重症患者的营养代谢支持ppt课件

重症患者的营养代谢支持 ICU 龚源 概 述 n 临床营养经过 30多年的研究与实践使其 在理论认识及临床应用方面均得到较好 的发展，在营养支持的方式与途径、合 理的能量补充、药理营养素对疾病进程 的影响、营养支持相关并发症的处理等 方面均有了深入的认识，并逐步应用于 临床各学科的治疗中，在一些疾病或疾 病的某一阶段，成为治疗的辅助乃至主 要的治疗手段。 概述 特别是在重症患者营养代谢支持方面， 得到了更深入的发展，循证医学研究证 明，代谢应激状态是直接影响重症转归 的重要因素，其目的亦由 “供给细胞代 谢所需的能量与营养底物，维持组织器 官结构与功能 ”拓展到调控严重应激状 态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响 病理生理变化，某些特殊营养素已作为 概述 一种 “药物 ”，能够影响疾病的发展和转 归。所以当今营养支持已经成为重症患 者综合治疗策略中一个重要组成部分， 而非单纯的补充营养，故又称为营养治 疗。 应激代谢与营养不良 n 应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫 反应共同作用的结果，是由神经内分泌 激素、细胞因子以及脂质介质所介导的 ，使机体代谢率增高，出现能量与蛋白 质消耗与需求增加是应激后代谢改变的 特点。研究证实，应激状态下机体打破 了既往生理状态下的平衡，使分解代谢 明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素 抵抗的应激性高血糖、脂肪的运动与 应激代谢与营养不良 n 分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速 消耗、每日氮丢失可高达 15 30g/d左 右，相当于蛋白质约 90 180g/d。这些 改变导致严重的能量与营养负平衡，进 一步导致重症患者营养状况的迅速下降 ，出现不同程度的营养不良，体内无脂 组织群（ LBM）迅速丢失，生理功能受 损。 应激代谢与营养不良 n 而有效的营养支持可以降低体内储存的 能量与蛋白质、 LBM的丧失。需要指出 的是，不适当的营养支持亦可增加感染 性并发症、器官功能衰竭的发生率，延 长机械通气时间与住 ICU及住院时间， 最终增加病死率及医疗费用。 重症患者营养支持的基本原则 时机 临床调查显示，住院患者营养不良发生 率为 15% 60%，这在年龄大于 75岁的 高龄患者更为明显，营养不良发生率可 高达 65%。及时、合理的营养支持有助 于降低重症营养不良的发生及改善预后 ；相反，延迟的营养支持将导致累积能 量负平衡的加重及长时间的营养不良 重症患者营养支持的基本原则 ，并难以为后期的营养支持所纠正。 重症患者营养支持的基本原则 重症患者营养支持时机选择的原则： 在经 过早期有效复苏（特别是容量复苏）与 血流动力学基本稳定，水、电解质与酸 碱平衡得到初步纠正后及早开始营养支 持，一般在有效的复苏与初步治疗 24 48小时后可考虑开始。 重症患者营养支持的基本原则 n 重症患者在以下情况时，不宜开始营养 支持：复苏早期，血流动力学不稳定， 特别是容量复苏尚不充分时；存在严重 的代谢紊乱（应激性高血糖未得到有效 控制、存在严重酸中毒等）；存在严重 肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症 未予肾替代治疗的患者，营养支持很难 有效实施，不当应用将使器官功能障碍 重症患者营养支持的基本原则 n 加重甚至衰竭。 重症患者营养支持的基本原则 n 途径 n 根据营养供给方式分为经胃肠道提供营 养的 “肠内营养（ EN） ”和经静脉途径提 供营养的 “肠外营养支持（ PN） ”。 