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文档简介
麻醉、复苏与重症监测治疗 麻 醉 概念: 利用麻醉药使中枢神经系统或某一部位受 到抑制,消除手术所致的疼痛,称之为麻醉 发展史: 公元 200年,华佗 “麻佛散 ” 1846年 Morton演示乙醚麻醉,现代麻醉学 麻 醉 方 法 全身麻醉 中枢神经系统,意识消失,不感疼痛 局部麻醉 外周神经,躯体某部位无痛 椎管内阻滞 广义上的局部麻,将药物注入椎管内,包 括腰麻、硬膜外阻滞和骶管阻滞 复合麻醉 不同药物和或方法 基础麻醉 麻醉前类睡眠状态 麻醉技术应用领域 临床麻醉 急救复苏 重症监测治疗 疼痛治疗 还有控制性降压,降温等,在安全情况下为 手术操作创造方便条件。 麻醉医师必须以多学科理论和技能为基础 一、麻醉前准备与麻醉前用药 (一)麻醉前准备 重要性: 增强病人对手术和麻醉的耐受力,避免或 减少围手术期的并发症。 病人精神和体格准备: 做好思想工作,稳定病人情 绪。麻醉前访视病情评估( ASA病情分级)。纠正或 改善病理生理状态。 胃肠道 : 防止返流,呕吐或误吸。成人择期术前禁 食 12小时,禁饮 4小时。饱胃急症病人胃排空问题应 重视。 麻醉设备、用具及药品准备 (二)麻醉前用药( Premedication) 目的: 消除紧张恐惧心理; 提高痛阈; 抑制呼吸道腺体分泌; 消除不良反射。 常用药物: 安定镇静药 安定( diazepam) 5 10mg, im 巴比妥催眠药 鲁米那( luminal) 0.1g,im 镇痛药 度冷丁( pethidine) 50 100mg,im 抗胆碱药 阿托品 0.5mg,im 二、全身麻醉及肌肉松弛剂 (一)全身麻醉 概念: 麻醉药物经呼吸道或注射方式进入体内,产生中枢 神经系统的抑制,表现为神志消失,全身痛觉消失,反射 抑制和一定程度的肌肉松驰。 分类: ( 1)吸入全身麻醉 ( 2)静脉全身麻醉 ( 3)静脉复合全身麻醉(复合麻醉) (二) 吸入麻醉药 MAC minimum alveolar concentration 最低 肺泡有效浓度,表示吸入麻醉药的强度。 MAC定义:在一个大气压下与纯氧同时吸入 某种麻醉药时,使 50%病人在切皮时不发生 摇头,四肢运动等反应的最低肺泡浓度。 影响肺泡药物浓度的因素: ( 1)肺泡通气量; ( 2)吸入药物浓度; ( 3)心排出量( CO); ( 4) 血 /气分配系数 (三)常用吸入麻醉药 ( 1)氧化亚氮(笑气, N2O ) A、 麻醉性能较弱,常与其他全麻药复合应用 B、 轻度抑制呼吸,无呼吸道刺激作用,对外周血管阻力 无明显影响 C、 不能单纯吸入, F1O2 ( 吸入氧浓度)必须高于 0.3,以 免低氧血症 D、 体内封闭腔内压升高,肠梗阻等病人禁用 ( 2)恩氧烷(安氟醚, enflurane) A、 麻醉性能较强,成人 MAC为 1.7% B、 有心肌抑制作用,血压可降低,呼吸抑制作用 强,无呼吸道刺激作用 C、 颅内压升高,脑血流量增加。癫痫病人禁用( EEG癫痫发作波形) D、 降低眼内压,宜作眼科手术 ( 3)异氧烷(异氟醚, isoflurane) A、 麻醉性能强, MAC为 1.15% B、 对心肌抑制作用轻,明显降低外周血管阻力, 冠脉扩张作用。呼吸轻度抑制,对呼吸道有刺激 。 C、 对肝肾功能无明显影响。 D、 可用于控制性降压。 七氟烷(七氟醚, sevoflurame) 地氟烷(地氟醚, desflurane) 氟烷( hatothane) 自学 (四)静脉麻醉药 ( 1)硫 喷妥 钠( thiopental sodium) A、 超短效巴比妥类,作用时间 15-20分钟。再分布特点。 抑制网状结构上行激活系统。 B、 依据剂量,镇静、催眠、抗惊厥。常用麻醉剂量: 3- 5mg/kg,iv。 C、 心肌抑制,血管扩张,呼吸抑制,易致喉及支气管痉 挛。 