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浏览缺血性脑血管病 *急性脑梗死 *解剖、影像 *诊断、鉴别 *临床分型、分期治疗（个 体化治疗） *前景 急性缺血性脑梗死治疗分层 、分型、个体化治疗 （ 四部 分） 脑血栓形成 （ cerebral thrombosis ） 脑梗死（ cerebral infraction）是缺 血性卒中（ ischemic stroke ）的总称 ，包括脑血栓形成，腔隙性梗死和脑栓 塞。 A: 脑血栓形成概念 指脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导 致血管增厚，管腔狭窄闭塞和血栓形成 ，引起脑局部血流减少或供血中断，脑 组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶 性神经系统症状体征 。 B: 病因及发病机制 1、动脉粥样硬化：基本病因，常伴高血 压与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和 血脂异常加速动脉粥样硬化；各种 A?,血 液病，脑淀粉样血管病， MoYamoYa 病，肌纤维发育不良等。 2、血管痉挛 ,抗磷脂抗体综合征、蛋白 C 及蛋白 S异常，抗凝血酶 缺乏，纤溶酶 原激活物不全释放伴发高凝状态等。 3、病因未明 微栓学说： 胆固醇碎片、血小板和纤维 蛋白栓、小血块等微小栓子，随血流到 达血管狭窄处。当血流减慢时，微栓堵 塞血管形成 TIA， 或在受损区域聚集， 最终使管腔闭塞，血流中断， 形成腔隙 性梗死或脑梗死 C: 病理及病理生理 1、病理 4/5发生于颈内 A系统， 1/5发生在椎 -基底 A系统 。 闭塞的血管依次为颈内 A、大脑中 A、大脑后 A、 大前前 A及椎 -基底 A。 病理分期： （ 1）超早期（ 1-6h）；脑组织变化不明显；（ 2）急性期（ 6-24h）；明显缺血改变； （ 3）坏死期（ 24-48h）； （ 4）软化期（ 3d-3w）； (5) 恢复期（ 3-4w后）。 2、病理生理： 中心坏死区及周边缺血半暗带（ ischemic nenumbra ）损伤可逆转。 保护半暗带是治疗脑梗死成功的关键。 脑血流的再通超过了再灌注时间窗（是 一个有效时间）的时限，脑损伤可继续 加重 -再灌注损伤。 超早期溶栓治疗是抢救缺血半暗带的关键， 减轻再灌注损伤核心是积极采取脑保护措施 。 血栓自溶的功能： 18小时后开始自溶； D: 临床类型 1、依据症状体征发生发展过程分为： （ 1）完全性卒中（ complete stroke ） :N 功 能损伤较重、较完全，常于数小时内（ 24h， 3cm， 累及 2个以上脑解剖部位 ） 小梗死（ l.5 3cm）和 腔隙性梗死（ l.5cm） 等类型。 但现在看来这种分型不能适应发病急性期内， CT、 MRI尚不能充分显示梗死灶大小的情况下 ，迅速分型以确定需紧急治疗病例的临床要求 。 国内有学者提出按急性脑梗死发病时间划分为 不同阶段，采用不同的治疗方法。这实际是分 期治疗 。 没有分型只提分期，会造成所有急性脑梗塞病 人都要按此治疗的错觉。 开始治疗前必须分型，目的是区分病人的轻重 缓急，以便实施针对性治疗 。 我国以轻型病人占多数尤其重要。因为重型轻 治固然不能救治病人，而轻型重治不仅劳民伤 财，浪费人力物力，也可能产生医源性损害。 临床分型对药物的疗效评价也十分重要，如治 疗与对照组都选轻型病例（如腔隙性梗死）， 即使疗效不错，并不能说明该药物对急性脑梗 死真正有疗效。 那么急性脑梗死应如何分型？建议采用英国 Bamford等提出的分型 。 Bamford急性脑梗死分为四个亚型： 1、全前循环梗死（ TACI）； 2、 部分前循环梗死（ PACI）； 3、 后循环梗死（ POCI）； 4、 腔隙性梗死（ LACI）。 前循环是颈内动脉供血区包括大脑中和大脑前动脉；后循环则为椎基动脉供血区。 这四个亚型的临床分型标准： 1、 TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现 ： （ l） 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空 间定向力障碍等）； （ 2）同向偏盲； （ 3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和 /或感觉障碍。 2、 PACI有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感 觉运动缺损较 TACI局限。 3、 POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征： （ l） 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）； （ 2）双侧感觉运动障碍； （ 3）双眼协同活动及小脑功能障碍，视野缺损。 