n 随着胃肠道在重症发生发展中作用的了 解，营养支持方式已由胃肠外营养为主 要营养支持方式，转变为通过鼻胃 /鼻 空肠导管或胃 /肠造瘘口等途径为主的 重症患者营养支持的基本原则 n 肠内营养支持。 n 胃肠内营养支持的优势在于： 除了营养 供给外， EN在保护肠粘膜的完整性，防 止肠道细菌易位，降低肠源性感染，支 持肠道免疫系统及维护肠道原籍细菌方 面具有独特作用；并且可以明显降低患 者医疗费用。 重症患者营养支持的基本原则 n 当然， 胃肠内营养支持也有局限性： 国 外有关 ICU重症患者营养途径的循证研 究显示，仅有 50% 80%重症患者能够 早期耐受全肠内营养，达到喂养目标（ 105KJ/kgd）。无论如何，与普通患者 相比，重症患者肠内营养不耐受率明显 升高，并由此导致营养摄入不足与低蛋 白血症、增加肺炎的发生及延长 ICU 重症患者营养支持的基本原则 n 住院时间，最终影响疾病的预后。 n 总之，重症患者营养支持方式选择的原 则是：只要胃肠道功能存在或者部分存 在，但不能经口正常摄食的重症患者， 应优先、尽早考虑给予肠内营养，只有 肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 重症患者营养支持的基本原则 n 能量供给 n 能量与营养底物的供给除了要尽可能减 少蛋白质能量的负平衡及其持续时间 ，降低 LBM的消耗；同时还要考虑应激 时体内的代谢紊乱与器官功能状态，如 应激性高血糖程度，某些器官对所提供 的营养底物的代谢与承受能力（如肝、 肾、肺、肠）。 重症患者营养支持的基本原则 n 此外，疾病的不同状态、不同时期以及 不同患病机体，对能量的需求与承受能 力也不尽相同。 n 通过间接能量测定研究显示，能量消耗 在应激早起（约第 1周）并非很高。 n 如 脓毒血症（ sepsis） 患者第 1周的能量 消耗为 25kcal/kgd，第 2周达 40kcal/kg 重症患者营养支持的基本原则 n d。 n 创伤 患者第 1周能量消耗约 30kcal/kg d，第 2周达到 50kcal/kgd，大手术后 的能量消耗约在（ 1.25 1.46） BMR 左右。 基础代谢率（ BMR）计算公式： 男性： 66.5+13.8W+5H 6.8A 重症患者营养支持的基本原则 n 女性： 66.5+9.6W+1.9H 4.7A（ W是以 kg为单位的标准体重， H是以 为单位的升高， A为患者年龄）。 n 标准体重计算公式： n 男性： 50+0.91（ H 152.4） n 女性： 45.5+0.91（ H 152.4） 重症患者营养支持的基本原则 n 对于早期重症患者，供给 20 25kcal/ kgd的能量，蛋白质 1.2 1.5g/kgd（ 即氨基酸 0.2 0.25g/kgd）。我们早期 “允许性低热卡 ”的能量供给原则，目的 是在保证维持生命的细胞代谢需要的同 时，避免超负荷能量供给对应激早期代 谢紊乱与受损器官的不良影响，避免营 养支持相关的并发症，如高血糖、高 重症患者营养支持的基本原则 n 脂血症、高碳酸血症及肝肾功能损害。 随着患者应激状态的改善，稳定后的能 量补充需要逐渐增加，达到 30 35kcal /kgd。否则，长时间的低热卡营养很 难纠正患者的低蛋白血症及营养不良。 一般讲，肠外营养时的能量供给往往高 于肠内营养，并能较早达到目标喂养。 肠外营养支持在重症患者的应用 n 适应症 n 1、不能耐受肠内营养和 EN选择禁忌的 重症患者应选择完全肠外营养支持（ TPN）。 如合并胃肠功能障碍、腹部感 染或出血、因手术或解剖原因禁止肠道 喂养的患者。 n 2、胃肠道可以使用，但仅能承担部分 肠外营养支持在重症患者的应用 n 的营养物质补充可选择部分肠外营养（ PPN）。 n 禁忌症 n 在复苏早期，血流动力学未稳定或存 在组织低灌注。 n 严重高血糖未控制。 n 严重水、电解质与酸碱失衡。 