节硬化性 明显可见 胶原纤维敬浸润细 胞分隔成结节 年轻发病 预后 相对 较好 混合型 大量存在较点型 纤维化局限坏死， 浸润细胞成多形性 伴血管增生和纤维 化 有散播倾向，预后 较差 淋巴细胞 数量不等 多形性 主要为组织浸润， 弥漫性纤维化 多为老年 预 减少型 霍奇金病 非霍奇金淋巴瘤 根据 1982年美国国立癌症研究所制定的 NHL国际分类分为 低度恶性，中度 恶性，高的恶性以及其他类型。其未能反应肿瘤细胞的免疫类型，也未能将今 年来新技术发现的新病种包括在内。 四、临床表现 1、淋巴结肿大 多为无痛性，进行性颈部或者锁骨上淋巴结 肿大为首发表现，其次是腋下，腹股沟淋巴结 肿大，以 HD多见。 肿大的淋巴结可以活动，也可以相互黏连，融 合为团块，触诊有软滑样感觉。 深部淋巴结肿大可引起压迫症状，如纵膈淋巴 结肿大可导致咳嗽，胸闷，气促，肺不张及上 腔静脉压迫症状，腹膜后淋巴结肿大可压迫输 尿管，引起肾盂肾炎。 热型多不规则，可持续高热，也可间歇低热，少数 有周期热。 30%-40%的 HD病人为原因不明的持续发热为 首发症状。但 NHL在病变较为广泛时才发热，且多为高 热。热退时大汗淋漓可谓本病的特征之一 发 热 皮肤瘙痒 HD的特异性的表现，可为本病的唯一的 全身症状，局部性的瘙痒可发生在病变部位 的淋巴引流的区域，全身的瘙痒多发生在纵 膈或腹部有病变的病人，多见于年轻病人， 特别是女性。 组织器官受累 NHL远处扩散及结外侵犯较 HD多见 肝受累可引起肝大及 肝区疼痛，少数可发 生黄疸。胃肠道受累 可引起食欲减退，腹 痛，腹泻，肿块，肠 梗阻及出血 01 肾损害表现为肾肿大，高血压，肾功能不 全及肾病综合征。 02 中枢神经，脊髓及骨髓也可受累。03 约 17%-20%的病人在饮酒后 20min后病变部位发 生疼痛，即称为 “ 酒精性疼痛 ” ，是本病特有的症 状。这些病人多有侵犯纵膈，且以女性多见，该症 状早于其他症状及 X线表现，具有一定的诊断意 义。 酒精疼痛 实验室检查 外周血象 HD的 血象变化较早 ，常有 轻中度贫血，少数有白细 胞计数轻度或明显增加， 中性粒细胞增多，约 20% 的病人有嗜酸性粒细胞升 高。骨髓浸润广泛或有脾 功能亢进可有全血细胞下 降。 其他检查 淋巴结活检是淋巴瘤 确诊的主要依据。胸 部 CT或超声有助于确 诊病变部位及范围。 骨髓象 骨髓象 多为非特 异性的，若能找到 里 -斯细胞则有助于 诊断。 NHL白细胞 多正常，伴淋巴细 胞绝对火相对增 多。 六、诊断要点 对慢性，进行性，无痛性淋巴结肿大，经淋巴结活检可以确诊。根据病 变部位不同可分为四期。 所有各期又可分为：全身无症状者为 A组；有发热、盗汗、体重减轻等 全身症状为 B组。 01 02 病变仅限于 2隔淋巴结区 或单个结外器 官受累 期 病变累及同侧 2个以上淋巴结区 或病变局限侵犯淋巴结以外器官 和组织和横隔同侧一个淋巴结区 期 03 04病变累及横隔上下两个淋巴结区， 可伴有脾累及结外器官局限性受累 ，或脾与结外性器官受累 期 1个或多个结外性器官收到广 泛或播散性侵犯，伴有或不伴 有淋巴结肿大，肝和骨髓只有 受累均属 级 期 1 化疗： 多采用 联合化疗争取 首次治疗获得 缓解，有利于 病人长期存活 2 放射治疗 有 扩大及全身淋 巴结照射两种 3 生物治疗 干 扰素、单克隆 抗体 4 造血干细胞 移植 治疗要点： 以化疗为主，化疗与放疗相结合 病例分析 患者 ：王西亮 年龄： 61岁， 主诉：诊断为淋巴瘤 21月，再次治疗。 现病史： 患者 21月前无明显诱因出现发热，体温 39.5度， 伴咳嗽 ， 咳大量白色粘痰， 就诊于当地医院，给予莫沙星抗感染及其他对症处理后可短暂将至正常，但回升很 快。后就诊交大二附院，给予 HLH2004方案化疗 8周，体温降至正常。病情稳定 1月后 再次出现发热，波动在 37-39度。再次给予方案，体温恢复正常。 13月就诊于我科， 骨髓活检提示：淋巴瘤骨髓侵犯骨髓活组织象。于 2017-4-24、 /217-6-2/2017-7- 28/2017-9-19/2017-11-23给予 R-CHOP方案化疗 4次。 2018-1-19给予 RGDP治疗， 2月 出现脑梗死。近日患者神志清，精神可，间断发热，体温波动在 38-38.6度，偶有乏 力，食纳可，二便可，体重无明显下降。 既往史：确诊 2型糖尿病 8月，间断胰岛素治疗。否认传染病史，否认高血压、心脏史， 否认脑血管疾病、精神疾病史。