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文档简介
高血压危象 山东大学齐鲁医院 黎 莉 内 容 定 义 分分 类类 高血压脑病 急进型恶性高血压 1 2 3 4 处理 5 高血压危象的 定义 高血压危象的概念常被误解 n 过去认为 n 高血压急症是血压高达 230/130mmHg以上 ,但无靶器官损害 n 若伴双侧眼底 III级改变,称为急进型高血 压 n 若伴双侧眼底 IV级改变,称为恶性高血压 n 急进型高血压是恶性高血压的早期阶段 定 义 n 高血压危象( Hyperiensive crises) 是指高血 压患者疾病发展过程中,在一些诱因的作 用下 血压急骤升高, 病情急剧恶化, 同时 发生心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官 功能损害 的一种严重可危及生命的临床综 合征。 n SBp或 DBp急剧升高,无靶器官急性损伤者 定义为 高血压急症 (Hypertensive urgency) n 高血压危象的病因较复杂,可见于原发性 高血压和某些继发性高血压,其发生率占 高血压患者 5%左右, 高血压危象患者收缩 压通常 200mmHg和 /或舒张压 120mmHg ,当 舒张压 140mmHg和 /或收缩压 220mmHg,无论有无症状应视为高血压危 象。 n 相对血压的绝对水平而言,血压升高的急 缓对靶器官损害程度的影响具有重要的意 义,高血压危象常伴有靶器官功能严重障 碍,甚至衰竭 n 处理高血压危象的当务之急是采取迅速有 效的措施,在数分钟到 1小时之内将血压降 至安全范围,使衰竭脏器功能得到改善甚 至恢复正常。 n 近年来,尽管对高血压危象的进一步认识 和有效降压药物的应用,使其疗效明显提 高,但由于其病势凶猛,如抢救措施不当 ,则会危及生命,因此,高血压危象仍是 一个重要的和需要及时处理的高血压急症 。 高血压危象的 分类 n 此类疾病原来统称为高血压急症,分类比 较杂, 1997年美国高血压预防检出与治疗 全国联合委员会第六次报告( JNC-6)将其 统一为高血压危象 n 根据有无急性心、脑、肾和视网膜等靶器 官的损害及是否需要立即降压治疗,分为 高血压急症和高血压次急症 高血压危象 n 高血压危象是指高血压伴有急性靶器官严 重损坏,需在症状出现后 1小时内迅速将血 压控制在安全范围,常需静脉用药的高血 压。主要包括:高血压脑病、脑出血、急 性左心衰竭、主动脉内膜剥离症(主动脉 夹层)、妊娠高血压综合征与子痫、不稳 定心绞痛、急性心肌梗死等 高血压危象 n 高血压脑病 n 急进型恶性高血压伴心血 管疾病发作 n 严重高血压出现急性并发 症 n 脑血管病脑内出血、蛛网 膜下腔出血、急性粥样硬 化血栓性脑梗死 n 急性进行性肾衰竭 n 心脏疾病急性发作(急性 左心衰、急性心梗、不稳 定型心绞痛、急性主动脉 夹层) n 子痫或妊娠期严重高血压 n 可乐定停药综合征 n 嗜铬细胞瘤 n 严重烧伤 n 头颅外伤 n 术后高血压 高血压(次)急症 n 高血压次急症也称高血压紧迫状态,是指 尚未出现高血压急性靶器官损害,允许在 几小时至 1天内将血压降低,包括无并发症 的急进性的高血压患者及围术期高血压患 者 n 但须注意的是分类间并无严格界限,应根 据发病的缓急和心血管病情况采取治疗措 施。 高血压(次)急症 n 急进性恶性高血压未出现心血管疾病发作 n 先兆子痫 n 高血压 3级(视网膜乳头水肿) n 急性血管炎合并高血压 n 围术期高血压 n 撤药综合征 n 药物致高血压 n 高血压严重鼻出血 高血压脑病 定 义 n 高血压脑病是发生在原发性高血压或某些 继发性高血压患者病程中的一种特殊的临 床现象,在血压极度升高的情况下,脑部 小动脉发生强烈的持续痉挛收缩,使脑循 环发生急剧障碍,导致颅内压升高和脑水 肿 临床特征 n 血压极度升高,可达 200-260/140-180 mmHg n 脑水肿、颅内压升高、局限性脑组织损害 最初表现为弥漫性剧烈头痛 烦躁不安、兴奋或萎靡、意识障碍 脑实质病变如一过性局限性神经系统症 状和体征(偏瘫、失语等) 病情严重者呼吸循环衰竭 诊断条件 n 高血压患者出现血压突然迅速升高。