肠外营养支持在重症患者的应用 n 肝肾衰竭： 严重肝功能衰竭、肝性脑 病；急性肾衰竭存在严重氮质血症。 肠外营养支持在重症患者的应用 n 营养素及其需要量 n 营养素分类： 碳水化合物、脂肪（包括 必需脂肪酸）、氨基酸、电解质、维生 素、微量元素及液体等。 n 1、碳水化合物： n 主要为葡萄糖，是非蛋白热量（ NPC） 的主要来源之一，也是神经系统、红细 胞必需的能量物质，每天需要量 100 肠外营养支持在重症患者的应用 n g，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的 细胞所需。 n 在应激状态下，糖代谢的主要特点为： 利用下降和内源性糖异生增加；同时伴 有胰岛素抵抗及相对不足。 因此，许多 重症患者出现应激性高血糖，而血糖升 高的程度与感染等并发症及病死率相关 。 肠外营养支持在重症患者的应用 n 过多的热量和葡萄糖的补充会增加 CO2 的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害 与胆淤发生等。 n 在重症患者中，葡萄糖的供给一般占 NPC的 50% 60%，葡萄糖：脂肪比例 保持在 1： 1左右。 n 同时应该注意单位时间葡萄糖的输入速 肠外营养支持在重症患者的应用 n 率，早期限制在 2.5mg 4mg/kgmin， 外源葡萄糖供给量一般从 100g 150g/ d开始。此外，强调营养支持期间注意 血糖的监测及控制（ 150mg/dl）。 2、脂肪 脂肪通常是非蛋白热量的另一主要来源 ，提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸 肠外营养支持在重症患者的应用 n 、花生四烯酸），参与细胞膜磷脂的构 成及作为携带脂溶性维生素的载体，单 位体积可供给较高的热量，为 9kcal/g。 n 在重症患者中，使用糖脂双能源供给能 有助于减轻葡萄糖代谢负荷，保护脏器 功能，同时提供必需脂肪酸。 n 在使用外源性脂肪时，需要考虑到机体 肠外营养支持在重症患者的应用 n 对脂肪的利用及清除能力。一般脂肪补 充量在 0.8 1.5g/kgd，占 NPC的 30% 50%，占总热量的 15% 30%。应用 时要监测血脂水平、脂肪清除能力与血 糖水平以及肝肾功能。 n 注意事项： 高甘油三脂血症（ 4 5 mmol/L）不推荐用脂肪乳剂；合并脂 肠外营养支持在重症患者的应用 n 代谢障碍（如重症胰腺炎早期）、老年 患者，应适当降低脂肪的补充量 0.5 1g/kgd。有报道脂肪补充量超过 2.5g/ kgd和 0.11g/kgmin将对甘油三酯水平 、凝血机制及呼吸功能产生不良影响。 3、蛋白质 /氨基酸 肠外营养支持在重症患者的应用 n 氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源， 是蛋白质合成的底物来源，平衡型氨基 酸是临床常选择的剂型，它不但含有必 需氨基酸（ EAA），也含有各种非必需 氨基酸（ NEAA），且各种氨基酸比例 适当，具有较好的蛋白质合成效应。 n 重症患者肠外营养时蛋白质补充量及热 氮比构成的原则： 蛋白质供应量一般从 肠外营养支持在重症患者的应用 n 1.2 1.5g/kgd开始，相当于氮 0.2 0.25g/kgd；热氮比 100 150kcal： 1g 氮。 n 支链氨基酸（ BCAA） 作为肝外代谢的 氨基酸，应用于肝功能障碍的重症患者 将有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆 氨基酸谱和防止肝性脑病。 肠外营养支持在重症患者的应用 n 近年来，关于应激诱导的代谢改变中的 患者运动与否对蛋白质合成的影响研究 表明： 无活动卧床的重症患者，机体蛋 白质合成明显受到抑制，胰岛素敏感性 也降低。 