高血压危象教学课件

高血压危象 山东大学齐鲁医院 黎 莉 内 容 定 义 分分 类类 高血压脑病 急进型恶性高血压 1 2 3 4 处理 5 高血压危象的 定义 高血压危象的概念常被误解 n 过去认为 n 高血压急症是血压高达 230/130mmHg以上 ，但无靶器官损害 n 若伴双侧眼底 III级改变，称为急进型高血 压 n 若伴双侧眼底 IV级改变，称为恶性高血压 n 急进型高血压是恶性高血压的早期阶段 定 义 n 高血压危象（ Hyperiensive crises） 是指高血 压患者疾病发展过程中，在一些诱因的作 用下 血压急骤升高， 病情急剧恶化， 同时 发生心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官 功能损害 的一种严重可危及生命的临床综 合征。 n SBp或 DBp急剧升高，无靶器官急性损伤者 定义为 高血压急症 (Hypertensive urgency) n 高血压危象的病因较复杂，可见于原发性 高血压和某些继发性高血压，其发生率占 高血压患者 5%左右， 高血压危象患者收缩 压通常 200mmHg和 /或舒张压 120mmHg ，当 舒张压 140mmHg和 /或收缩压 220mmHg，无论有无症状应视为高血压危 象。 n 相对血压的绝对水平而言，血压升高的急 缓对靶器官损害程度的影响具有重要的意 义，高血压危象常伴有靶器官功能严重障 碍，甚至衰竭 n 处理高血压危象的当务之急是采取迅速有 效的措施，在数分钟到 1小时之内将血压降 至安全范围，使衰竭脏器功能得到改善甚 至恢复正常。 n 近年来，尽管对高血压危象的进一步认识 和有效降压药物的应用，使其疗效明显提 高，但由于其病势凶猛，如抢救措施不当 ，则会危及生命，因此，高血压危象仍是 一个重要的和需要及时处理的高血压急症 。 高血压危象的 分类 n 此类疾病原来统称为高血压急症，分类比 较杂， 1997年美国高血压预防检出与治疗 全国联合委员会第六次报告（ JNC-6）将其 统一为高血压危象 n 根据有无急性心、脑、肾和视网膜等靶器 官的损害及是否需要立即降压治疗，分为 高血压急症和高血压次急症 高血压危象 n 高血压危象是指高血压伴有急性靶器官严 重损坏，需在症状出现后 1小时内迅速将血 压控制在安全范围，常需静脉用药的高血 压。主要包括：高血压脑病、脑出血、急 性左心衰竭、主动脉内膜剥离症（主动脉 夹层）、妊娠高血压综合征与子痫、不稳 定心绞痛、急性心肌梗死等 高血压危象 n 高血压脑病 n 急进型恶性高血压伴心血 管疾病发作 n 严重高血压出现急性并发 症 n 脑血管病脑内出血、蛛网 膜下腔出血、急性粥样硬 化血栓性脑梗死 n 急性进行性肾衰竭 n 心脏疾病急性发作（急性 左心衰、急性心梗、不稳 定型心绞痛、急性主动脉 夹层） n 子痫或妊娠期严重高血压 n 可乐定停药综合征 n 嗜铬细胞瘤 n 严重烧伤 n 头颅外伤 n 术后高血压 高血压（次）急症 n 高血压次急症也称高血压紧迫状态，是指 尚未出现高血压急性靶器官损害，允许在 几小时至 1天内将血压降低，包括无并发症 的急进性的高血压患者及围术期高血压患 者 n 但须注意的是分类间并无严格界限，应根 据发病的缓急和心血管病情况采取治疗措 施。 高血压（次）急症 n 急进性恶性高血压未出现心血管疾病发作 n 先兆子痫 n 高血压 3级（视网膜乳头水肿） n 急性血管炎合并高血压 n 围术期高血压 n 撤药综合征 n 药物致高血压 n 高血压严重鼻出血 高血压脑病 定 义 n 高血压脑病是发生在原发性高血压或某些 继发性高血压患者病程中的一种特殊的临 床现象，在血压极度升高的情况下，脑部 小动脉发生强烈的持续痉挛收缩，使脑循 环发生急剧障碍，导致颅内压升高和脑水 肿 临床特征 n 血压极度升高，可达 200-260/140-180 mmHg n 脑水肿、颅内压升高、局限性脑组织损害 最初表现为弥漫性剧烈头痛 烦躁不安、兴奋或萎靡、意识障碍 脑实质病变如一过性局限性神经系统症 状和体征（偏瘫、失语等） 病情严重者呼吸循环衰竭 诊断条件 n 高血压患者出现血压突然迅速升高。