其中 以 舒张压 120mmHg为重要特征 n 临床出现以颅压升高和脑组织损害为主的 精神神经系统的异常表现(高血压脑病综 合症) n 经紧急降压后,症状体征随血压下降一般 在数小时内明显减轻或消失,一般不留任 何脑损害后遗症 鉴别诊断 n 脑出血:病情进展快,迅速昏迷,可出现 定位体征 n 脑缺血性疾病,常有脑血栓形成和脑梗死 ,前者安静时起病,后者起病急骤;头痛 不重,血压轻高,有明确定位体征 n 颅内占位病变:起病缓慢,进行性加重 以上三种疾病经 CT、脑电图等检查均可见阳 性发现 预后 n 发病急,症状明显,病情危重 n 但是对降压治疗反应敏感 n 当血压下降后,病情迅速好转,通常能化 险为夷, 预后良好 n 如治疗不及时致受损脑组织发生不可逆改 变和脑疝,可导致死亡 n 如同时有心、肾损害预后较差 急进型恶性高血压 急进型恶性高血压 n 为一特殊高血压临床类型 n 特点:病情一开始即为急剧进展或经数年 的缓慢过程后突然迅速发展,血压持续在 200/130mmHg以上 ,并可伴重度视网膜病 变和心、脑、肾功能障碍的一类高血压 n 如不及时恰当处理,易导致尿毒症、急性 左心衰和脑出血发生, 预后不良 临床特征 n 多见于中青年人 n 血压显著升高且固定不易波动, 持续在 200/130mmHg n 症状多且明显:头痛、恶心、呕吐、视力障 碍甚至失明。心悸、胸闷、呼吸困难(心) 。多尿、夜尿增多(肾)等等 n 高血压靶器官损害和心血管疾病发生多且严 重:进展迅速,常于数月至 1-2年内发生严 重的心、脑、肾、视网膜损害和一系列疾病 临床特征 n 视网膜病变在眼底检查中有两种病变情况 : n 视网膜出血和渗出( K-W眼底分级为 III级 )为 急进型高血压 n 视网膜出血和渗出及视神经乳头水肿( K- W眼底分级为 IV级)为 恶性高血压 Keith-Wagener眼底分级 I级 视网膜动脉变细,反光增强 II级 视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 III级 眼底出血、棉絮状渗出 IV级 视神经乳头水肿 诊断 n 多数有原发或继发高血压史 n 血压显著升高,常以舒张压升高更明显, 多 130mmHg n 眼底检查视网膜出血、渗出及视神经乳头 水肿 n 有不同程度心、脑、肾功障碍症状体征实 验室检查异常表现 鉴别诊断 n 发生靶器官相关疾病时需加以区别 n 与易引起视网膜病变疾病鉴别: 脑 瘤(多 较轻,且为单侧) n 与易引起左 心 衰竭疾病鉴别:如 CHD 、 RHD(发作时 Bp也偏高,但多有病史) n 与易引起 肾 功损害疾病鉴别:(这类疾病 多在高血压之前已有不同程度肾损害) 预后 影响预后的因素有: n 肾功能损害的程度 n 血压水平: Bp260/150mmHg者预后差 n 血浆肾素活性水平:如其和血管紧张素 II 浓度明显增高者表明肾功损害严重,预后 差 n 血钾水平:肾功严重损害时血钾浓度升高 ,为预后差的客观指标 n K-W眼底分级程度: III或 IV级预后不良 高血压危象的处理 处理原则 1、 治疗前尽可能考虑病因检查 在保证急救用药基础上对从未用药患者采 血送检(如内分泌) 2、 去除诱发因素 如情绪紧张可使心衰患者血压升高,尽 管幅度不大,也可导致靶器官急性损害 处理原则 3、 合适的降压幅度和速度 血压急骤升高 150mmHg即可发生高血压脑病、肾损害 血压下降过快、过低(正常人 mBp48h)应用可产生过量硫氰酸盐物质致精 神错乱等中毒症状 n 肝肾功障碍影响硫氰酸盐排出 n 见光分解,影响疗效 常用降压药物及其评价 直接扩张血管药 硝酸甘油 n 小剂量降低心脏前负荷,随静滴速度增加 ,出现降低后负荷作用,扩冠脉 n 5-30mg+5%Glu500ml静滴; 30-50ug/min iv 24-48hs n 用量过大或滴注过快易致头痛、心动过速 、呕吐 常用降压药物及其评价 阻滞肾上腺素受体药物 酚妥拉明 n 非选择性 受体阻滞剂,最适用于循环中 儿茶酚胺增高的高血压危象患者,特别是 嗜铬细胞瘤 n 5-10mg+10%Glu20ml缓慢 iv, Bp下降后 10- 20mg加入 500ml液体静滴维持 n 可引起心动过速, CHD慎用 常用降压药物及其评价 阻滞肾上腺素受体药物 乌拉地尔 n 新型 肾上腺素能受体阻滞剂,具有中枢和外周 性扩血管作用。中枢作用主要为调节心血管中枢 活性,同时防止反射性交感神经兴奋,降压平稳 ,效果显著,还能减轻心脏负荷,降低心肌氧耗 n 25mg iv,继而 125mg+250ml静滴 6ug/(Kgmin) 5Bp 始下降, 10 达显效, 6hs Bp继续下降。 并发心衰用药 30 气短减轻, 2hs罗音减少 n 停药后有时 Bp逐渐回升 常用降压药物及其评价 快速作用的利尿降压药 呋塞米(速尿) n 抑制肾小管对钠和水的重吸收,甚至在肾小球滤 过明显障碍时,使用该药也能增加钠和水的排泄 ,是通过减少血容量及心排血量的途径来实现降 压的作用 n 10-20mg+20ml液体静注 ,多用于高血压并发心力 衰竭和肾功不全患者,并能与其他降压药物合用 n 增强降压药物的作用,当同时应用时,降压药物 剂量应予以减少。