调脂治疗难治病例的药物干预

调脂治疗：难治病例的药物干预 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原 内 容 lACS病人治疗的规范化治疗问题 l强化降脂遇到的问题及处理 l如何联合调脂治疗 l老老年冠心病人的调脂治疗 例 1 p门诊病历号： 488367 就诊日期 03-03 17 p病史摘要： 李 XX，女， 52岁， 近 20多天 于饱食 后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。既 往无高血压。 pECG： 静息 ECG正常，胸痛发作时， ECG胸前 导联 ST段明显水平型压低伴 冠状 T p实验室检查 ： TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolL, HDL-C 1.9mmol/L, LDL-C 3.6mmol/L 血糖正常 ALT 79IU/L, CK 250IU/L 规范化治疗问题 例 1 讨论 该患者最合理的处理措施是下列哪项 ？ A. 立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗 B. 立即给予抗心绞痛药物和他汀类 , 择期入 院 例 1 讨论 该 患者降脂治 疗 首先考 虑 哪 项 达 标 A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C CM LDL VLDL HDL 例 1 讨论 开始降脂治 疗 前， 该 患者 最需要 补 充下 列 哪些化 验 指 标 ？ A. hs-CRP B. Lp(a)/apoA/apoB C. ALT/CK D. TnT/TnI E .BNP/Pro-BNP 例 1 讨论 该 患者起始的降脂 药 物？ A.他汀 贝 特 B.烟酸 C.贝 特 类 D.较 大 剂 量他汀 p临床诊断： CHD初发劳力性 AP； 混合型 血脂异常 p冠心病降低 LDL-C为首要目标 目标值 正常上限几倍时应减量或停药 ? l 2倍 l 3倍 l 5倍 nCK正常上限 5倍，应减量或停药 ? l 3倍 l 5倍 l 10倍 该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀 类？ 天 冬 氨酸 转氨酶或谷丙转氨酶其中之 一， 超过正常高值 3倍， 不宜开始服他汀。 调脂治疗中血脂与安全指标的监测 (续 ) l服调脂药前和服药后 4 8周时 应复查血 脂及安全指标： 血脂查 TC、 TG、 HDL-C， LDL-C 安全指标查 ALT、 CK lALT正常上限 3倍 和或 CK正常上限 5 倍 ，应减量或停药 l若有异常监测指标，应定期复查，追踪 到恢复正常为止。 如何处理他汀导致的 ALT升高 pALT稍增高 : 续服他汀，再测 ALT pALT轻度增高（倍） : 减量，再测 ALT pALT明显增高（倍） : 停药，测直至正常 ALT升高常见于早期，治疗后复测一次（若正常）已足 药物治疗的剂量问题 p 初始治疗应该用多大剂量治 疗 ？ （ Lipitor） l 20 mg l 40 mg l 60 mg l 80 mg 立普妥 80mg的安全性在各研究中均得到证实 l AVERT l MIRACL l REVEASAL l PROVE-IT l TNT 是否适用于亚洲人？ n安全性？ n经济效益？ 急性冠脉综合征 如 基线 LDL-C水平低， 用 标准 剂量他汀 (如 Lipitor20mg或舒降之 40mg)甚至也可达到 100mg/dL 舒降之 40mg 2个月后 复查 LDL-C LDL-C 125外 ,其他 组 P值均无显著差异 年龄年龄 65 年龄年龄 125 pi = 0.02 HDL-C 40 TIMI 22 研究结果 目标病人群 106 mg/dL LDL-C 水平 ACS 病人 125 65 years 77%的 ACS病人 23%ACS病人 高剂量治疗更好 23 ACS病人 标准剂量与高剂量 降脂治疗 2组无统计学差异 77 ACS病人 3.7 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0 40 70 100 130 160 190 冠心病相对危险 LDL-C (mg/dL) 30% 30mg/dL LDL-C每下降 30mg/dL， 冠心病相对危险下 降 30%. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239 当 LDL-C在 40mg/dL， 相对危险 是 1.0，如果 LDL-C是小于 40mg/dL， 那么，相对危险会否 小于 1.0？ HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients. HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301. 他汀研究中 CHD事件和 LDL-C结果的关系 % with CHD event Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL) 0 5 10 15 20 25 30 90 110 130 150 170 190 210 CARE-Rx LIPID-Rx 4S-Rx CARE-PI LIPID-PI 4S-PI 2级预防 1级预防 WOSCOPS-PI WOSCOPS-RxAFCAPS-Rx AFCAPS-PI HPS-Pl HPS-Rx HPS-Rx HPS-Pl w/revasc+ stroke CHD only PI=placebo Rx=treatment 70 50 A to Z: Primary composite end point De Lemos J et al. JAMA 2004 End point