其中 以 舒张压 120mmHg为重要特征 n 临床出现以颅压升高和脑组织损害为主的 精神神经系统的异常表现（高血压脑病综 合症） n 经紧急降压后，症状体征随血压下降一般 在数小时内明显减轻或消失，一般不留任 何脑损害后遗症 鉴别诊断 n 脑出血：病情进展快，迅速昏迷，可出现 定位体征 n 脑缺血性疾病，常有脑血栓形成和脑梗死 ，前者安静时起病，后者起病急骤；头痛 不重，血压轻高，有明确定位体征 n 颅内占位病变：起病缓慢，进行性加重 以上三种疾病经 CT、脑电图等检查均可见阳 性发现 预后 n 发病急，症状明显，病情危重 n 但是对降压治疗反应敏感 n 当血压下降后，病情迅速好转，通常能化 险为夷， 预后良好 n 如治疗不及时致受损脑组织发生不可逆改 变和脑疝，可导致死亡 n 如同时有心、肾损害预后较差 急进型恶性高血压 急进型恶性高血压 n 为一特殊高血压临床类型 n 特点：病情一开始即为急剧进展或经数年 的缓慢过程后突然迅速发展，血压持续在 200/130mmHg以上 ，并可伴重度视网膜病 变和心、脑、肾功能障碍的一类高血压 n 如不及时恰当处理，易导致尿毒症、急性 左心衰和脑出血发生， 预后不良 临床特征 n 多见于中青年人 n 血压显著升高且固定不易波动， 持续在 200/130mmHg n 症状多且明显：头痛、恶心、呕吐、视力障 碍甚至失明。心悸、胸闷、呼吸困难（心） 。多尿、夜尿增多（肾）等等 n 高血压靶器官损害和心血管疾病发生多且严 重：进展迅速，常于数月至 1-2年内发生严 重的心、脑、肾、视网膜损害和一系列疾病 临床特征 n 视网膜病变在眼底检查中有两种病变情况 ： n 视网膜出血和渗出（ K-W眼底分级为 III级 ）为 急进型高血压 n 视网膜出血和渗出及视神经乳头水肿（ K- W眼底分级为 IV级）为 恶性高血压 Keith-Wagener眼底分级 I级 视网膜动脉变细，反光增强 II级 视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 III级 眼底出血、棉絮状渗出 IV级 视神经乳头水肿 诊断 n 多数有原发或继发高血压史 n 血压显著升高，常以舒张压升高更明显， 多 130mmHg n 眼底检查视网膜出血、渗出及视神经乳头 水肿 n 有不同程度心、脑、肾功障碍症状体征实 验室检查异常表现 鉴别诊断 n 发生靶器官相关疾病时需加以区别 n 与易引起视网膜病变疾病鉴别： 脑 瘤（多 较轻，且为单侧） n 与易引起左 心 衰竭疾病鉴别：如 CHD 、 RHD（发作时 Bp也偏高，但多有病史） n 与易引起 肾 功损害疾病鉴别：（这类疾病 多在高血压之前已有不同程度肾损害） 预后 影响预后的因素有： n 肾功能损害的程度 n 血压水平： Bp260/150mmHg者预后差 n 血浆肾素活性水平：如其和血管紧张素 II 浓度明显增高者表明肾功损害严重，预后 差 n 血钾水平：肾功严重损害时血钾浓度升高 ，为预后差的客观指标 n K-W眼底分级程度： III或 IV级预后不良 高血压危象的处理 处理原则 1、 治疗前尽可能考虑病因检查 在保证急救用药基础上对从未用药患者采 血送检（如内分泌） 2、 去除诱发因素 如情绪紧张可使心衰患者血压升高，尽 管幅度不大，也可导致靶器官急性损害 处理原则 3、 合适的降压幅度和速度 血压急骤升高 150mmHg即可发生高血压脑病、肾损害 血压下降过快、过低（正常人 mBp48h)应用可产生过量硫氰酸盐物质致精 神错乱等中毒症状 n 肝肾功障碍影响硫氰酸盐排出 n 见光分解，影响疗效 常用降压药物及其评价 直接扩张血管药 硝酸甘油 n 小剂量降低心脏前负荷，随静滴速度增加 ，出现降低后负荷作用，扩冠脉 n 5-30mg+5%Glu500ml静滴； 30-50ug/min iv 24-48hs n 用量过大或滴注过快易致头痛、心动过速 、呕吐 常用降压药物及其评价 阻滞肾上腺素受体药物 酚妥拉明 n 非选择性 受体阻滞剂，最适用于循环中 儿茶酚胺增高的高血压危象患者，特别是 嗜铬细胞瘤 n 5-10mg+10%Glu20ml缓慢 iv， Bp下降后 10- 20mg加入 500ml液体静滴维持 n 可引起心动过速， CHD慎用 常用降压药物及其评价 阻滞肾上腺素受体药物 乌拉地尔 n 新型 肾上腺素能受体阻滞剂，具有中枢和外周 性扩血管作用。中枢作用主要为调节心血管中枢 活性，同时防止反射性交感神经兴奋，降压平稳 ，效果显著，还能减轻心脏负荷，降低心肌氧耗 n 25mg iv，继而 125mg+250ml静滴 6ug/(Kgmin) 5Bp 始下降， 10 达显效， 6hs Bp继续下降。 