麻醉监护的现状和思考

麻醉监护的现状和思考 天津泰达国际心血管病医院 薛玉良 基本监护提高麻醉安全 l 氧和 -脉搏氧饱和度、吸氧分数 l 通气 -呼末 CO2、 TV、 脱管报警 l 循环 -动脉血压、心率、心电图 l 体温 -鼻咽、鼓膜、直肠、皮肤 l *SpO2的普及归功于麻醉意外的推动 l *EtCO2也在很大程度上提高了麻醉安 全 特殊麻醉监测提高麻醉质量 l BIS-反映麻醉深度和脑功能，减少术中 觉醒、优化麻醉药物用量、停循环后脑 功能预测 l TEG-分析凝血异常原因，避免盲目用药 l NMT-指导肌松药用量（ TOF）、 估测恢 复时间（ PTC）、 避免残余肌松（ DBS ） l TEE-检测心功能、定位心肌缺血部位、 分析术后低血压原因 TOF图形 心脏手术期间的凝血功能调控 表 2 Sonoclot凝血指标组内及组间比较 (s) 项目 参考值 术前 CPB前 CPB后 gbACT(s) 抑肽酶组 119195 158.523.5 188.429.3 197.733.2 对照组 159.226.8 154.821.7 188.638.9 Clot Rate(sig/min) 抑肽酶组 723 22.65.6 19.35.7 10.94.6 对照组 20.25.6 21.15.1 11.28.5 Platelet Function 抑肽酶组 14 2.71.3 2.21.2 1.50.8 对照组 2.61.1 2.51.3 1.30.8 抑肽酶组与对照组比较： P0.01; 与术前比较： P0.05, P0.01; 与体外循环前比较： P0.01 依据经验 vs 依据测定结果 l CCO-TEE使 通过压力推测心脏负荷变为 直接测定 EDV l 气管镜定位 双腔管避免了经验判断失误 l 呼吸压力容量环 拐点设定适宜 PEEP值 l 心房内心电图 定位避免 CVP导管迷走 麻醉监护发展趋势 l 发展过程： l 单一体征监护 -血压、心率、呼吸 l 器官功能监护 -心功能、呼吸功能 l 多器官功能整体评估 -氧代谢 麻醉监护发展趋势 l 组合监护 -根据功能单位的基本监护要求 （如麻醉、 ICU） 固化配伍 l 单机监护 -特殊功能如麻醉气体、 BIS、 NMT等以单机或插件式为主，按需选用 自由组合，利用度高也符合经济要求 l 连网监护 -中心监护、电子记录、信息共 享、闭环反馈 连网监护的优点 l 资源共享 -中心监护、网际交流 l 实时记录 -对麻醉医师有监督保护作用 l 回放分析 -对术中事件可随时回放详细分 析 l 电子病历 -便于管理保存和统计分析数据 l 提高效率 -临床、科研、管理 l 存在问题 -统一监护仪 干扰 网络安全 存在问题和建议 l 1、 基层医院对麻醉监护普及不够 l -建议 规范基本麻醉监护项目，建立麻醉 监护准入制度，强制执行 l 2、 滥用监护导致医疗费用增加 l -建议 特殊监护要掌握适应症，重视性价 比，医生应对病人负责 存在问题和建议 l 3、 存在监护误区 ：忽视 体温 监护 l 低温影响麻醉药物代谢，影响术后清醒 l 影响凝血功能 -增加出血 500ml/例，髋关节置换 术（ 96； Lancet） l 增加心脏并发症 -35.4C vs 36.7C增加 2倍（ 97； JAMA） l 增加手术感染率 -肠道手术感染率增加 3倍（ 96 ； N Eng J Med ） l 建议 -对老人、小儿和长时间手术强化体温监护 存在问题和建议 l 4、 重视监护本身带来的伤害 l 有创监测：心律失常、动脉栓塞、气胸 、出血、感染、疼痛、组织伤害 l 经食道超声：咽痛、食管损伤、气道梗 阻 l 建议 ：合理掌握适应症、规范化操作、 履行告知义务（检查必要性及可能风险 ） 存在问题和建议 l 5、 避免过分依赖监护结果导致错误判断病情 l 监护资料的 易变性 -体位变化、换能器移位、电 极脱落、温度（桡动脉 -主动脉压差） l 监护本身 局限性 -敏感性、反应时间、影响因素 l PCWP影响因素：气囊大小、零点定标、病人 体位、呼吸压力 l SpO2影响因素：脉搏微弱、活动干扰、指夹松 动 l 建议 ：医生在监护结果出现异常时要快速反应 及时处理、同时注意对病情综合判断，除外设 备本身和使用问题 存在问题和建议 l 6、 麻醉医生没有能力处理所有监护信息 l 美国麻醉医生 PAP测试正确率 67% l 美国麻醉和 ICU医师 1/3不知氧代谢指标 l 法国 ICU放 PAP病人 24h死亡率比未放病人高 39%，原因之一是未利用其结果指导临床处理 l 国内肝移植放 CCO导管（ EDV） 常常只用来监 测 PAP、 CO l 建议 ：多途径定期