低钾、直立性低血压、高尿酸 血症等副作用 常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 维拉帕米 n 降压效果与硝苯地平相似,还有降低血浆肾素活 性的作用,但无反射性心动过速和对交感神经的 兴奋作用,也很少引起头痛和踝部水肿,且降压 作用持久,对儿茶酚胺、血浆容量、电解质等均 无影响 n 80mg含服 , 10起效, 76%有效。 5-10mg加 20ml缓 慢 iv , 2-5最大作用,持续 30-60, 也可 3-25mg/hr 静滴巩固疗效 n 不良反应:心率减慢,偶见 PR延长, AVB, SSS 及 AVB者禁用;负性肌力作用: Hf不宜用 常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 尼群地平 n 二氢吡啶类,对血管作用具有选择性,血 管作用明显,可直接松弛血管平滑肌,扩 张周围小动脉,降低外周血管阻力 n 10mg含服 , 5产生降压效果, 60可降 20- 30mmHg,持续 4-6hr,与口服相比起效和 作用高峰时间分别提前 30和 4hs,因此可急 症应用 n 稍有心率减慢,无其他不良反应 常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 佩尔地平 n 二氢吡啶类,具有选择性扩血管作用,通 过作用于细胞膜钙通道,抑制钙内流,使 血管平滑肌舒张,显著扩张冠脉、脑动脉 和周围动脉,增加心脑肾血流量,改善左 心功能,起效快、疗效高、不良反应少 n 0.5ug/(Kgmin) 始静滴,根据血压调整滴 速, 0.5hr Bp即可明显下降,显效率为 95% 常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 拉西地平 n 二氢吡啶类,有较强血管选择性,作用于 受体部位的浓度远高于血浆浓度,减少细 胞内钙浓度,减弱细胞中肌动蛋白的作用 ,使血管扩张。还显著减弱全身血管系统 对去甲肾上腺素和血管紧张素的反应,达 到快速降压效应 n 4mg嚼碎含服 10出现明显降压, 30降压率 25%,维持 2hrs 常用降压药物及其评价 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 n 抑制血管紧张素转换酶,且还通过抑制交感神经 活动阻碍缓激肽分解,促使前列腺素产生和释放 等,最终导致血管扩张,血压下降,并扩张容量 血管,使右心房和左心室充盈压显著下降,对伴 有心衰的高血压危象治疗更为合适 n 12.5-25mg舌下含化 , 5后血压下降,一般 30-60可 降至预期水平,维持疗效 3hrs左右。有效率 90% n 特点为增加剂量不增加疗效,含服比口服起效快 但维持时间短,因此高血压危象缓解后改为口服 以巩固疗效 常用降压药物及其评价 血管紧张素转换酶抑制剂 依那普利 n 为第二代 ACEI,口服需经肝脏代谢为有活性的二 价酸而起作用,因此前者口服起效慢,不能用于 高血压危象降压,后者可直接静脉注射迅速降压 n 2.5mg静脉注射 。总有效率 96.3%,用药 5即有降 压作用, 1hr显著下降,持续时间较长,可达 6hrs (半衰期长 8-12hrs) n 不良反应较少且较轻,极少数头晕、头痛、干咳 常用静脉注射降压药物的作用时间 降压药 起效时间 持续时间 硝普钠 立即 1-2 min 硝酸甘油 2-5 min 5-10 min 酚妥拉明 1-2 min 10-30min 尼卡地平 5-10min 1-4 hrs 艾司洛尔 1-2 min 10-20min 乌拉地尔 10mg/ml时应立即停 药 n 还可应用 硝酸甘油、尼卡地平 等静脉滴注 n 院外急症可给于卡托普利、氯丙嗪、硝酸甘油、 呋塞米、尼群地平等药物口服 高血压患者发生靶器官损害和相关 疾病时的处理 脑出血 n 常有颅压增高,降低血压也会影响脑血流灌注,因此在脑出血急性期,如血压 210/110mmHg时 才考虑降压治疗,可选用 卡托普利、依那普利 等,一般降至用药前 20-30%为宜,同时并用脱水剂 降颅压 蛛网膜下腔出血 n 降压药物选择以不影响患者意识和脑血流灌注
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