一年前曾行痔疮手术。否认外伤、药物食物过敏史。有 输血史。 个人史：无疫区、疫情、疫水接触史。无化学性、放射性、毒物物质接触史。吸烟 30余 年，平均每日 30一支，戒烟 3年，偶有饮酒。 家族史：否认家族性遗传病及类似史 一般检查 ： T38.5 P 110 次 /分 R 20次 /分， BP 120/80mmHg， 发育良好， 神志清楚， 营养中等，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结肿大。 头颅、五官无异常，甲状 腺、心脏、肝脾无异常。四肢无畸形、无水肿、反射存在，呈阴性。 四肢肌力三级 。 实验室检查： WBC15.86109, 中性粒细胞 86.9%，淋巴细胞 5.5%。 骨髓象：淋巴瘤细胞白血病骨髓受抑制。 骨髓活检报告： 淋巴细胞白血病化疗后骨髓抑制，合并嗜血细胞增多。 护理问题与措施 P1 体温过高 与 HD本身或感染有关 I1-1 卧床休息 ，取舒适体位，必要时吸氧。维持室温 2024度，湿度 55%60%,经常通 风换气。病人宜穿透气棉质衣物。 I1-2 摄取足够水分，每天 至少 2000毫升 ，必要时遵医嘱静脉补液。 I1-3 物理降温：冰敷 大血管经过的部位 ，如颈部、腋窝和腹股沟前额等 I1-4 遵医嘱予以 药物降温。 I1-5 出汗时 及时更换衣物 ，保持衣物清洁、干燥，防止受凉。 I1-6 密切观察病人体温变化及降温后的反应，避免发生虚脱。 I1-7 协助医生做检验标本的采集及送检，正确配置和输注抗生素 O1 :患者体温降至正常 P2 营养失调：低于身体需要量 与疾病及化疗不良反 应有关 I2-1 保持环境清洁、空气新鲜、气氛轻松愉悦。 I2-2 饮食注意多样化，加强营养， 避免进食不消化的油炸食品和容易产气的食物，忌 吃油腻和生冷食物。 对于口腔及咽喉部溃疡疼痛者，可改用流食如牛奶、麦片粥等及淡 味食物。若唾液分泌减少造成口干舌燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等 I2-3 静脉输入营养物质如复方氨基酸、脂肪乳，以维持机体代谢需要。 I2-4 遵医嘱予以 药物降温 O2 :基本保证机体能量需要 P3 活动无耐力 与肿瘤对机体的消耗或化疗有关 I3-1 取舒适体位，定时翻身，更换姿势。 避免紧身衣服及盖被过厚影响胸廓运动 。 鼓励病人进行 呼吸训练 以提高活动耐力。 I3-2 缓解期或全部疗程结束后，仍要保证 充足休息、睡眠，有计划的增加及改变运 动方式 如床上关节主动、被动运动，床边移动，室内走动，病情允许者可室外散步，以 提高机体免疫力、提高肺活量。 O3 :病人活动有所增加，疲惫感减轻 P4: 焦虑 与治疗的不良反应和疾病预后不良有关 I4-1 多与其交流，确认病人对疾病知识的了解程度和对疾病、未来生活的担忧，给 予适当的解释，鼓励其积极接受治疗。充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的 痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心 情舒畅，同时尽量满足患者的合理请求。 I4-2 充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋 怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅 I4-3 充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨， 营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅 O4 :病人正确认识疾病保持积极心态配合治疗 I5-1 给药前选择合适静脉，对于血管条件差的情况，选择中心静脉置管。出现渗漏以 后 ,应立即进行局部冷敷 (奥沙利铂除外），可以用局部麻醉药物进行封闭、如意金黄散 外敷。 I5-2 高热量、蛋白质、维生素，适量纤维素、清淡饮食，避免进食高糖、高脂、产气过 多和辛辣食物。 出现恶心、呕吐时，暂缓进食。治疗前后使用止吐药。 I5-3 用药期间注意观察病人有无黄疸表现，并定期监测肝功能，遵医嘱给予保护肝脏药 物。 I5-4鼓励病人多饮水，每天饮水 3000ML以上，嘱患者勤排尿，遵医嘱给予利尿剂的 使用。 I5-5病人说明化疗的必要性及化疗