急诊恶性心律失常的诊治策略

急诊恶性心律失常的诊治策略 阜外心血管病医院 梁 岩 “恶性 ”心律失常 心律失常的所谓 “恶性 ”或 “致死性 ”，是因 其造成血流动力学的不稳定而危及生命 原来血流动力学稳定的心律失常在一定情 况下（如合并于心衰，缺血）可以变为不 稳定，成为 “致死性 ”心律失常 主要是快速性室性心律失常 室性心律失常 恶性室性心律失常（致死性心律失常），包括 频率在 230 bpm以上的单形性室性心动过 速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或 ( 和 )心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心 衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或 (和 )心室颤动 室上性心律失常 室上性心律失常一般属于良性，危及生 命的情况较少，个别情况也可出现严重 的血流动力学影响 心律失常的频率过快，如房扑 1:1下 传，房颤伴预激 心律失常持续的时间太长 心律失常不能被耐受，如肥厚梗阻 性心肌病，心肌梗死急性期，严重器质 性心脏病等 急诊心律失常治疗的趋势 对心律失常的危险分层成为治疗的基石 循证医学的结果更新了治疗的观念 诊断治疗更加注重效率 新的抗心律失常药物出现不多，但对老 药的使用定位更加明确 宽 QRS心动过速 多形性室速 室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常 心律失常处理程序 （ 2005年心肺复苏指南） 血流动力学稳定的宽 QRS心动过速 诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复 律 第二步：血流动力学稳定 12 导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速 （包括扭转性室速） 血流动力学稳定的宽 QRS心动过速 在急诊情况下的诊断步骤 病史：能否提供既往发作情况，是否与此 次相同。以往的诊断需考虑 12 导联心电图和 /或食管心电图：主要是 寻找室房分离的证据 单纯着眼于解释心律而忽略了整体临床评 价非常容易导致诊断和治疗的失误 不要求作出十分精确的诊断。如果有困难 ，则以 “宽 QRS心动过速 ”诊断即可 宽 QRS心 动过速 血流动力学稳定的宽 QRS心动过速 处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室 上速处理 有明显症状的单形宽 QRS心动过速，可 以考虑直接同步电复律 也可用首先使用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽 QRS心动过速 抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（ IIa） 首剂 150mg， 10分钟 需要时可以重复 每日最大 2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔 宽 QRS心动过速 多形性室速 室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应积 极处理，必要时按室颤进行心肺复苏 血流动力学稳定者应鉴别有无 QT延长 伴 QT延长者为扭转性室速 不伴有 QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 重要的概念 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别 是否伴有 QT间期延长 室速发作时的图形不是诊断扭转性 室速的根据： 多形性室速的图形完全可以具有扭转室 速的特点，但不合并长 QT就不是 TdP Tdp持续发作 长 QT的原因 先天性长 QT综合征： 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性长 QT： 有诱发因素 部分也与基因表达有关： hERG基 因表达的抑制 获得性长 QT综合征的原因 心源性 心律失常（缓慢性心律），冠心病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温 代谢性 酗酒，有机磷中毒，电解质紊乱（ 低钾血症 , 低镁血症 , 低钙血症），甲状腺功能低下，液 体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，创伤性脑损伤，自主神经 系统疾病，免疫缺陷疾病 药源性长 QT 药物引起 QT延长和扭转性室速成为用药安全性 关注的最重要的问题 已有一些药物因为有 QT延长和扭转性室速的报 道而撤市 美国 FDA发布了指南（ S7B），要求所有药品在 上市前都要进行对 QT间期影响的试验。所有药 品在早期临床试验中也要进行全面 QT试验（ E14 ） 我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验 可延长 QT的药物 抗惊厥 药 磷苯妥英 非氨 酯 抗 组 胺 药 氮卓斯汀 克立 马 丁 阿司米 唑 抗感染 药 金 刚烷 胺 克拉仙霉素 氯 奎 瞵甲 酸 红 霉素 氯 氟菲醇 甲氟奎 莫西 沙星 喷 他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮 康 唑 依曲康 唑 抗 肿 瘤 药 三苯氧胺 心血管：抗心律失常 药 胺碘 酮 溴 苄 胺 丙壁胺 氟卡胺 依 布利特 普 鲁 卡因胺 奎尼丁 索他 洛 尔 多非利特 钙 离子通道阻断 剂 苄 普地 尔 l Israpidine 尼卡地平 消化系 统 用 药 西沙比利 可延长 QT的药物 利尿 药 吲 达帕胺 莫西普利 l/HCTZ 激素 善得定 Vasopressine 免疫抑制 剂 他克莫司 周期性偏 头 痛： 5-羟 色胺受体激 动 剂 Zolmitriptar 那拉曲坦 舒 马 曲坦 肌肉松弛 剂 替扎尼定 麻醉性去毒 剂 Levomethadyl 精神治 疗药 物： 抗抑郁 剂 抗精神分裂症 药 抗焦 虑剂 抗躁狂 药 阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文 拉法辛 氯 丙 嗪 氟 哌啶 醇 匹莫其特 喹 硫平 利 哌 利 酮 甲硫达 嗪 多 虑 平 锂剂 呼吸： 拟 交感神 经药 沙美特 罗 镇 静 /催眠 药 水合 氯醛 间歇依赖现象 QT间期，异常 u波随前一次 RR间期不等出现规 律的变化，即所谓短 长 短周期变化 长间歇后 QT更长， T， u波异常更明显 间歇越长，其后发生室早或 Tdp的可能越 大 反复长间歇后可出现： 室早 短阵室速 持续扭转室速发作 产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早 搏，也可由窦停搏，甚至窦性心律不齐所致 细小的 RR变化可引起很明显的 T， u异常 间歇依赖现象 长间歇 长间歇后的 Tu波 短间歇 短间歇后的 Tu波 长间歇 长间歇后 Tu，并诱发 Tdp 扭转性室速的治疗 停止使用可致 QT延长的药物 注意有些药物的半衰期很长，停药后需要 一定的时间才能排除。如胺碘酮 纠正电解质紊乱 补钾是最基本的治疗 有器质性心脏病的患者伴有心衰，即使是轻度 低钾也要积极治疗 静脉补充镁剂： 12克置入 100250ml液 体中静点。