颅内压增高患者的护理ppt课件

颅内压增高病人的护理 护理学院护理学院 外科护理学教研室外科护理学教研室 教学目标 n 了解 颅内压增高的病因、病理及脑疝的解剖学基础 n 熟悉 颅内压的自身调节及颅内压增高的处理原则 n 掌握 颅内压增高临床表现及护理 脑疝的临床表现、处理原则及急救护理 重 点 (Emphasis) 1、 颅内压增高 的临床表现、处理原则、维持 脑组织正常灌注护理 及脑室引流管护理 2、 脑疝的临床表现、急救护理 难 点 （ Difficulty) 1、颅内压增高的后果 2、脑疝的病理改变与临床表现的关系 3、冬眠低温治疗降温、复温护理 颅内压增高 是指 当 颅腔内 容物体积增加或 颅 腔 容积缩小超过 颅腔 可代偿的容量，导致 颅内 压 持续超过 200mmH2O，并出现头痛 、呕吐 、 神经乳头水肿等三大病征。 。 颅内压增高定义 ( Intracranial pressure ICP) 指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 颅内压 颅 腔 颅内压 的形成 颅内压 的 形成 正常颅内压： 成人： 0.7 2.0kPa(70 200mmH2O) 儿童： 0.5 1.0kPa(50 100mmH2O) 颅腔内容物 (cranial cavity matter) 脑 组 织 80% 颅腔内容物 (cranial cavity matter) 血 液 211 % 颅腔内容物 (cranial cavity matter) 脑 脊 液 10 % 颅内压 的自身 调节 颅腔容积 14001500ml， 颅腔内容物 脑组织、脑脊液、血液三者与颅腔容积相 适应，使颅内保持一定的压力。 颅内压 的自身 调节与代偿 u 正常的 颅内压 有一定的波动范围，可随血压 、脉搏、呼吸的波动 有细微的波动。 u 颅内压的调节主要通过 脑脊液量 的增 减来实 现。 当 ICP 脑脊液 脊髓珠网膜下腔 脑脊液 分泌 脑脊液 吸 收 当 ICP脑脊液 分泌 吸收 脑脊液 量 保持 icp平衡 脑脊液 量 icp不变 颅内压 的自身 调节与代偿 脑脊液的 代偿容积是有限的，仅占 颅 腔容积的 10%，足以应付正常生理状态 下的 颅 内空间的变化。 当 颅 内压增加到一定程度时 (超过了其 临界点 )，其生理调节能力逐渐丧失，最 终产生严重的 颅 内压增高。 颅内体积 /压力关系曲线 体积增加 （ ml） 颅 内 压 (mmHg) 颅内压 的自身 调节与代偿 颅内压增高的后果 对脑血流量的减少 脑血流量 =平均动脉压 颅内压 脑血管阻力 脑的灌注压 =平均动脉压 颅内压 正常脑的灌注压为 9.312kPa(7090mmHg) 脑疝 是颅内压增高的 危象 ，是此类病人 死亡 的主要原因。 颅内压增高的病理生理 n 颅内压增高 颅内静脉压增高 脑组织移位 脑水肿 脑干受压 脑组织缺血缺血 脑疝 脑血流量减少颅内压增高 呼吸循环系统 衰竭 颅内压增高的病因 颅腔内容物的体积增大或量增加 脑体积增加 脑脊液增多 脑血流量增加 颅内压增高的病因 颅腔容积缩小 先天性因素 后天性因素 颅内压增高的临床分型 根据病变部位分：弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高 根据病情发展快慢分：急性颅内压增高 亚急性颅内压增高 慢性颅内压增 临床表现 n 头痛 最常见症状 持续性疼痛阵发性加剧 ，以胀痛和撕裂性痛 多见；头痛程度随 颅内压增高而进行性加重 ，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时也可 加重； 以夜间和清晨较重；多见双额部和颞 部 ,也可从颈枕部向前放射至眼眶。 临床表现 n 呕吐 喷射状 ，多发生在饭后，与进食无关 出现在剧烈性头痛时。 