D、 pH10 11, 呈强碱性,漏至血管外可引起皮下组织 坏死。 ( 2)氯胺酮( ketamine) A、 选择性抑制大脑联络径路和丘脑一新皮质系统。 镇痛作用显著。 B、 静脉注射 1-2mg/kg, 作用时间 15-20分钟。肌注 5分钟起效, 15分钟作用最强。 C、 兴奋交感神经, BP, HR 。 有一定的心肌抑 制和呼吸抑制作用(与剂量相关) D、 颅内压,眼内压等升高,可有幻觉、恶梦及精 神症状。 E、 镇静作用轻微,常与镇静药物伍用。 ( 3)普鲁泊福(异丙酚,丙泊酚, propofol) A、 镇静、催眠、轻度镇痛。静注 1.5-2mg/kg, 维持时 间 3-10分钟。 B、 抑制心血管系统, BP, HR , CO , 明显呼吸抑 制作用。颅内压 。 C、 对肝肾功能影响小。停药后很快苏醒。适于门诊手 术及小手术的麻醉。 ( 4)依托咪酯(乙咪酯, etomidate) A、 短效催眠药,无镇痛作用。起效快, 0.15- 0.3mg/kg, i.v, 作用时间 2-5分钟。 B、 降低颅内压及代谢率,对缺氧性脑损害有一定保护 作用。 C、 对循环及呼吸系统影响轻微,对肝肾功能无明显影 响。 D、 适用于心功能储备差及年老体弱病人。 E、 对静脉有刺激性。术后易发生恶心呕吐。 ( 五)肌肉松弛药 分类:去极化肌松药(如琥珀胆碱) 非去极化肌松药(如筒箭毒碱) ( 1)去极化肌松药 琥珀胆碱(司可林, scoline) A、 作用时间短, 1-5分钟( 1-2mg/kg, 气管内插管) B、 副作用:颅内压,眼内压,胃内压升高,肌纤维 成束收缩,术后肌肉痛。血清钾过性升高 C、 连续静滴可引起脱敏感阻滞 D、 肌松作用不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗 ( 2)非去极化肌松药 维库溴铵(万可罗宁, vecuronium) A、 肌松作用强。起效时间 2-3分钟,作用时间 25-30 分钟,常用静注剂量 0.07-0.15mg/kg, 术中维持剂 量为静脉注量的 1/3-1/4。 B、 无组胺释放及抗迷走神经作用 C、 30%经肾原形排出,余经胆道排泄。严重肝肾功 能障碍者时效延长。 D、 易被胆碱酯酶抑制剂拮抗。 阿曲库铵(卡肌宁, atracurium) A、 肌松作用时间短,约 15-20分钟, 0.5-0.6mg/kg用 于气管内插管。术中维持 0.1-0.2mg/kg. B、 Hofmann降解,血浆酯酶水解 C、 轻度组胺释放作用 D、 对肝肾功能影响较小 E、 可被胆碱酯酶抑制剂拮抗。 三、气管内插管术 途经:经口腔,经鼻腔 ( 1)经口腔明视插管 ( 2)经口腔盲探插管 ( 3)经鼻腔明视插管 ( 4)经鼻腔盲探插管 四、全身麻醉深度的判断 1、经典乙醚麻醉分期分为 期 ,第 期(手术 麻醉期)又分为四级。(自学) 2、现代复合麻醉时全麻深度的判断主要根据意 识、痛觉、反射、运动及内环境稳定(如心 血管系统的稳定)等综合判断。 五、全麻并发症及其处理 (一)反流与误吸 1、胃排空时间与返流、误吸的关系 2、全麻咽喉部反射减弱或消失,易误吸 3、误吸胃内容物的严重性,呼吸道梗阻,化学性肺炎 4、预防:严格禁食禁饮,促进胃排空(胃管), H2受体 阻滞剂如西米替丁、雷尼替丁,抑制胃酸分泌。饱胃 病人全麻清醒气管内插管。 (二)呼吸道梗阻 1、上呼吸道梗阻(声门以上) A、 常为机械性,如舌后坠,口内分泌物过多异物 ,喉头水肿等。 B、 舌后坠,托下颌,喉水肿严重者需紧急气管切 开,喉痉挛,轻者加压给氧,重者环甲膜穿刺,气 管内插管。 2、下呼吸道梗阻(声门以下) A、 多为机械性,如气管导管扭折,分泌物或呕 吐物阻塞气管或支气管。 B、轻者 听诊罗音,重者严重呼吸困难,气道阻 力高,缺氧发绀,危及生命。 C、 对症处理,氨茶碱和激素可缓解支气管痉挛 。 ( 三)通气量不足 A、 主要表现为潮气量减少, CO2 蓄积,兼有低氧 血症。 B、 中枢性呼吸抑制:颅脑损伤,麻醉药物(包括 麻醉性镇痛药),镇静药物等。 C、 周围性呼吸抑制:肌松药,电解质紊乱,神经 肌肉传导障碍性疾病如重症肌无力。 D、 对症处理,辅助呼吸乃至控制呼吸。 ( 四)低氧血症 A、 定义:吸纯氧时 SpO2 90%,PaO2 60mmHg即为 低氧血症。 B、 临床表现:呼吸急促,发绀,躁动,心动过速,血 压升高等。 C、 麻醉机故障,氧供不足,肺不张,肺内误吸,肺水 肿等。 D、 治疗:吸氧、强心、利尿、扩血管及机械通气。 (五)低血压和高血压 1、血容量; 2、血管压力; 3、心脏功能; 4、麻醉深度; 5、内环境稳定。 局 部 麻 醉 一、概念与方法 (一)概念:用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲 动传导,使其产生麻醉作用 ( 二)局麻分为表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞和 神经阻滞四类。 神经阻滞又分为臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、肋间 神经阻滞、指神经阻滞。 二、常用局麻醉药剂量及浓度 (一)普鲁卡因(奴佛卡因, novacaine) A、 弱效作用时间短,维持时间 45-60分钟 B、 粘膜穿透力差,不宜用于表麻。适于局部浸 润麻醉,常用浓度 0.5%,肋间神经等神经阻滞浓 度为 1-2%。 C、 用前需做普鲁卡因试敏。 D、 成人一次限量为 1g ( 二)丁卡因(潘托卡因 pontocaine) A、 强效时间长,作用时间 2-3小时。 B、 脂溶性高,粘膜穿透力强,适用于表面麻醉, 浓度为 1-2%。 C、 起效慢毒性大,一般不作局部浸润麻醉。神经 阻滞浓度为 0.15%-0.3%。 D、 成人一次限量:表面麻醉 40mg, 神经阻滞 80mg。 ( 三)利多卡因(赛罗卡因 xylocaine) A、 效能与作用时间属中等。起效快,作用维持 1-2小时。 B、 组织弥散性能及粘膜穿透性都好。 C、 最适用于神经阻滞,常用浓度 1-2%。 D、 成人一次限量,表面麻醉 100mg, 局部浸润 和神经阻滞 400mg。 ( 四)布比卡因( bupivacaine) A、 强效与长效局麻药,作用时间可达 5-6小时。 B、 与血浆蛋白结合率达 96%,不易透过胎盘,适 于产科麻醉。 C、 神经阻滞浓度为 0.25%-0.5%,分娩镇痛浓度 0.125%。 D、 成人一次限量为 150mg。 三、局麻药的不良反应 ( 一)毒性反应 A、 原因:剂量过大,误注入血管,作用部位血供丰富或未加肾 上腺素,病人体质较差,耐受力降低。 B、 表现以中枢神经系统和心血管系统症状为主。早期兴奋,晚 期抑制。 C、 预防:一次用药量小于限量,注药前回抽,药液中加入少量 肾上腺素等。 D、 治疗:停止用药,吸入氧气,地西泮或硫喷妥钠。严重者用 肌松药(琥珀胆碱)但需气管内插管及人工呼吸。对症治疗如 升压药等。 ( 二)过敏反应 A、 十分罕见 B、 酯类酰胺类 C、 荨麻疹,咽喉水肿,支气管痉挛,低血压,血 管神经性水肿。 D、 治疗:肾上腺素( 0.2-0.5mg,iv), 糖皮质激 素,抗组胺药物。 椎管内 麻醉 1、包括蛛网膜下腔阻滞(腰麻)和硬膜外阻滞 2、脊柱四个生理弯曲:仰卧时,颈前( C3 ), 胸后 ( T5 ), 腰前( L3 ) 和骶后 ( S4 )。 3、 成人脊髓下端一般终止于 L1椎体下缘或 L2 上缘, 儿童终止位置稍低。 4、脊神经共 31对:颈神经 8对,胸神经 12对,腰神 经 5对,骶神经 5对,尾神经 1对。 一、蛛网膜下腔阻滞 A、 药液比重:重比重、等比重、轻比重(与脑脊液比) 。多用重比重。 