（这是镁剂在恶性心律失常中的唯 一适应症） 注意及时复查电解质 扭转性室速的治疗 异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的 扭转性室速，起搏前的临时措施 临时起搏：适用于心动过缓，一般需要 90次 /分起搏 若持续发作造成心源性脑缺血时要进行 电复律 尖端扭转性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议： I 类 对于 Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物 ，并纠正电解质紊乱（证据级别： A） 如果 Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推 荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：） 建议： IIa类 对于 LQTS 患者， Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而 对于 QT 间期正常的患者，镁剂无效（证据级别：） 对于反复的长间歇依赖的 Tdp 患者，给予紧急和长期的 起搏治疗（证据级别：） 尖端扭转性室速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议： IIa类（续） 对于 Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏 治疗的同时应用 阻滞剂（证据级别 : C） 长间歇依赖的 Tdp 患者，如除外先天性 LQTS，可临时 给予异丙肾上腺素（证据级别：） 建议： IIb 类 Tdp 患者，血钾应补至 4.5 5.0 mmol/L（证据级别 : B ） 对于 LQT3 发作 Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因 或口服美西律（证据级别 : C） 多形性室速 QT=400ms 多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心 衰等 少数无器质性心脏病，但可能与基因异 常有关：极短联律间期的 PMVT， Brugada，儿茶酚胺依赖的多形室速 多形性室速的特点 没有 QT延长，没有短 长 短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 治疗上以纠正病因和诱因为主 抗心律失常药物为辅，可用 阻滞剂， 胺碘酮，利多卡因等 多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 建议： I 类 持续的多形性 VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适 当镇静下给予直流电复律（证据级别： B） 复发的多形性 VT，静脉应用 阻滞剂有效，尤其是可 疑心肌缺血时（证据级别： B） 复发的多形性 VT，在除外先天性或获得性 LQTS 所致 的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级 别： C） 多形性 VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急 诊冠脉造影及血运重建（证据级别： C） 建议： IIb类 多形性 VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者 ，可给予静脉利多卡因（证据级别： C） 2008 胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律失常的急性期治疗 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴 QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的 宽 QRS心动过速中应作为首选 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮 优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失 常作用低 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但 室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时， 应进行电复律 宽 QRS心动过速 多形性室速 室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常 2005年 AHA心肺复苏指南中 抢救顺序的变化 CPR 30:2 核实心律 CPR 30:2 充电， 准备电复律 电复律 新增加的 程序 脉搏， 心电图 2005年 AHA心肺复苏指南中 对抗心律失常药物的定位 关于药物的使用：优先原则 在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是 第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支 持药物的使用 在 CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立 静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道 室颤 /无脉搏的室速 抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用镁剂 取消了普鲁卡因胺在此时的应用 限制了镁剂的适应症范围 ARREST试验：胺碘酮或安慰剂治疗在 院外除颤无效患者对入院存活率的疗效 所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤 自主循环恢复 无自主循环恢复 患者的入院存活率 % 胺碘酮 安慰剂 ALIVE试验：胺碘酮或利多卡因治疗在院 外除颤无效患者对入院存活率的比较 入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 2005年 AHA心肺复苏指南中关于 利多卡因的意见 利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作 用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种 替代的抗心律失常药使用 但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利 多卡因的疗效都没有证实 利多卡因仅应作为胺碘酮的替代治疗（未确定 类） 抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每 种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常 有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用 -阻滞剂往往能达到出其不意的效果 -阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔，后者半衰期 非常短，起效和停药都很方便 长期口服中，联合胺碘酮和 阻滞剂者很 常用 宽 QRS心动过速 多形性室速 室颤或无脉搏室速 快速室上性心律失常 窄 QRS心动过速的处理流程 心房颤动 /心房扑动 评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤 /房扑是否在 48小时内 治疗目的 控制心室率 转复窦律 抗凝治疗 2005AHA心肺复苏指南关于 急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流 动力学不稳定房颤（节律控制） 血流动力学不稳定： 出现于心肌梗死急性期 出现心绞痛或心绞痛加重 出现血流动力学变化 出现心衰或心衰加重 可能进展为恶性心律失常 预激综合征 单纯心室率控制不能解决问题 2006年 ACC/AHA/ESC房颤指南 药物控制心室率 I类适应症： 急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉 -阻滞 剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在 低血压和心衰患者中应慎用 在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉 使用地高辛和胺碘酮控制心室率 心房颤动 /心房扑动 :转复窦律 新近发生的房颤（ 2448h内）有自行转复可能 超过 7天很少自行转复 转