骨质疏松症的诊断和治疗进展最新医学

骨质疏松症的诊断 和治疗进展 内容 概述及流行病学情况 定义与分类 病因和发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 预防及治疗 概述 骨质疏松症是发达国家最重要的公共健 康问题之一 ,也是发展中国家的一个愈来 愈突出的问题 ,被称为 无声无息的流行病 欧美国家报道 30%的妇女和 12% 的男子在 一生中会发生骨质疏松性骨折 ,所花费的 费用在英国和美国分别为 14英镑和 180亿 美元 美国骨质疏松症的费用 疾病 患病人数 费用（美元） 哮喘 15,000,000 75亿 骨质疏松症 10,000,000 138亿 慢性心力衰竭 4,600,000 203亿国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据， 1999： 1 4； 国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据， 2003； 美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据， 1996。 中国 60岁以上 人口 2.74亿 2025年 目前美国 的总人口 老龄化社会的标志之一 :60岁以上 人口占总人口的 10%以上 总人口 12.69 亿 60岁以上 1.32亿 中国老龄人口占世界老人人口的四分之一 2000年人口普查 : 人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高 骨质疏松症的流行病学 国内： （成都）骨质疏松症患病率 （ 1196人， DXA， 2000年） 年龄（岁） 男性（ % ） 女性（ % ） 40 20.0 8.6 50 19.3 40.6 60 30.2 76.2 70 38.2 81.9 80 36.1 73.5 （广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（， 1197人， DXA ） 年龄（岁） 男性 女性 L24 Wards L24 Wards 40 49 4.8 7.1 4.7 2.3 50 59 8.8 16.6 24.8 16.7 60 69 11.1 21.6 63.0 50.9 70 79 17.8 51.5 67.0 77.7 80 20.0 72.5 70.7 90.2 合计 11.1 26.4 42.6 39.3 中国骨质疏松杂志 2003； 9（ 3）： 257-258 北京 50岁以上妇女脊椎骨折的患病率 为 15% 随年龄增长而上升： 4.9% (50-59岁 ) 36.6% (80岁以上 ) Xu L, et al. J Bone Mineral Res 2000: 15; 2019-25 中国绝经后妇女脊椎骨折患病率 在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经 高于乳腺癌、心肌梗塞与中风 0 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 其它 肢体部位 椎 体 髋 骨 腕 部 Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts 180 (6): 298-303 Bone in osteoporosis Imbalance between bone formation and resorption leads to trabecular thinning(left) and eventual loss of trabecular connectivity(right) 分类 骨质疏松症 原发性 继发性 特发性 绝经后骨质疏松 (I型 ) 老年性骨质疏松 (II型 ) I型和 II型骨质疏松症的主要特征 年龄（岁） 50-70 70 I型（绝经后） II型（老年型） 性别（男：女） 1:6-8 1： 2 骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨 骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨 甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高 小肠钙吸收 降低 降低 1， 25双羟维生素 D 继发性降低 原发性降低 主要发病因素 绝经 老龄 继发性骨质疏松的原因 内分泌紊乱 :库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状 旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减 退 慢性疾病 :胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养 不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、 神经性厌食 恶性肿瘤： 多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大 细胞增生症 先天性疾病： 成骨不全、高半光氨酸血症、 Fanconi综合症、马凡氏综合症 营养障碍： 蛋白质缺乏、维生素 C缺乏、肝豆状核 变性 药物： 糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、 酒精、免疫抑制剂、 GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂 其他： 制动、废用、失重 特发性骨质疏松 特发性骨质疏松发生于既往身体健康、 青春发育前的儿童，发病年龄 2-16岁， 其诊断必须排除各种原因引起的继发性 骨质疏松，患者的症状在青春期后可自 行缓解。 病因与发病机理 激素 :性激素不足 、降钙素、甲状旁腺素、 1， 25双 羟维生素 D、 皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激 素等。 细胞因子 遗传因素： 雌激素受体基因、 VitD受体基因、 I型 胶原基因、 IL-1基因、 IL-6基因、 IGF基因等。 