4、 LACI表现为各种腔隙综合征。 此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查的结果 ， CT、 MRI未能发现病灶时就可根据临床表现（ 全脑症状和局灶脑损害症状）迅速分出四个亚型 ，并同时提示闭塞血管和梗塞死的大小及部位 。 l、 TACI： 多为 MCA近段主干，少数为颈内动脉虹 吸段闭塞引起的大片脑梗死； 2、 PACI： MCA远段主干、各级分支或 ACA及分 支闭塞引起的大小不等的梗塞死； 3、 POCI： 脑干、小脑梗死； 4、 LACI： 基底节或桥脑小穿通支病变引起的小 腔隙灶。 TACI和少数较重的 PACI、 POCI才是 需紧急溶栓的亚型。这对指导治疗 、评估预后有重要价值。而且复查 CT或 MRI即可最后确定分型 . 建议急诊病人 CT排除脑出血后，就 可采用此种分型，按亚型决定采用 溶栓、或开放侧枝循环、或溶栓与 脑保护结合，甚至单纯对症治疗。 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数 以上，一般无昏迷等全脑症状，很多病 人是体检发现的。只需对症处理，不必 盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良 好。 应注意避免降压、脱水过度。 又因其病理基础多为高血压脑小动脉硬 化，部分小动脉壁可能有纤维素性坏死 或微动脉瘤形成，在 Fisher报告病例腔隙 合并出血者占 5%左右。应用溶栓、抗凝 剂有诱发脑出血的可能，而且对腔隙梗 死并无好处。 急重型脑梗死的分期治疗主要的 脑动脉血栓或栓塞引起的急重型 脑梗死 TACI和部分 POCl， 大多数 为进展性脑卒中。 为指导治疗主张按病程再分为 4 期，根据患者就诊时间和临床表 现确定其处于那一期而采用相应 的治疗： 1、急性期治疗原则： 超早期治疗，强调时间窗 3-6小时； 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行 综合保护治疗； 个体化原则，整体化观念（心、其他脏器、 并发症等）； 对卒中危险因素的干预。 切忌每日液体过多：液体多了对心肺造成沉重 的负担； 切忌用药物品种过多：药物代谢无非是肝、肾 ，品种繁多除对肝肾负担加重以外，药物间的 相互作用也可导致病情恶化； 切忌每餐进食过多过快； 切忌脱水过多； 尽量保证正常体温； 一旦感染，应用高等级足量抗菌素； 注意营养状况，注意通便。 发病 6-24h的治疗：由于组织破坏已达到 细胞水平，血管再通会造成再灌流出血 ，因此不选择溶栓。 用脱水药同时可应 用神经保护剂（胞二磷胆碱、尼莫地平 、 ACE抑制剂）。 3h 线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿， l7.3kPa（ 130mmHg ）或收缩压 29.3kpa（ 220mmHg ），建议慎服降血 压药物，用脑血管扩张剂时也应注意血压的变 化。 颅内压明显升高的患者，血压升高可能是 一种代偿反应，以维持灌注压。在此情况下， 忌用降血压制剂。 脑卒中病人血压升高原因不清 ： 可能半数左右以前就有高血压，颅内压 升高，患者 Cnshing反射能升高血压， 继发的交感神经活动性增强是有有益的 自我调节，对缺血性半暗带的血流增加 有关。 脑梗塞急性发病时病人血压的变化范围 很大（ 140-220/70-110mmHg ）。血 压升高很常见。这种血压升高对改善脑 缺血后的灌注压降低有改善作用，如果 急于降压治疗，将有可能加重半暗带的 缺血。因此对于缺血性脑卒中急性期病 人，在血压大于 220/120mmHg 时可以 谨慎降压，血压宜逐步调整到 180/100mmHg 左右 ，不宜低于发病前 的血压水平 。 Stroke In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood pressure. 对于急性卒中，由于多年高血压对血管壁的影 响，迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中 In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, which can lead to profound worsening of neurologic deficits. In some individuals with flow- dependent stroke, blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to become firmly established. 有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往 更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持 足够的灌流，直到侧枝循环建立。 