n 视神经乳头水肿 客观体征 多见于慢性颅内压增高 颅内压增高 “三主征 ” 头 痛 视神经乳头水肿 临床表现 呕 吐 临床表现 意识障碍 慢性 颅内压增高病人 ，往往神志淡漠，反应迟钝 急性 颅内压增高病人，常有明显地进行性意识障碍 典型的生命体征变化（ 1 2 ） 血压 ，以收缩压升高为主，脉搏 有力， 60次分，呼吸 其他症状和体征 复视、头晕、头皮静脉怒张 ICP增高意识、瞳孔、生命体征典型变化 辅助检查 头颅 X线 cT及 MRI 脑血管造影或数字减影血管造影 腰椎穿刺 诊断 症状 体检，特别是神经系统体征 辅检（ CT、 MRI、 DSA、 X线、腰穿） 处理原则 非手术治疗 手术治疗 首先及时、快速、有效处理原发疾病 处理原则 非手术治疗 脱水治疗 (降低颅内压 ) 激素治疗 抗癫痫治疗 抗感染 保持呼吸道通畅 辅助过度换气 冬眠低温治疗 处理原则 手术治疗 处理原发病因： 手术（肿瘤 脑积水 脑疝） 护理评估 n 术前： 健康史及相关因素 (一般情况、加重和诱发因 素 ) 身体状况（局部、全身、辅助检查） 心理和社会支持状况 n 术后 常见的 护理诊断 /问题 n 脑组织灌注异常 n 有液体不足的危险 n 疼痛 n 潜在性并发症 脑疝 护理目标 疼痛缓解 / 控制，舒适感增强 脑组织灌注正常 体液平衡得以维持 尿比重正常 无脱水症 状和体征 未出现脑疝或出现症状和体征及时发现、 处理 护理措施 （一） 1、 降低 颅内压力， 维持脑组织正常灌注 一般护理： 体位 抬高床头 15-30度 利于颅内静脉回 流，减轻脑水肿 吸氧 改善脑缺氧，使 脑血管收缩， 降低 脑血流量 护理措施 （一） 一般护理： 病情观察 警惕颅高压增高发生 适当限制入液 量，饮食 低盐 (24小时补液量 2000ml , 尿量 600ml ) 维持正常体温 和防治感染 加强生活护理 护理措施 （一） 防止颅内压 骤然升高护理 休息 避免血压突然变化过大 确保呼吸道通畅 (判断、处理、观察 ） 吸痰时注意：管径细 动作轻 彻底有效吸痰 避免剧烈咳嗽和便秘 ,禁忌高压灌肠 预防感冒，及时控制癫痫发作 躁动的处理 护理措施 （一） (3)药物护理 脱水治疗护理： 药物：高渗性脱水剂： 20%甘露醇 125- 250ml 利尿性脱水剂： 速尿 1020mg 注意：及时、准确、快速并观察尿量，了解 脱水效果 ，必要时行加压输液；限制水分输 入，输液量控制在 1500-2000ml/日。 护理措施 （一） (3)药物护理 激素治疗护理 药物： 地塞米松 510mg 氢化可的松 100mg 原理：稳定血脑屏障 预防和减轻脑水肿 不良反应：消化道应激性溃疡 感染 护理措施 （一） 辅助过度换气护理 PaO2: 90100mmHg PaCO2: 2530mmHg 护理措施 （一） 冬眠低温治疗护理 适应症 中枢性高热 原发性脑干损伤 严重脑挫裂伤 脑血管病变 脑室及鞍区术后高热 自主神经功能紊乱 各种原因引起颅内压居高不降 护理措施 （一） 禁忌症 全身衰竭、休克、年老、幼儿、 严重心血管功能不良者 冬眠低温治疗护理 护理措施 （一） 降温方法 使用冬眠低温治疗时： 首先 静脉给予足量冬眠药物 进入 昏睡状态 再采 用物理降温措施 停止冬眠低温治疗时： 首先 停止物理降温 然后 逐渐减量 直至 停止 护理要点 冬眠低温治疗护理 护理措施 （一） 降温速度：以每小时下降 1 为宜。 理想温度：肛温 3234 ，腋温 3133 缓 复温：不可过快，以防颅内压反跳。 严密观察病情变化 : 意识、 瞳孔、神经系统及生命 体征，脉搏 100次 /分，呼吸减慢，血压 100mmHg，停止或者更换冬眠药物。 饮食 并发症护理 肺部并发症 低血压 冻伤 角膜炎 冬眠低温治疗护理 护理措施 （一） 脑室引流管护理 经颅骨额角或枕角 钻孔穿刺侧脑室，放 置引流管将脑脊液引 流至体外的方法。 脑室引流 护理措施 （一） 脑室引流管护理 引流管放置 长度 成人： 45cm儿童： 34cm 引流管放置 目的： 抢救 因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压 危急状态，如枕骨大孔疝。 自引流管 注入 造影剂量进行脑室系统检查 同位素行核素检查，明确诊断和定位抗生素 控制感染 护理措施 （一） 脑室引流管护理 引流管放置 目的： 引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症，减少蛛 网膜粘连，术后早期控制颅内压。 