喂养不足与卧床不动将导致瘦 体组织（ LBM）严重丧失；但是，过高 的能量正平衡又会导致脂肪组织的增加 及加剧骨骼肌萎缩。 肠外营养支持在重症患者的应用 n 4、水与电解质 n 每日常规补充的电解质包括钾、钠、氯 、钙、镁、磷，可以通过血清电解质测 定为电解质的补充量提供依据。接受 TPN的重症患者，除补充生理剂量电解 质外，还需充分考虑到增加的额外丢失 的量。 肠外营养支持在重症患者的应用 n 5、微量营养素 n 维生素、微量元素等体内含量低、需要 量又少，故称为微量营养素。 n 近年来，维生素 C、 E、 胡萝卜素与 微量元素硒、锌、铜等抗氧化特性日益 受到重视，特别是大剂量维生素 C可抑 制应激后中性粒细胞释放自由基，保护 肠外营养支持在重症患者的应用 n 线粒体功能，保护细胞膜稳定性，是机 体主要的抗氧化屏障。亦有研究显示， 大剂量维生素 C（ 360mg/kg）有助于减 轻缺血 /再灌注损伤后的肠粘膜损害。 肠内营养 n 肠道屏障作用及肠内营养的影响 n 肠道作为机体内外环境的分水岭，受到 机体固有的 特异性 和 非特异性 防御机制 的保护。 n 非特异性 防御机制有：粘蛋白、乳铁蛋 白、过氧化酶、脂质体和其他的抑制细 菌生长因子 肠内营养 n 特异性 防御机制： IgA在抵抗细菌抗原 、防止细菌与上皮附着及由此导致感染 发生方面起着重要作用。 n 肠道相关淋巴组织（ GALT） 通过产生 免疫细胞起着保护肠道本身和肠道以外 组织器官的作用。如果 GALT萎缩，则 可使呼吸道及肠道 IgA水平明显下降， 从而降低机体抗细菌与病毒的能力。 肠内营养 n 作为机体的一道重要防线，肠道在维持 内环境方面具有重要的生理功能，作为 全身 “器官的中心 ”肠道的结构与功能的 维护具有至关重要的临床意义。当机体 受到创伤、烧伤、感染等打击后，胃肠 道作为缺血性损害的敏感器官之一，可 导致不同程度的缺血与再灌注损伤，将 进一步引发肠道本身的结构与功能受损 肠内营养 n 造成肠粘膜受损与肠腔内细菌与毒素易 位，并可进一步引发肠源性感染（全身 性感染）及远隔器官的功能损害，如急 性呼吸窘迫综合征（ ARDS），多器官 功能障碍综合征（ MODS）。 n 肠内营养 直接向胃肠道提供营养物质， 是保证粘膜营养及其功能的重要手段。 除了食物对肠粘膜的直接营养作用外， 肠内营养 n 肠道喂养产生了消化与吸收所需的综合 性反应，导致促胃液素释放肽、缩胆囊 素、神经紧张素和其他作用于血管的激 素和神经肽的释放。这些肽类物质具有 营养的效果，可刺激肠粘膜生长、防止 GALT萎缩，保护防御细菌及病毒入侵 的能力。 n 总之，肠内营养不但可以增强胃肠道本 肠内营养 n 身及肠道外组织的免疫防御功能，还可 以促进胃肠道动力及消化吸收功能的恢 复，防止肠粘膜萎缩，提供机体必要的 营养物质。 n 重症患者肠内营养的适应症及禁忌证 n 只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能 （特别是运动功能、吸收功能），肠内 肠内营养 n 途径供给营养总是各类重症患者优先考 虑的营养支持途径。 n 禁忌证： n 血流动力学不稳定，水、电解质酸碱 失衡未纠正者； n 胃肠功能障碍者（腹腔感染导致肠功 能障碍，或腹腔大量炎性积液等）； 肠内营养 n 肠梗阻； n 严重消化道出血； n 存在未解决的腹腔问题（腹腔感染较 重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠 瘘、合并严重腹胀与腹腔内高压等） n 急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀 等 肠内营养 n 缺血性内脏血管疾病； n 俯卧位； n 肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀 等，经过处理无缓解。 