高血压与肾脏病

高血压与肾脏病 广东省人民医院肾内科 梁馨苓 高血压与肾脏的相互作用 高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症 肾实质疾病也能通过各种机制（容量、阻力） 导致高血压 肾实质性高血压 高血压与肾脏的相互作用 肾实质性高血压通过下列机制进一步损伤肾脏， 形成恶性循环 : 1. 导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血 2. 导致肾小球内高压、高灌注、高滤过 两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎 缩及肾间质纤维化 良性小动脉性肾硬化症 概念： 由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病 即为 良性小动脉性肾硬化 （ benign arteriolar nephrosclerosis, BANS) 发病率： 欧美国家的终末肾衰竭病人中， 约 25为 BANS， 是仅次于糖尿病肾病的 第二位疾病，我国发病率也在逐年增加 BANS 病理表现 肾脏小动脉病变： 高血压约 5 10年出现 入球小动脉壁： 玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁： 肌内膜肥厚 血管腔狭窄，供血减 少 BANS 病理表现 肾实质病变 肾小球： 缺血皱缩、硬化 代偿肥大 肾小管： 变性、萎缩 代偿肥大 肾间质： 纤维化 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾 BANS 临床表现 较长期（ 10 15年）高血压 肾小管浓缩功能差出现早 （ 夜尿多，尿渗透压及比重低 ） 尿化验轻度异常 （ 轻度蛋白尿，少许红细胞及管型 ） 晚期出现肾小球功能减退 （ CCr， SCr) 常伴高血压视网膜动脉硬化， 及高血压心、脑并发症 预防 BANS发生的措施 血压多高就应开始治疗？ 发生终末肾衰危险性 “多重危险因素干扰试验 ”（ MRFIT） 1992 与血压正常者 (120/80mmHg)比较 血压正常偏高者 (135/85mmHg)-高 2倍 高血压 级 (180 209/110 119mmHg)或 高血压 级 ( 210/120mmHg)-高 12倍 -从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗 预防 BANS发生的措施 应该选用什么样的降压药？ -能够减低血管阻力的降压药 ACEI、 ARB、 受体阻断剂、 CCB、 受体阻断剂，均减低血管阻力 恶性小动脉性肾硬化症 概念： 血压急剧升高舒张压超过 130 mmHg， 眼底呈 级 ( 出血、渗出 )或 级 (视神经乳头水肿 )病变，即为 恶 性高血压 由恶性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为 恶性 小动脉性肾硬化症 (malignant arteriolar nephrosclerosis, MANS) 恶性小动脉性肾硬化症 发病率： 多数恶性高血压发生于中、重度良性高血压基 础上，发生率约为 1% 4% ，但是少数也能发 生于正常血压者 约 63% 90% 的恶性高血压病人，将累及肾脏 出现 MANS MANS 病理表现 肾脏小动脉病变： 入球小动脉至弓状动脉 血管壁纤维素样坏死 小叶间动脉、弓状动脉 肌内膜增厚（洋葱皮样断面） 类似病变亦可发生于体内其它脏器中 MANS 病理表现 肾实质病变： 部分肾小球 节段性纤维素样坏死、小 血栓及新月体形成 部分肾小球 缺血性皱缩 迅速发生肾小 球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化 肾脏外观呈蚤咬状出血的大肾 MANS 临床表现 全身表现： 血压急剧升高，舒张压 130mmHg 眼底出血、渗出（ 期） 及视神经乳头水肿（ 期） 出现严重心、脑损害 血浆肾素 -血管紧张素 -醛固酮水平增高 MANS 临床表现 肾脏表现： 蛋白尿（ 约 1/3病人出现大量蛋白尿 ） 血尿（ 约 1/5病人呈肉眼血尿 ） 白细胞尿（约 1/2病人）及管型尿（颗粒管型及红细胞管型等） 肾功能迅速坏转，常呈 少尿性急性肾衰 脑血管意外、急性肺水肿及终末肾衰为主要死因 预防 MANS发生的措施 积极治疗良性高血压，以免病情恶化，继发恶性 高血压 恶性高血压一旦发生，即应积极降压，以期减少 恶性小动脉性肾硬化症发生 恶性高血压的治疗 先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药 :硝普钠、硝酸甘油、氯甲苯噻嗪 及 受体阻断剂： 柳胺苄心定 受体阻断剂： 