Placebo/ simvastatin 20 mg (%) Simvastatin 40 mg/ simvastatin 80 mg (%) P Primary composite end point of cardiovascular death, MI, readmission for ACS, or stroke 16.7 14.4 0.14 A to Z: Safety profile Side effect Placebo/ simvastatin 20 mg (%) Simvastatin 40 mg simvastatin 80 mg (%) Discontinued study for AST or ALT 3X upper limit of normal 0.4 0.9 Discontinued study drug for muscle-related adverse event 1.5 1.8 Myopathy (creatine kinase 3X upper limit of normal) 0.04 0.4 (n=9; all on simvastatin 80 mg) Rhabdomyolysis (CK10 000 units/L) - 3 of 9 myopathy cases De Lemos J et al. JAMA 2004 医生使用他汀种类与剂量 中国血脂异常规范化治疗临床医师调查（ 2003年） 0 10 20 30 40 50 60 70 辛伐他汀 阿托伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 10mg 20mg 40mg 百百 分分 比比 该病人用他汀类治疗 6周后复查，主 诉双小腿乏力， CPK为 446U/L。 考 虑： 肌病 肌炎 应该如何处理？ 他汀与肌病 :常混淆的概念 l肌病 :指所有的肌肉问题 ,并非只与他汀有关 l肌痛 :指肌肉痛 .他汀可引起无痛性肌病 l肌炎： 肌肉活检证实的肌肉炎症 l横纹肌溶解： 因严重肌炎导致肌肉降解产生 大量肌红蛋白，造成肾衰等器官损害。 肌病常见三大症状： 乏力、肌痛、不灵活 如何处理他汀类导致的肌病 : p症状轻 ,CPK正常或稍增高 : 续服药，不减量 pCPK升高但 倍 减量 pCPK升高倍； 停药 p症状较重 CPK无明显升高： 原大剂量 减量 原小剂量 停药 内 容 lACS病人治疗的规范化治疗问题 l强化降脂遇到的问题及处理 l如何联合调脂治疗 l老老年冠心病人的调脂治疗 p病史摘要： 陈 XX， 男性， 58岁， 3年前广泛前壁 AMI， 一年前 行 PCI术植入支架 3个，患者血压、血糖均正常， 血脂 TC、 TG都明显异常， 服他汀类药 TC明显改善 ，但 TG仍明显异常，服贝特类药 TG明显改善， TC 仍明显异常。 现已停调脂药 2个月 . p复查 ALT、 CK、 BUN、 Cr均正常 TC 10.3mmol/L (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL) 例 3 合理的治疗方案是 : A.他汀 +贝特类 B.他汀 +烟酸 C.树脂 +贝特类 D.烟酸 +树脂 例 3 讨论 联合用药应注意哪些事项 ? A.两药都从小剂量开始 B.较大剂量他汀联合小剂量贝特 C.较大剂量贝特联合较小剂量他汀 D.医生的 个体化 治疗 经验 （如两药隔天一次，叉开服用） 关于调脂药物的联合应用 进行联合用药应慎重，宜考虑疗效与风险 必须联合用药时，应从较小剂量开始，缜密 观察临床反应及监测安全指标（ CK、 ALT） ALT大于正常上限倍、 CK大于正常上限 倍即应考虑减量或停药 内 容 lACS病人治疗的规范化治疗问题 l强化降脂遇到的问题及处理 l如何联合调脂治疗 l老老年冠心病人的调脂治疗 p 病史摘要： 男 ， 88岁。 “胸闷，头晕，面色苍白 2小时 ”急诊 入院 既往 有冠心病，高血压病 体格检查 ：血压 150/90 mmHg ， 心界不大，心 音低钝 ,心率 60次 /分，律齐 心电图 ：窦性心动过缓 V1-V4 ST-T水平或上斜抬高 0.5-2MM 例 4 血脂检查结果 q生化检查： 总胆固醇 3.09 mmol/L 甘油三酯 1.31 mmol/L 高密度脂蛋白 1.27 mmol/L 低密度脂蛋白 1.14mmol/L 葡萄糖（ GLUC）： 4.75 mmol/L 肝肾功能电解质心肌酶血常规正常 例 4 您认为 : 该病人是否应给予他汀治疗？ 为什么？ 例 4 主要研究终点 : 冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风 总胆固醇水平为 155348 mg/dL (4-9 mmol/L) 50% 是心血管疾病高危人群 50% 患有心血管疾病 良好的认知功能 双盲、安慰剂对照、随机化研究 : 5804 例 老年男性 (48%) 和女性患者 (52%; 70-82岁 ) 平均随访时间 : 3.5 年 普伐他汀每天 40 mg (N=2891) 安慰剂 (N=2913) PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30. PROSPER: 研究设计 主要研究终点 冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风冠心病死亡、非致死性心梗、致死性和非致死性中风 事件发生率事件发生率 % 年年 0 5 10 15 20 安慰剂安慰剂 事件事件 = 473/2913 (16.2%) 普伐他汀普伐他汀 事件事件 = 408/2891 (14.1%) 15% RRR (P = 0.014) 0 1 2 3 NNT = 48 参见有关安全性和处方资参见有关安全性和处方资 料料 PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30