n 重症患者肠内营养实施要点 n 时机： 一般在患者病情稳定后开始实 施（ 24 48小时） 肠内营养 n EN途径和原则 n 经胃 EN： 一般用于胃动力排空功能较 好的患者。 n 优点： 最符合正常人生理功能，置管简 单，胃容量大，对营养液的渗透压不敏 感。 n 缺点： 食物反流、误吸、肺炎发生率较 肠内营养 n 高。 n 经小肠 EN： 与经胃 EN相比有助于较 早达到目标营养量，降低反流、误吸、 肺炎的发生率。 n 肠内营养通路建立方法及选择原则 n 常用方法： 盲插法、 X线透视下小肠置 管、内镜引导下小肠置管、床旁电子 肠内营养 n 传感仪器引导下置管、内镜引导下胃 / 肠造口置管（ PEG/PEJ） n 一般来说，鼻肠导管与空肠造口导管更 适用于合并胃动力障碍的重症患者。需 要长期肠内营养的患者及经鼻置管困难 者，可考虑空肠造口置管，或在床旁内 镜协助下行 PEG/PEJ。 肠内营养 肠内营养相关并发症及解决方法 EN相关并发症包括： EN残余量增多、 呕吐、误吸、腹泻、便秘、腹胀，以及 喂养不足引起的营养不良。 肠内营养耐受性的评价 胃残余量（ GRV） 是目前临床中广泛 应用的肠内营养耐受性的客观指标。 肠内营养 n 胃残余量标准不一，一般较多采用单次 为 150 200ml。 肠道喂养方式： 蠕动泵控制下持续输注 是许多重症患者 EN实施中安全适宜的、 能够接受的喂养方式。具体实施方式如 下： 开始喂养 20 25ml/h 检查胃残 余量每 4 小时 1次 200ml 控制速度或者暂停喂养 增加促胃动力药物 每 2 4小时再评价 200ml 增加喂养量（每 4 8小时 增加 20ml/h直到达到目标量） 每 2 4小时再评价 肠内营养 n 另外，不能达到喂养量的重症患者，应 添加一定量的肠外营养以免导致喂养不 足及对预后产生不良影响。 患者体位： 推荐上胸部抬高 30，对 于体位有限制的患者（如不稳定骨盆骨 折、脊柱损伤等），则注意耐受性评价 或选用小肠营养方式。 肠内营养 要素与选择饮食的类型： 整蛋白配方： 营养完整、可口、价廉， 适用于肠道功能正常者。 预消化配方（短肽配方）： 简单消化即 可吸收，适用于胃肠道有部分消化功能 者。 氨基酸单体配方： 以氨基酸为蛋白质来 肠内营养 源的要素营养，直接吸收，适用于短肠 及消化功能障碍者。 疾病特殊配方： 适用于某种疾病（如糖 尿病、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭及肝 功能不全等） 肠内营养实施的优化管理策略： 病情评 估；肠内营养耐受性评价；使用促胃肠 肠内营养 动力药物；患者适当的体位；胃动力不 良和病情需要者应采取小肠喂养；支持 输注方式喂养；喂养量不足时使用肠外 营养，控制血糖（ 150mg/dl）。 药理营养素在重症的作用 n 某些营养底物已不再单纯为提供或补充 营养，而是作为疾病治疗的 “药物 ”来调 理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体 抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 。目前研究较多的主要有：谷氨酰胺、 -3脂肪酸、精氨酸、膳食纤维。 n 谷氨酰胺（ Gln） 药理营养素在重症的作用 n 谷氨酰胺 是条件必需氨基酸，是肠粘膜 、肾脏及免疫细胞等的重要能源物质， 具有促进蛋白质合成、胃肠肠粘膜屏障 的防御功能基因改善细胞免疫功能的正 性作用。 n 途径： 除了烧伤患者外，一般重症患者 Gln主要添加与肠外营养中。而对于烧 伤及创伤病人，建议从肠内途径补充。 药理营养素在重症的作用 n 剂量： Gln单剂 0.3g/kgd， Gln二肽 0.5g/kgd。 n 补充时机： 接受 TPN的患者尽早添加药 理剂量的谷氨酰胺 n 注意事项：肾功能障碍（氮质血症）患 者应慎重，老年患者应注意尿氮排泄能 力的监测。 