普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂： 依拉普利 头 2 3小时使 MAP下降 25% ，或 DBp下降达 100 110mmHg， 12 36小时内 DBp逐步下降达 90mmHg 恶性高血压的治疗 以后逐步改为口服降压药，其中 受体阻 断剂及 ACEI很重要，为有效控制血压可 多种药配伍 当肾脏受损出现水钠潴留时，应加服利尿 剂协助降压 恶性高血压的治疗 肾脏受损时，要根据肾功能状态调节药物 利尿药： GFR 25ml/min时，不宜用 保钾利尿药及噻嗪类利尿药，袢利尿剂应加量 降压药： 主要经肾排泄者应相应减药量 针对 MANS的处理 积极治疗恶性高血压即有可能减少 MANS发生 或减轻其病情 当 MANS病人已发生肾衰竭时，即应按急性肾 衰竭透析指征给予透析 能被透析较多清除的降压药，在病人透析时应 予相应补充 肾实质性高血压 发病率： 约 5% 10% 的高血压为 肾实质性高血压 ，在继 发性高血压中肾实质性高血压占首位 约 50% 60% 的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗 阻性肾病、糖尿病肾病病人，及 80% 90% 的慢 性肾衰竭病人 , 并发高血压 肾实质性高血压的临床特点 多为轻、中度高血压；少数为重度高血压 （尤其终末肾衰竭病人） 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压 （约为 2倍） 肾实质性高血压的临床特点 与同等水平的原发性高血压比较，眼底病变 更重，心血管并发症更易发生 长期未被控制的肾实质性高血压不但能引起 心、脑并发症，而且对肾脏本身有严重危害 肾实质性高血压的治疗 血压要降到什么程度才能有效保护肾脏？ 美国肾脏病治疗指南（ K/DOQI） 尿蛋白 1克 /日时，控制达 125/75mmHg以下； 尿蛋白 170mmHg 基线收缩压 159-170mmHg 基线收缩压 145-158mmHg 基线收缩压 180 N= BP= 肾脏终点事件的相对危险 平均随访坐位收缩压 （ mmHg） 对照 J Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037. 对 IDNT试验进一步分析 1.5 1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 53 223697232467487196 180 N= BP= 所有原因引起的死亡的相对危险 平均随访坐位收缩压 （ mmHg） 对照 J Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037. 对 IDNT试验进一步分析 The Lower, the Better ? Eberhard Ritz J Am Soc Nephrol 17: 2345-2352, 2006 BP 肾实质性高血压的治疗 如何选用降压药？ -要能最有效地保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 受体拮抗剂 (ARB) 钙通道阻滞剂 (CCB) 其它降血压药物 肾实质性高血压的治疗 肾实质性高血压应首选 ACEI或 ARB治疗 WHY ？ AII、 ACEI、 ARB与肾脏 0 蛋 白 排 出 率 蛋 白 分 子 量 正常 AII 10-12* 阻断 AII *对血压无影响，但滤过膜孔径变大（ AII能够影响血压的浓度为 10-10 -11） AII的促蛋白尿作用的促蛋白尿作用 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT(1-7)受体 血管舒张 抗增殖 凋亡 AT1受体 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE ACE Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI 抑 制 抑 制 RASI的作用途径 ARB G F R TIME 无干预 DD型 ACEI治疗 ID or I I型ACEI治疗 停 ACEI ACEI、 AIIAs对肾功能的保护作用对肾功能的保护作用 ARB治疗 RENAAL trial PRIME trial 血压和蛋白尿达标联合用药的差异 血压达标 首选最佳降压剂量 ARB/ACEI + 利尿剂 （肾功能不全时首选 a受体阻滞剂） + CCB + 阻滞剂 蛋白尿达标 首选推荐肾保护剂量 ARB/ACEI + ACEI/ARB 增加 ARB/ACEI剂量调整至肾保护的最大耐受剂 量 ARB/ACEI是 CKD患者降压治疗的首选。 确定 ACEI或 ARB最佳肾保护剂量， 可能比选择药物种类更为重要。 ARB耐受性优于 ACEI，更容易增加剂量， 以获得更好的