并发心衰用药 30 气短减轻， 2hs罗音减少 n 停药后有时 Bp逐渐回升 常用降压药物及其评价 快速作用的利尿降压药 呋塞米（速尿） n 抑制肾小管对钠和水的重吸收，甚至在肾小球滤 过明显障碍时，使用该药也能增加钠和水的排泄 ，是通过减少血容量及心排血量的途径来实现降 压的作用 n 10-20mg+20ml液体静注 ，多用于高血压并发心力 衰竭和肾功不全患者，并能与其他降压药物合用 n 增强降压药物的作用，当同时应用时，降压药物 剂量应予以减少。低钾、直立性低血压、高尿酸 血症等副作用 常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 维拉帕米 n 降压效果与硝苯地平相似，还有降低血浆肾素活 性的作用，但无反射性心动过速和对交感神经的 兴奋作用，也很少引起头痛和踝部水肿，且降压 作用持久，对儿茶酚胺、血浆容量、电解质等均 无影响 n 80mg含服 ， 10起效， 76%有效。 5-10mg加 20ml缓 慢 iv ， 2-5最大作用，持续 30-60， 也可 3-25mg/hr 静滴巩固疗效 n 不良反应：心率减慢，偶见 PR延长， AVB， SSS 及 AVB者禁用；负性肌力作用： Hf不宜用 常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 尼群地平 n 二氢吡啶类，对血管作用具有选择性，血 管作用明显，可直接松弛血管平滑肌，扩 张周围小动脉，降低外周血管阻力 n 10mg含服 ， 5产生降压效果， 60可降 20- 30mmHg，持续 4-6hr，与口服相比起效和 作用高峰时间分别提前 30和 4hs，因此可急 症应用 n 稍有心率减慢，无其他不良反应 常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 佩尔地平 n 二氢吡啶类，具有选择性扩血管作用，通 过作用于细胞膜钙通道，抑制钙内流，使 血管平滑肌舒张，显著扩张冠脉、脑动脉 和周围动脉，增加心脑肾血流量，改善左 心功能，起效快、疗效高、不良反应少 n 0.5ug/(Kgmin) 始静滴，根据血压调整滴 速， 0.5hr Bp即可明显下降，显效率为 95% 常用降压药物及其评价 钙拮抗剂 拉西地平 n 二氢吡啶类，有较强血管选择性，作用于 受体部位的浓度远高于血浆浓度，减少细 胞内钙浓度，减弱细胞中肌动蛋白的作用 ，使血管扩张。还显著减弱全身血管系统 对去甲肾上腺素和血管紧张素的反应，达 到快速降压效应 n 4mg嚼碎含服 10出现明显降压， 30降压率 25%，维持 2hrs 常用降压药物及其评价 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 n 抑制血管紧张素转换酶，且还通过抑制交感神经 活动阻碍缓激肽分解，促使前列腺素产生和释放 等，最终导致血管扩张，血压下降，并扩张容量 血管，使右心房和左心室充盈压显著下降，对伴 有心衰的高血压危象治疗更为合适 n 12.5-25mg舌下含化 ， 5后血压下降，一般 30-60可 降至预期水平，维持疗效 3hrs左右。有效率 90% n 特点为增加剂量不增加疗效，含服比口服起效快 但维持时间短，因此高血压危象缓解后改为口服 以巩固疗效 常用降压药物及其评价 血管紧张素转换酶抑制剂 依那普利 n 为第二代 ACEI，口服需经肝脏代谢为有活性的二 价酸而起作用，因此前者口服起效慢，不能用于 高血压危象降压，后者可直接静脉注射迅速降压 n 2.5mg静脉注射 。总有效率 96.3%，用药 5即有降 压作用， 1hr显著下降，持续时间较长，可达 6hrs （半衰期长 8-12hrs) n 不良反应较少且较轻，极少数头晕、头痛、干咳 常用静脉注射降压药物的作用时间 降压药 起效时间 持续时间 硝普钠 立即 1-2 min 硝酸甘油 2-5 min 5-10 min 酚妥拉明 1-2 min 10-30min 尼卡地平 5-10min 1-4 hrs 艾司洛尔 1-2 min 10-20min 乌拉地尔 10mg/ml时应立即停 药 n 还可应用 硝酸甘油、尼卡地平 等静脉滴注 n 院外急症可给于卡托普利、氯丙嗪、硝酸甘油、 呋塞米、尼群地平等药物口服 高血压患者发生靶器官损害和相关 疾病时的处理 脑出血 n 常有颅压增高，降低血压也会影响脑血流灌注，因此在脑出血急性期，如血压 210/110mmHg时 才考虑降压治疗，可选用 卡托普利、依那普利 等，一般降至用药前 20-30%为宜，同时并用脱水剂 降颅压 蛛网膜下腔出血 n 降压药物选择以不影响患者意识和脑血流灌注