药理营养素在重症的作用 n -3聚不饱和脂肪酸（ -3PUFA） n -3PUFA主要功能为影响炎症介质、细 胞因子的调控，由此改善免疫代偿和减 轻严重创伤、感染时的全身炎症反应。 n 途径： 肠内及场外均可补充。有研究表 明，连续使用 3天 -3PUFA可使外科重 症患者死亡率下降，抗生素使用与感染 药理营养素在重症的作用 n 的发生率降低，住院时间缩短。另有研 究表明， -3PUFA可使肺动脉压下降 ，改善肺血管通透性，由此改善氧合、 降低 ARDS病死率。 n 剂量： -3PUFA改善预后的效果呈剂量 依赖的特点，多数研究认为剂量不超过 0.2g/kgd。 药理营养素在重症的作用 n 精氨酸 n 精氨酸 的主要作用在于： 1.增强机体免 疫功能（通过刺激 T细胞增殖及提高人 外周淋巴细胞对伴刀豆蛋白与植物血凝 素的增殖反应，增加 CD4/CD8比值、 NK细胞数目与活性， IL-2分泌来实现） ； 2.促进合成作用（主要通过刺激 药理营养素在重症的作用 n 某些代谢激素来实现的，如胰岛素、胰 高糖素、生长激素及泌乳素等。 n 膳食纤维 n 应用含纤维的肠内营养配方具有增加排 便量及粪便中肠道细菌含量，在肠内营 养早期合并负责的患者可以考虑使用。 n 其中营养价值较大、富含糖醛酸的 可溶 药理营养素在重症的作用 n 的膳食纤维（ SDF） 主要在结肠被肠内 细菌酵解，代谢产物中的 短链脂肪酸（ SCFA） 可刺激结肠上皮增殖、防止肠 粘膜萎缩，增加结肠血流及组织灌注， 从而改善肠道粘膜屏障功能，减少细菌 易位。 营养支持中的血糖控制 n 应激性高血糖本身即是 ICU中普遍存在 的一种临床现象，无论既往有无糖尿病 史，血糖的升高程度与患者的并发症及 病死率相关，血糖升高已经成为一独立 因素影响患者预后。 n 一般而言，控制在 110 150mg/dl（ 6.1 8.3mmol/L）是可以接受的目标，这 样可以明显减少低血糖不良事件 营养支持中的血糖控制 n 的发生，又可避免过多增加医疗护理工 作量。 n 血糖控制管理需要注意一下几点： n 1.加强血糖监测， 30分钟至 2小时，及 时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。 n 2.营养处方的非蛋白热量中的葡萄糖量 不超过 200 250g/d，同时营养液以外 营养支持中的血糖控制 n 的治疗尽量使用无糖液体，避免血糖波 动过大。 n 3.营养液输注要保持均速，新一天才开 始，需要参考前一天胰岛素用量，缩短 再调整时间。 n 4.应用影响糖代谢的药物（糖皮质激素 、生长激素、生长抑素等），需要增加 胰 营养支持中的血糖控制 n 岛素量及血糖检测频率。 n 5.严密的血糖监测是实现安全有效血糖 控制、减少低血糖事件的保证。 营养支持在某些疾病中的应用 n 重症胰腺炎的营养支持特点 n 1.SAP的营养、代谢特点： 以分解代谢 为主，能量消耗明显增加，严重负氮平 衡与低蛋白血症，严重高血糖及高脂血 症。 n 2.营养支持策略： 减少胰腺分泌是 SAP 早期治疗原则。尽管肠外营养不会刺激 营养支持在某些疾病中的应用 n 胰腺分泌，但高血糖及感染性并发症发 生率升高；而早期肠内营养的顾虑是营 养底物对胰腺外分泌的刺激。 n 研究表明，空肠喂养是安全有效的营养 途径支持方式，但要求空肠营养管顶端 位置达到屈氏韧带一下 30 60cm。肠 内营养液早期选择氨基酸或短肽为氮源 ，低甘油三酯的预消化制剂较为适宜。 营养支持在某些疾病中的应用 n 合并腹腔间室综合征、严重肠麻痹、腹 腔严重感染等并发症时，肠内营养往往 不能实施。此时，补充肠外营养是必要 的。 n 应激性高血糖及高脂血症影响葡萄糖及 脂肪的补充。 SAP患者葡萄糖氧化率降 低，输注葡萄糖的最大危险是高血糖， 在输注葡萄糖时需要密切监测与控制血 营养支持在某些疾病中的应用 n 糖（ 150mg/dl）； SAP患者输注脂肪 乳并非禁忌症，但甘油三酯 4.4mmol/L时应慎用脂肪乳。 