脑室引流管护理 （ 6） 引流管的位置 早期引流 管口最高 处距离侧脑室 1015cm。 为维持颅内压稳定， 切记 ：勿过高、勿过低 引流的速度及量 每日引流量 500ml 过多易发生电解质紊乱 n 脑室引流管护理 （ 6） n 引流速度的控制 早期的控制特别注意引流速度， 禁忌 ：流速勿过快量过多。 脑室引流管护理 （ 6） n 引流速度的控制 脑室塌陷 形成负压吸附 硬脑膜下或硬脑膜外血肿 脑室系统压力不平衡 肿瘤出血 小脑中央向上疝入小脑幕裂孔 骤然减压的 危险 脑室引流管护理 （ 6） 保持引流通畅 引流不通畅的原因 （内）颅内压低于 120150mmH2O 引流管防入脑室过深过长 管口吸附于脑室壁 小凝血块或碎的脑组织堵塞 （外）受压 扭曲 成角 折叠 脱落 脑室引流管护理 （ 6） 引流不通畅的处理 引流袋放置正常高度 在 X线下将引流管缓慢向外抽出 轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁 严格消毒，用无菌注射器轻轻向外抽吸 切记： 不可高压注入 必要时拔除脑室引流 管 脑室引流管护理 （ 6） 引流不通畅的处理 n 引流管不可受压、扭曲、成角、折叠、脱落 。 脑室引流管护理 （ 6） 严格遵守 严格无菌操作 每天更换引流袋一次，装置保持密封、无 菌。 观察并记录引流脑脊液的颜色、性质及量 ，脑室引流管放置 一般 3 4天，不超过 天。 脑室引流管护理 （ 6） 脑脊液的观察与判断 n 正常脑脊液是无色透明、无沉淀。 n 术后 1-2天脑脊液略带血性，以后转为橙黄。 n 若脑脊液中有大量鲜红色血液，提示脑室内出 血。 n 感染的脑脊液为混浊、絮状物或毛玻璃样 。 脑室引流管护理 （ 6） 拔管护理 夹闭引流管： 拔管前一天夹闭引流管 了解脑脊液循环是否通畅 颅内压是否再次升高 夹管后初期： 严密观察病情变化 判断有无颅内压增高症状 若有可暂缓行拔管 拔管后： 观察有无脑脊液漏 必要时给予缝合 保持伤口敷料清洁干燥 护理措施 （二） 维持正常的体液容量 作好呕吐、脱水治疗护理、观察记录 24小时出入液量。 护理措施 （三） 缓解疼痛 有效降低颅内压 镇痛 护理措施 （四） 1、 严密观察病情变化 Glasgow昏迷评分法 护理措施 （四） 2、 生命体征 3、 瞳孔 4、 颅内压监测 护理评价 头痛减轻 意识恢复 舒适感增强 体液平衡 生命体征平稳 尿比重正常 是否出现脑疝 出现脑疝是否及时发现处理 急 性 脑 疝 (anxious cerebral-hernia) 脑疝定义 当颅腔内某一分腔有 占位性病变 时，该分 腔的 压力高于 邻近分腔，脑组织由高压区 低压区 移位， 部分脑组织被 挤入 颅内生理 空间或裂隙， 产生 相应的临床症状和体征。 解剖概要 (anxious cerebral-hernia) 解 剖 学 基 础 枕骨大孔 小脑幕切迹处的局部解剖关系 枕骨大孔处的局部解剖关系 病因 颅内血肿 各种颅内肿瘤 医源性因素 颅 内 脓 肿 颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿 病 理 脑干损伤 压迫牵拉小脑幕切迹周围结构 脑脊液循环通路受阻 脑疝的临床分型 小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝 枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝 大脑镰下疝或扣带回疝 脑疝形成示意图 临床表现 n 小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 进行性意识障碍 瞳孔改变 运动障碍 生命体征的紊乱 临床表现 枕骨大孔疝 严重颅内压增高 生命体征改变出现早 意识、瞳孔改变晚 四肢肌张力减低、肌力减退 大脑镰下疝 病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死， 出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍 临床表现 处 理 原 则 关键 在于及时发现和