预防压疮管理流程在骨科中的应用ppt课件

预防压疮管理流程 在骨科病人中的应用 骨关节科 学习内容： 1 2 5 压 疮 的定 义 压疮发生的原因 预防压疮的护理措施 4 三级监控制度 3 骨科预防压疮管理流程 压疮的定义 压疮 (pressure sores) 由于身体局部组织 长期 受压 ， 血液循环障 碍 ，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障 碍，而引起的局部皮肤或皮下 组织的损伤 。 1 2 3 外在因素 诱发因素 内在因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热、血管病变、脱水等 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的影响因素 1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院费用。 3.延长患者的住院天数。 4.增加护理难度。 5.严重并发症：感染、败血症等。 发生压疮 的 后果 ： 压疮发生前压疮发生前 的预防措施比的预防措施比 发生之后外用发生之后外用 治疗更为重要治疗更为重要 压疮的预防 易患人群 危险因素 易患部位 评估评估 护理措施护理措施 无压疮发生 知晓预防压 疮的知识和 措施 护理目标护理目标 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间 受压； 2.老年人 .70岁 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身 ; 骨科压疮护理流程 是否消瘦、低蛋白 会诊 用 BRADEN SCALE 进行评分 新病人入院 低危 15-18分 高危 10-12分 中危 13-14分 责任护士评估患者，填写 BRADEN评分表 14分 填写压疮报表 并在护理记录单上记录 给予营养支持， 骨隆突处预防性 应用减压贴 是 逐级汇报 严重危机 9分 监控 1.加强健康教育 2.每 2小时翻身 一次 3.告知患者及 家属 1.加强健康教育 2.卧于气垫床 3.填写压疮报表 4.上报护士长 5.严格每班床边交接 6.每 1-2小时翻身一次 7.告知患者及家属 1.加强健康教育 2.卧于气垫床 3.填写压疮报表 4.上报护士长 5.严格每班床边交接 6.每 1-2小时翻身一次 7.告知患者及家属 1.加强健康教育 2.卧于气垫床 3.填写压疮报表 4.上报护士长 5.严格每班床边交接 6.每 1-2小时翻身一次 7.告知患者及家属 8.营养支持 否 第一阶段 第二阶段 第三阶段 预防压力性皮肤损伤风险评估表 感 觉 潮湿 营 养 活 动 力 移 动 力 摩擦 /剪切力 1完全受 损 2非常受 损 3轻 微受 损 4无改 损 1持 续 潮湿 2经 常潮湿 3偶 尔 潮湿 4很少潮湿 1非常缺乏 2可能缺乏 3充足 4营 养丰富 1卧床 2坐位 3偶 尔 行走 4经 常行走 1完全不自主 2非常受限 3轻 微受限 4不受限 1有 问题 2潜在 问题 3无明 显问题 分数 值 低表示危机增加； 低度危机： 15-18分；中度危机： 13-14分；高度危机： 10-12分； 严 重危机： 9分； 14 分需逐 级 上 报备 案、 监 控 v 根据评分结果实行告知，并将评分内容告知家属。 评分 14分患者每日评 1次， 评分 15分每周评 1次，病人入院、转科、手术后、 病情突变化等及时评估。 v 记录：有压疮或重度水肿者要有创面动态护理，包 括部位、创面大小、外部颜色、气味、渗出液、敷 料；水肿分度标准：轻度，眼睑、眶下软组织、胫 骨前、踝部皮下水肿；中度， 骨科病人压疮好发部位 枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部 骨科病人压疮好发部位： v 骶尾部 v 足跟部 v 下颌部 v 其他部位（驼背，枕部） 正确评估患者 病情是预防压 疮的关键 执行三级监控制度 责任护士 对新病人进 行入院评估 高危病人 14分 护士长 护理部 主动预防 组织会诊、监控 全程指导、 检查 病例讨论、改进护士长确认 BRADEN 评分 增强护理人员安全及差错事故防范意识 定时翻身 ,减轻受压部位的压力是预防压疮 最重 要措施 -间歇性减压 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 皮肤护理 营养支持 健康教育 预防措施 v 1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。 v 2、 至少每 1 2 h 翻身 1 次 , 翻身时避免拖、拉 、扯、拽、推。建立翻身记录卡，每次详细记 录受压部位。 v 3、 使用设备来减少压力：气垫床，枕头、毛巾 、 脚踝垫等 v 4、不能翻身的病人，拉手抬臀或双人抬臀法 减 压 避免局部组织长期受压 定时翻身 翻身 -减压 900 300 注意 二、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 做好基础护理，保持床铺清洁干燥、平整无 碎屑，被服污染要及时更换 保持皮肤清洁干燥 不可使用破损的便盆 ，以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位，防止身体下滑 v 1、严格床边交接班，全面检查皮肤，观察 末梢血液循环 v 2、 防止干燥 v 3、失禁的护理 v 4、行皮牵引者，牵引带内衬棉毛巾或用卷 棉纸保护，石膏固定者骨隆突处用棉纸保 护 v 5、水胶型敷料的应用：保持皮肤的完整性 ，可用水胶敷料，康惠尔泡沫敷料。 皮肤护理 v 1、了解营养状况 v 2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出 现贫血和底蛋白血症。 v 3、补充维生素和微量元素。 加强营养 与病人和家属一起作出共同的评估 ,制订 压疮预防方案 ,选择合适的支撑面 ,让病人和 家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮 的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病 人与家属变被动为主动，积极参与自我护理 。 健康教育 体会 提高护理人员工作责任心；避免工作的被动 性和盲目性； 提高危重患者的护理质量；减轻病人的痛苦 、避免资源浪费； 详实的书面记录既规范了护理文件的书写； 节省护理资源，提高护理工作的科学性和有 效性。 现代护理的发展方向 防治结合 “预防压疮发生 ”被认为是最经济的压疮护理手段。 参考文献： v 1仲华陈志刚，刘宝珠，等骨科患者压疮危险 因素的分析及评估 J 解放军护理杂志， 2010， 27(1A)： 22 24 v 2孙蕊 .曹艳 .预防压疮管理流程在骨科病人中的应 用 J.国际护理学杂志， 2012,31(6):1062-1063 v 3宏鸯，冯金娥，叶志弘皮肤管理和压疮监控系 统的建立和应用 J中华护理杂志， 2006， 41(2) ： 175