生理性起搏的再定义张澍

生理性起搏的再定义 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 张 澍 n 1958年 第一台永久起搏器植入人体 n 1967年 VVI 起搏器问世 n 1977年 DDD起搏器问世 n 1982年 频率应答起搏器问世 n 1958-2007:近半个世纪的起搏治疗的历史 起搏治疗的历史 起搏治疗的发展 1958年前年前 1967年年 1977年年 1982年年1958年年 VOO VVI DDDRDDD 起搏功能的发展趋势 VVI起搏解决最基本的问题 DDD起搏提供正常的房室激动顺序 频率应答起搏 (R)解决变时性功能不全 ,提 供 更大心率支持 保持房室顺序收缩 频率反应功能 传感器计数器 目标心率 模拟窦房结模拟窦房结 变时功能变时功能 满足运动满足运动 对心率的对心率的 要求要求 生理性起搏的定义 n 房室顺序激动 n 频率应答起搏 AAIR、 DDDR起搏被认为是生理性起搏被认为是生理性 Danish 研究 n 第一个起搏模式选择的临床试验，评价 AAI 与 VVI对病窦患者预后影响。 n 共入选 225例患者，随访近 6年 n 一级终点 : u 死亡率 u 心血管原因死亡 Danish 研究 Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16. p = 0.045 心房起搏 心室起搏 时间 (年 ) 0 2 4 6 8 10 0 0-2 0-4 0-6 0-8 1-0 总体生存率 Time (years) p = 0.0065 心房起搏 心室起搏 0 2 4 6 8 10 0 0-2 0-4 0-6 0-8 1-0 累积生存率 心血管原因死亡率nDanish 研究结论 在窦房结功能不全病人中， AAI与 VVI相 比具有更高的生存率。 DDDR vs AAIR n DDDR 起搏在保持房室顺序起搏的同时， 还能提供心室起搏，避免 AAIR起搏可能 出现心室停搏。因此， DDDR起搏被认为 应优于 AAIR起搏，至少不亚于 AAIR起搏 。 CTOPP 研究 n 目的 :评价 DDD起搏在改善患者预后方面能否优于 VVI 起搏。 n 前瞻性、 随机化 n 入选 2568例患者（ VVI： 1474， DDD： 1094） n 研究终点 u 中风或心血管原因导致的死亡（一级终点） Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91. CTOPP 试验 Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91. 累积危险度 随机化后的年数 0 1 2 3 4 0 0.1 0.2 0.3 0.4 P = 0.33 VVI起搏 DDD起搏 中风或心血管原因死亡的累积风险 CTOPP 试验结论：试验结论： DDD起搏在改善患者预后方面并不优于起搏在改善患者预后方面并不优于 VVI起搏起搏 MOST试验 n 目的： 评价 DDD起搏在改善生存和生活质量方面 是否优于 VVI起搏 n 研究设计 : u 2,010 例 SSS患者 ,随访 33.1月 u 主要终点：全因死亡和非致命性中风 Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62. MOST试验 DDDR组 n=1014 VVIR组 n=996 P 全因死亡和非致命 性中 风 21.5% 13.0% NS 死亡、中 风 和心衰 住院 联 合 发 生率 27.6% 29.9% NS 房 颤发 生率 21.4% 27.1% 0.008 大规模临床试验的启示 n CTOPP试验和 MOST试验入选了近 5000例患者，未 能证实 DDD起搏方式在改善患者预后方面能优于 VVI起搏。 n 为什么同样是生理性起搏，同样是与 VVI起搏相 比较， DDD起搏疗效缺不及 AAI起搏。 窦性 心室起搏心室起搏 SAVE PACe 研究： 新英格兰医学杂志 07年底最新发表 既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比 的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否 右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心 衰危险呢？ SAVE PACe 研究证实： 针对起搏唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： 减少不必要的右室起搏可以 减少 持续性房颤相对风险 40% SAVE PACe 研究：方法 病人 : 1,065个病窦病人 ,房室传导正常 ,QRS正常 随机分组 : v 传统 DDDR组 (535):固定的 AV间期 (出厂值 , 120 -180 ms) v 有减少心室起搏功能的 DDDR组 (530) o EnRhythm 起搏器 (MVP) o EnPulse (Search AV+) o Kappa (Search AV) Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研究：结果 病人 : 7212 岁 ; EF = 5810% 随访时间 : 1.71.0 年 起搏百分比 (中位数 ): 传统 DDDR组 vs.有减少心室起搏功能的 DDDR组 v 心房 : 71% vs.70% (p=0.96) v 心室 : 99% vs.9.1% (心室起搏减少了 90%, p 0.05 室壁运 动 异常 42% 25% 0.05 左室射血分数 55% 55% 0.05 术 后 18个月 心肌灌注缺 损 83% 33% 0.05 室壁运 动 异常 75% 33% 0.05 左室射血分数 47% 56% 0.05 His束起搏 n 优点： u 更加接近正常的心室除极和机械收缩方 式 u 起搏不会影响血流动力学 n 缺点： u 需要术中标测 His束电位 u 操作复杂，手术时间长 His束旁起搏 起搏前 起搏后 P LVEDD（ mm ） 598 526 0.01 LVESD （ mm ） 5110 438 0.01 FS（ %） 147 2010 0.01 LVEF （ %） 209 438 0.01 n 12例 DCM 慢 AF伴长 RR患者，在心内电生理标测辅 助下，将心室电极主动固定在 His束旁 n 随访时间： 23.48 月 His束旁起搏 心胸比例： 起搏前： 0.610.06 起搏后： 0.570.07 P 0.01 n结论： His束旁起搏能提高心功能 总 结 n 长期右心室心尖起搏的危害是很明显的， 减少不 必要的右室心尖起搏对房室传导功能正常的患者 明显有益，临床应尽力维持房室结自身传导。 n 迄今为止，新起搏功能在减少心室起搏方面是最 成功的，并且