频发室性早搏有害吗

Cardiology Research department The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College 频发室性早搏有害吗 ? 温州医学院附属二院心内科温州医学院附属二院心内科 杨杨 鹏鹏 麟麟 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 病例 1 患者 男性 25岁 体检发现频发室早就诊，心超示正常 ，心电图示右室流出道室早 。 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 室性早搏多是良性的 无器质心脏病早搏 -无需治疗 有器质心脏病早搏 -治疗原发病 -有症状使用抗心律失常药 Cardiology Research department The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College 无器质心脏病早搏不需处理 对 吗？ Cardiology Research department The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College 有的心脏结构正常的早搏 异常 J波 Brugada综合症 QT间期延长 Cardiology Research department The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College 心脏结构正常，以后也一定正常吗？ Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 2000年 5月 Mayo Clinic ， Dr . Chugh在 J Cardiovase Electrophysiol报道了第一例 频发室早引起扩张型心肌病 患者频发室早，心电图显示早搏起源于右室 流出道 超声检查左室舒张末径增大，射血分数减低 经导管消融消除了室早，心功能得到改善 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 2007年 Michigan大学医学中心 Bogun F在 Heart Rhythm发表了对特发性室早进行消融治疗与对照组对 比研究 60例特发性频发（ 10次 /小时）室早患者 22例有左室射血分数减低平均 3413% 早搏数量越多对射血分数影响越大 31例起源于右室流出道（ 51%）， 9例起源于左室流出 道 (15%),13例起源其他部位 (22%) Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 48例消融成功 22例消融前左室功能异常者 18例（ 82%） 6 个月左室功能得到改善， 34%到 59% 4例消融无效者 EF从 3410%下降到 257% 对照组 11例室早 30%， FE 2813%随访 11 个月无变化 结论特发性室早可能是心肌病的一种形式可 被导管消融逆转 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 2008年美国 Kanei Y报道一组研究 入选 108例无器质性心脏病伴频发室早 分三组： 24小时室早 1000次 24例 室早 100010000 次 55例 室早 10000次 29例 三组出现左室功能障碍比率分别为 4%、 12%、 34% 罗杰斯回归分析显示非持续性室速是左室功能障碍的独立 预测因子 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 2007年波兰医生 Stec S 在 Eur Respir J 报道室性早搏引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥 观察到咳嗽症状与监视器上出现早搏时间相 一致 咳嗽发作同时也被便携式多导联记录器证实 有频发室早发生 多普勒超声显示室性早搏引起肺动脉血流一 过性增加 消融了右室流出道起源的室早，咳嗽及咳嗽 性晕厥完全消失 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 法国 Sacher F 2005年在 Arch Mal Coeur Vaiss 发表 文章介绍室性早搏诱发室颤的特点 来自 7个医学中心的 36例病人，男性 20例，女性 16例，年龄 4214 岁 22例为特发性室颤， 4例为长 QT综合征， 3例 Brugada综合征， 4例缺血性心肌病， 3例为其他 基质 引发室颤的室早起源于两个部位 右室流出道占 22% 蒲氏纤维网周围占 81% Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 问题 1）该病人有危险吗？ 2）如何处理 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 首先评估该患者有无危险性 病史 (有无晕厥史，有无猝死的家族史） 如有电生理检查 电活动是否稳定 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 室性心律失常的危险性评估 可以从以下几方面考虑 1）心电活动是否稳定 2）心脏结构是否异常 3）有无特殊的心电图表现（此时要结合病史 ） 4）发作时血流动力学是否稳定） 5） EF是否低下 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 心电不稳定的几种情况 电解质紊乱 如低钾、低镁 是否药物所致 如洋地黄、抗心律失常药或 三环类抗抑郁药等。 QT间期延长 心肌有无急性缺血或损伤（如急性心肌炎） 心电图 ST-T电交替 注意：心超显示的心脏结构正常也会出现危 险的心电图表现 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 心电不稳定的几种情况 QT间期延长 可以是先天性或获得性 可以持续较长时间存在也可以一过性 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 心电不稳定的几种情况 心电图 ST-T电交替 Cardiology Research department The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College T波电交替 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 特殊的心电图表现 异常 J波 Brugada综合症 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 异常 J波 Cardiology Research department The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College Cardiology Research department The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College Brugada综合症 Cardiology Research department The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 病例 1的处理 首先评估有无电不稳定状态（病史、检查） 因评估结果无危险性，可以不处理 要定期查心超 有研究发现部分病人会引起心脏增大 如有症状可用抗心律失常药 类或 类药 无症状室早多的话 10000次 /24小时 有症状室早 5000次 /24小时可射频消融 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 病例 2 患者 男性 60岁 半年前有前壁心肌梗死，现 常有心悸，及上二楼气促，心电图见频发室 早，心超示左室舒张末内径 60mm， EF 35%。 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College EF非常重要 EF35 %或 40%是个关卡 有 许 多研究 证实这 一点 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 近年来大规模临床试验已经证实 AMI后存在以下情 况者，为预防 SCD应置入 ICD（ 类适应症） ： 1. AMI 40天后伴 LVEF35%,心功能 级； 2. AMI40天后伴 LVEF40%,心功能 级； 3. AMI40天后伴 LVEF30%,心功能 级； 4.心肌梗塞所引起的非持续性室速，射血分数小于 40%，电生理检查时可以诱发心室颤动或持续性 室性心动过速。 AMI后心脏性猝死的预防后心脏性猝死的预防 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 心脏性猝死的预防 -ICD 类适应症 l除上述 AMI后相关的 ICD适应症外，符合下列情况之 一者亦为 ICD 类适应症 ： 心室颤动所致心脏骤停的幸存者或非可逆因素导致的 伴有血流动力学不稳定的室性心动过速患者； 器质性心脏病的患者伴有自发的血流动力学稳定或不 稳定持续性室性心动过速； 患者伴有临床原因不明的晕厥症状同时出现血流动力 学显著不稳定的室性心动过速或者在心电生理检查时 可诱发出心室颤动； 非缺血性扩张性心肌病射血分数小于等于 35%， NYHAII 或 III级。 Department of cardiology Second Affiliated Hospitol Wenzhou Medical College 如 经济 条件不允 许 治 疗 原 发 病 用 B受体拮抗 剂 ，必要 时 加用可达 龙 。 射 频 消融 Department of cardiology Se