其它： 生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、 体型、药物、峰值骨量等。 促进骨吸收 促进骨形成 IL-1a IL-1 TNF 淋巴毒素 IL-3 IL-6 IL-11 M-CSF RANKL TGF FGF PDGF IGF BMP 参与骨代谢调控主要的细胞因子 女性一生骨量的变化女性一生骨量的变化 绝经骨峰值 Bone Mass 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Age (years) Byyny and Speroff 1996 临床表现 骨骼及关节疼痛： 通常为弥漫性，无固定疼痛 部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或 周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重 者翻身、起坐及行走有困难。 身高变矮、脊柱畸形： 常见于椎体压缩性骨折 ，可单发或多发，有或无诱因。 骨折： 常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负 重、挤压或摔到后发生骨折。 诊断思路 临床危险因素评估 骨密度检查 骨代谢生化指标的检查 骨质疏松性骨折临床危险因素 老龄 女性 亚洲或白人 低 BMD 高骨转换 骨折家族史 前次骨折史 绝经早 性腺功能低下 长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病 低体重 视力受限 神经肌肉障碍 吸烟 过量饮酒 饮料、咖啡 长期缺乏运动 低钙摄入 维生素 D缺乏 诊断 （ 一）脆性骨折 是骨强度下降的最终体现， 有过脆性骨折临床上即可诊断 骨质疏松症。 诊断 （二）骨密度测定： DEXA是目前国际学术界公认的骨密度 检查方法，其测定值作为诊断的金标准 。 SPA、 SXA、 QCT等可作为诊断参考。 （ 三）其它评估筛查方法 QUS ： 在预测骨折的风险性时有类似 于 DXA的效果，且经济、方便、更适用 于孕妇和儿童。 X线摄片法：敏感性和准确性低，只 有当骨量下降 30% 才可显现出来，故对 诊断意义不大。 诊断 常用的骨代谢生化指标 骨形成 骨吸收 BGP bALP ALP PICP PINP TPACP S-CTX 血液 : 尿 ： 尿 Ca/Cr(空腹 2小时 ) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX 骨质疏松症的诊断标准 WHO 建议标准：白人女性、 BMD、 DXA 与健康成人骨峰值比较 T值 正常 BMD -1 SD -1 骨量低下 -2.5SD 50岁 350 1000 怀孕、哺乳 660 1200 中国居民钙营养状况 1992年全国营养调查 维生素维生素 D与骨质疏松与骨质疏松 对 BMD有益 活性维生素 D能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力， 降低跌到风险，进而降低骨折风险 VitD3 25(OH)D3 1,25(OH)2D3 维生素 D的代谢 7-脱氢胆固醇 25-羟化酶 1-羟化酶 成年人推荐剂量： 200IU（ 5ug） /d 老年人推荐剂量： 400-800IU(10-20ug)/d 维生素 D使用剂量 应用时注意个体差异和安全性， 定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量 。 补充钙剂维生素补充钙剂维生素 D 骨质疏松症预防和治疗方案的基础骨质疏松症预防和治疗方案的基础 但不是全部，也不是唯一 。 对有危险因素的骨质疏松患者 需要与其它的抗骨质疏松药物及治 疗措施联合应用。 到目前为止未发现任何抗骨质 疏松药物与钙剂有配伍禁忌。 药物治疗的适应症 已有 骨质疏松（ T 65 岁，至少一项危险因素或有 过骨折 (不管是否有骨密度测定 ) 绝经后妇女骨质疏松症绝经后妇女骨质疏松症 药物治疗选择药物治疗选择 绝经后妇女骨质疏松症绝经后妇女骨质疏松症 药物治疗选择（建议）药物治疗选择（建议） 绝经早期，有绝经症状 生活方式，钙，维生素 D 性激素治疗（ HT） 雌激素治疗禁忌症 绝对禁忌症： 雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌） 血栓性疾病 不明原因阴道出血 活动性肝病 结缔组织病 雌激素治疗禁忌症 以下情况慎用： 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 有乳腺癌家族史 胆囊疾病 垂体泌乳素瘤 雌激素治疗注意事项 此类药物只能用于女性 有子宫者要配合适当剂量的孕激素制剂 ，以对抗子宫内膜的刺激，已行子宫切 除的妇女只用雌激素，不加孕激素 应用最低有效剂量 坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳 腺和子宫） 是否继续用药应根据妇女的特点每年进 行利弊评估 绝经后妇女骨质疏松症绝经后妇女骨质疏松症 药物治疗选择（建议）药物治疗选择（建议） 绝经后期，无绝经症状 生活方式，钙，维生素 D SERM、 双磷酸盐、降钙素 PTH 选择性雌激素受体调节剂 Raloxifene 60 mg/d 减少骨折风险 : 新发生的脊椎骨折 ( 68%) 多发脊椎骨折 ( 93%) 骨量低下妇女脊椎骨折 ( 47%) 曾有严重脊椎骨折者发生非脊椎骨折 ( 47%) Raloxifene 骨以外的作用 不增加并降低乳腺癌风险 尚没有增加心血管事件的证据 在心血管病高危妇女中减少心血管事 件 40% 增加静脉血栓的危险（与 HRT 和三 苯氧胺相似），故有静脉栓塞病史及 有血栓倾向者禁用 主要作用为促进骨形成的药物 人甲状旁腺激素（ rhPTH1-34） 促进骨形成，增加骨密度 降低椎体和非椎体骨折发生的危险 适用于严重的骨质疏松患者 一般剂量 20ug/d， 肌肉注射。治疗时间不宜 超过 2年。 用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的 发生。 其它药物 中药：经临床