n 伴严重 SIRS的患者，循环中谷氨酰胺的 浓度科下降致正常值的 55%，若不补充 ，肠道粘膜完整性及免疫功能受到影响 。 营养支持在某些疾病中的应用 n 合并 ARDS患者营养支持特点 n 1.ARDS的代谢特点： 严重的高分解代 谢，能量消耗增加，加之多数患者需要 机械通气治疗，其静息能量消耗（ BEE ）可达预计值的 1.5 2倍。脂肪运动加 速，瘦体组织分解，各种结构与功能蛋 白被迅速消耗，白蛋白下降，谷氨酰胺 明显减少，迅速出现营养不良，并影响 营养支持在某些疾病中的应用 n 患者的预后。 n 2.营养支持策略： 尽早营养支持，首选 肠内营养，避免反流和误吸，必要时加 用促胃动力药物；适当降低非蛋白热卡 中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添 加含鱼油与抗氧化维生素的营养配方， 可能成为合并呼吸衰竭的重症患者更理 想的营养支持方式。 营养支持在某些疾病中的应用 n 急性肾功能衰竭的营养支持 n 1.ARF代谢特点： 体内蛋白分解增加， 蛋白合成也受到抑制，并严重影响营养 的补充和迅速发生营养不良。 n 2.营养支持策略： n 蛋白质的供给需要考虑是否接受 CRRT治疗，对于未接受 CRRT治疗的患 营养支持在某些疾病中的应用 n 者应降低蛋白质的总摄入量，肠内营养 患者选择优质蛋白（占总蛋白量的 2/3 以上），接受肠外营养的患者氮源选择 强化必需氨基酸的复方氨基酸的摄入不 要太高，平均氮的补充为 0.55 0.6g/kgd。接受 CRRT治疗的 ARF患者 考虑到 CRRT时蛋白质的流失，蛋白质 摄入量可达到 1.5 2.0g/kgd 。 营养支持在某些疾病中的应用 n ARF患者总能量推荐为 30 35kcal/kgd。由于 ARF期间患者伴有糖 耐量下降和胰岛素抵抗，糖异生增加， 而导致高血糖发生；并且 CRRT对血糖 的影响也很大（这跟置换液的葡萄糖浓 度有关）。因此， ARF患者治疗中需要 调整葡萄糖的补充及血糖的控制，并考 虑到 CRRT对患者血糖的影响。 营养支持在某些疾病中的应用 n ARF患者脂肪的供给一般为 0.5 1.0g/kgd。 n ARF营养支持治疗中也要注意电解质 紊乱（如钾、磷酸盐、钙、镁等）。 n 合并心功能不全重症患者营养支持特 点 n 1.心功能不全患者的营养及代谢改变 营养支持在某些疾病中的应用 n 组织缺氧： 慢性充血性心力衰竭患者 血浆中血管活性物质有不同程度的升高 ，导致长期血管舒缩功能失调，组织氧 供下降，水钠潴留，并由此造成内脏淤 血与缺氧。 n 能量消耗增加： 呼吸肌和心肌做功增 加，心脏与周围组织氧耗增加，体温升 高，代谢率增高。 营养支持在某些疾病中的应用 n 血浆蛋白降低： 由于肠壁水肿影响消 化吸收功能，患者往往没有食欲，导致 营养缺乏。 n 电解质及微量元素改变： 由于低盐饮 食，利尿剂的使用导致低钠、低钾。 n 2.营养支持策略： n 营养支持途径： 心衰早期肠道功能较 营养支持在某些疾病中的应用 n 差的患者可给予适当肠外营养支持，待 心衰纠正及肠功能恢复后可过渡到 EN或 口服饮食。 n 根据患者情况严格掌握液体入量： 肠 内或肠外营养的补充量需要根据患者心 功能状态决定，如无额外损失，入量科 限制于 1500 2000ml/d。射血分数低 于 25%的患者，给予高浓度肠内外营养 。 营养支持在某些疾病中的应用 n 营养素的供给： 心衰患者对热量和蛋白 质的需求量较高。由于液体入量所限， PN时刻选用浓度较高的营养制剂由中心 静脉途径输入（如葡萄糖占 30% 50% ，脂肪乳 20% 30% ）。时需要注意 电解质与酸碱平衡的维持及微量元素与 维生素的补充。 