B、 平面: T10 低平面, T10 T4中平面, T4高平面 (少用)。 C、 成人选择 L3-4 间隙。 D、 直入法穿刺层次为:皮肤、皮下组织,棘上韧带, 棘间韧带,黄韧带、硬脊膜、硬脊膜外腔,蛛网膜, 蛛网膜下腔。 E、 成功标志:有脑脊液流出。 F、 常用丁卡因或普鲁卡因重比重液 G、 麻醉平面调节(药液、体位、注药速度) H、 并发症:血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐,腰麻后头 痛,尿潴留。 I、 主要用于下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。 禁忌证:中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位感染等。 二、硬膜外阻滞 A、 硬膜外腔置管给药(连续法) B、 根据手术部选择穿刺点,现多用于中下腹,下肢手 术。分直入法和侧入法两种 C、 判断穿刺成功的方法:阻力消失法,毛细管负压法 D、 常用药物:利多卡因、丁卡因和布比卡因。近来有 的用罗派卡因。试探剂量,分次给药(追加)。 E、 决定麻醉平面因素:穿刺点,局麻药容积,导管方 向,注药方式,体位。 F、 并发症:全脊椎麻醉(误入蛛网膜下腔),局麻药毒 性反应,血压下降,呼吸抑制,恶心呕吐。 G、 术后:神经损伤,硬膜外血肿,脓肿。 H、 适应证较腰麻广,禁忌证同腰麻。 骶管阻滞自学。 重症 监测治疗 重 症 监测治疗室( intensive care unit , ICU) 是集有关专业的知识与技术,对重症病人进行 病理变化和生理功能监测与治疗的专门单位。 特点为危重病例集中,监测细致,治疗积极, 针对性强,有利于降低重症病人的死亡率。 ICU 是现代医院的重要组成与标志。 重症 监测治疗 A、 基本监测治疗设备:呼吸机,多功能监测仪, ETCO2 、 CO测定仪、血气分析仪、氧治疗用具,除颤器,输 液泵和多种急救用药用具。 B、 医师与护士专业水平高,应变能力强。 C、 重症病人评估的两种方法:治疗评分系统( therapeutic intervention scoring system,TISS)和 APACHE ( acute physiology and chronic health evaluation) 评分系统。 D、 呼吸功能的监测: VT、 RR、 PaO2 、 SaO2 、 VC等。 E、 氧治疗 : Venturi面罩,鼻导管或面罩吸氧。 F、 机械通气,控制通气( CMV), 间歇指全通气( IMV ), 压力支持通气( PSV), 呼气末正压( PEEP)。 重症 监测治疗 重症 监测治疗 A、 血流动力学监测,评估心血管功能, CVP与 BP为常 用指标(注意两者关系)。 B、 CVP下降, BP下降,血容量不足; CVP上升, BP下 降,心功能不全。 C、 PCWP 10mmHg, 血容量不足,结合 HR的变化。 心肺脑 复苏 1、概念: 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施。 2、心跳停止的诊断: 意识突然丧失;大动脉博动消失 ;血压测不到;心音听不到;呼吸停止;瞳孔散大; ECG示室颤或无 ECG波形;粘膜皮肤发绀或苍白。 3、脑细胞最不能耐受缺氧,复苏初始就应积极防治脑 细胞损害,故现统称为心肺脑复苏( CPCR) 心肺 脑复苏 ( 一)初期复苏(心肺复苏) 1、初期复苏的 ABC: A( airway) 保持呼吸道通畅, B( breathing) 有效的人工呼吸, C( circulation) 建立有效 的人工循环。 2、初期主要措施:人工呼吸和心脏按压。 3、人工呼吸:判断无呼吸
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