1,6-二磷酸果糖（ FDP ）能促进糖的利用，还能稳定细 营养支持在某些疾病中的应用 n 胞与溶酶体膜，促进红细胞释放氧，从 而对缺血缺氧组织，心肌细胞、肝细胞 起保护作用，每日可补充 5 10g。 n 严重颅脑损伤患者的营养支持特点： n 1.严重颅脑损伤后的代谢改变： n 能量消耗明显增加： 表现为基础代谢 率明显升高，能量消耗增加，合并中枢 营养支持在某些疾病中的应用 n 性高热、躁动、肌肉抽搐等时更为明显 。 n 中枢神经系统的受损使神经内分泌发 生改变， 尤其是血中儿茶酚胺水平明显 升高，蛋白分解与糖异生增强，糖原分 解，脂肪运动，使血糖迅速升高，一般 在伤后 24小时达到高峰，其升高程度及 持续时间与疾病严重程度相关。 营养支持在某些疾病中的应用 n 蛋白质分解大于合成， 氮排出量明显 增加，可高达 25g/d，代谢率高达正常 的 3倍，并持续时间较长，伤后 1 2周 达到高峰。 n 水代谢紊乱： 部分患者合并垂体功能 受损，出现尿崩症样改变，并出现顽固 性低钠、低钾血症。此外，伤后使用甘 露醇及呋塞米治疗也会导致水与电解质 营养支持在某些疾病中的应用 n 紊乱。 n 2.营养支持策略： n 营养支持时机： 早期营养支持有利于 减轻负氮平衡，改善蛋白质合成及增强 免疫力。如循环稳定，于 24 48小时即 可开始。 n 供给途径： 肠内营养是颅脑损伤患者 营养支持在某些疾病中的应用 n 首选的营养支持途径，但发生误吸几率 较高（主要与患者脑损伤的严重程度及 颅内压升高有关）。对于胃肠功能障碍 的脑损伤患者，建议使用小肠喂养或者 结合肠内及场外营养方式。 n 营养与能量供给： 应激性高血糖为颅 脑损伤患者的突出问题，在补充葡萄糖 供能时需要监测血糖水平，必要时使用 营养支持在某些疾病中的应用 n 使用外源性胰岛素。脂肪在 NPC中使用 ，可降低葡萄糖含量，一般占 20% 30%，其中 MCT（中链脂肪乳）输注过 快对脑细胞有损害。蛋白质补充量 2.0 2.5g/kgd。此外，注意增加对神经 营养作用的维生素 B族。 n 肠内营养为重型颅脑损伤的首选营养支 持方式，但由于患者昏迷不能配合，躁 营养支持在某些疾病中的应用 n 不安易引起胃管脱落，吞咽反射较差而 易发生误吸等危险因素，在给此类病人 实行 EN时要注意： 肠内营养管置入屈 氏韧带以下的空肠内； 肠内营养液晕 匀速滴入，并保证肠道动力； 肠内营 养液渗透压不能过高，以免引起腹胀、 呕吐、腹泻等症状； 头部太高 30以 上。 检查肠内营养管的位置并调整。 营养支持在某些疾病中的应用 n 严重创伤患者的营养支持 n 1.创伤后的应激反应： 机体早遭受到严 重严重创伤、大手术等打击后出现了由 细胞因子参与的神经内分泌反应，从而 导致以高代谢状态为特征的应激反应， 使患者代谢率增加，能量消耗可超过正 常的 5% 50%。这种代谢改变继而可 导致机体组织的严重消耗，器官功能降 营养支持在某些疾病中的应用 n 低以及组织修复与免疫功能受损，持续 高分解代谢状态将导致 MODS发生。 n 2.创伤后的代谢改变： n 糖代谢改变： 糖异生增加，使血糖升 高； 葡萄糖利用障碍，高血糖难以控 制。 n 蛋白质代谢： 蛋白质分解增加，合成减 营养支持在某些疾病中的应用 n 少。特别是精氨酸与谷氨酰胺浓度明显 降低。 n 脂肪代谢： 创伤、烧伤患者主要依靠脂 肪组织供能，体内脂肪运动、氧化增加 。 n 3.创伤后营养支持策略： n 时机： 经过早期复苏，纠正容量丢失 ，改善组织灌注与氧输送。纠正水、 营养支持在某些疾病中的应用 n 电解质 酸碱失衡， 24 48小时后即可 开始。 n 途径： 对于肠道功能良好的患者，首 选肠内营养支持，而合并肠功能障碍的 患者可以使用 TPN或者 PN+EN的方式开 始营养支持，同时辅以其他手段促进胃 肠功能恢复。 营养支持在某些疾病中的应用 n 能量与营养素的供给： 创伤患者能量 一般可按 30 35kcal