低血压 急性缺血性脑卒中患者很少有低血压， 若发现，应查明原因。 最常见的原因是血容量减少，重要的处 理是纠正血容量过低，用升压药和静脉 输液有助于心输出量恢复到最佳状态。 此外，还要注意引起血压降低的其它常 见原因如消化道出血、感染及心源性因 素。 3、 血糖 ： 高血糖会加重急性脑梗死。因此，急性 缺血性脑卒中患者出现的高血糖处理同 其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖 液体。也应尽量避免低血糖，一旦出现 应及时纠正。 控制血糖 空腹血糖高于 7.5mmol/L 时 ,适当应用降糖药 . 急性期常规查血糖 , 必要时观察血糖动态变化 . 高血糖与预后及溶栓后 出血转化是否相关？ 德国海德堡大学 David M.Kent及 Werner Hacke等教授就有关 “溶栓相 关的症状性脑出血的风险并不是 rt-PA治 疗的结果 ”的报告。 报告中指出：血糖高 的卒中患者进行 rt-PA溶栓治疗预后不良 ，且容易发生症状性脑出血。由此，揭 示血糖升高与预后的关系以及与 rt-PA治 疗的关系很有必要。 David M.Kent 在 1971例急性脑梗 死患者中， 980例行 rt-PA溶栓治疗 。 结果发现： （ 1)血糖高与不良转归明显相关（ mRS5 ） ，不论应用 rt-PA与否，血糖增高 1 mmol /L, 不良转归发生率增加 8% ； （ 2)血糖高与 rt-PA治疗后出血转化明显相关 ，血糖增高 1 mmol /L，出血转化发生率增加 7% ； （ 3)血糖降低 1 mmol /L, 不良转归率有降低 3% 的趋势，但是没有统计学差异。除了上述 相关性，高血糖与 rt-PA治疗与否无关。这个 研究表明，急性卒中血糖升高则预后不良，不论是否应用 rt-PA治疗。 4、颅内高压和脑水肿 ： 急性缺血性脑卒中患者一周内死亡的常 见原因是脑水肿和颅内压升高。多数发 生在较大颅内动脉闭塞和大面积脑梗死 或小脑梗死患者。脑水肿一般在 3 5天 达到高峰。 尽管循证医学还没有证据提示过度通气 、常规剂量或大剂量皮质类固醇、速尿 、甘露醇、甘油或其他降颅压措施能改 善缺血性脑肿胀患者的转归 。然而临床 依旧进行着。 1967年， Klatzo从发病机理和病理方 面首先提出将脑水肿分： 血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿 1975年， Fishman 提出 间质性水肿 1979年， Miller提出， 低渗透性脑水肿 液体静压力性脑水肿 临床尚同一病因常可同时或先后发生不 同类型的脑水肿，很少以单一类型出现 ，因此要注意区分清哪种类型脑水肿为 主。 脑水肿的处理原则： （ l）降低颅内压； （ 2）维持足够脑血液灌注，避 免缺血恶化； （ 3）预防脑疝。 急性缺血性脑卒中治疗应限制液 体， 5% 葡萄糖液体可能加重脑 水肿，故应慎用。 可能增加颅内压的某些因素（ 如缺氧、 高二氧化碳血症及高热等 ）应予纠正。 脑水肿颅内压增高的患者可以给予过度 通气、高渗利尿和提高胶体渗透压。 常用有效降颅内压药物仍为甘露醇，现 多用半量（ 0.5g/Kg），也可用果糖甘 油，利尿剂中常用速尿，速尿与甘露醇 常交替使用。提高胶体渗透压常用白蛋 白，重症病人可三者联合应用。 1、时机的掌握 :发病后 48小时内水肿较轻 ， 72小时达高峰，根据梗塞面积，水肿范 围调整，如果有中线或结构性移位者一定 及时应用； 2、药物的选择 :主要选用甘露醇、速尿、 白蛋白和甘油果糖； 3、量的使用 :成人可按 0.75 1.0g kg 次，老人减半；建议半量使用次，增 加次数， 在甘露醇后分钟加用速尿效 果更好，液体总量不应包括脱水药物。 特别提醒： 关注高钠和低钠血症 ，特别 是在老年人和较长时间意识障碍的病人 或者突然意识改变，更要给予关注脑外 髓鞘脱失。 甘露醇为什么能降颅压？ 作用机制：通过渗透性脱水而减少脑组 织的水含量。研究表明，甘露醇只能减 少脑组织含水量的 20左右。 Winkler 认为甘露醇还可能存在比渗透 性脱水降压更有效的作用机制。 当快速静点后， CSF中甘露醇的清除比 血清中清除慢，使甘露醇在 CSF中滞留 。其可增加震颤及缺血区脑血流量，降 低血浆粘度及红细胞聚集性，增加红细 胞变形性，从而保护缺血区微循环。在 改善微循环同时，也促进了组织水平的 氧转运， 最终使脑动脉血管反射性收缩 ，从而减少脑血容量，降低颅内压。 甘露醇及其脑水肿的程度于改善缺血后 神经功能损害程度无关。也就是说，甘 露醇除脱水降颅压外，还可能通过其他 途径改善脑缺血后神经功能的损害。 主要是清除自由基、抑制脂质过氧化， 防止半暗带不可逆损伤，减少梗塞面积 。甘露醇 持续慢点比快点 在脑缺血后神 经功能损伤的改善程度上更明显。 皮质激素 治疗脑梗死后脑水肿及颅内压 增高的临床研究已证实无效，而且增加 感染机会，不宜使用 。 半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，若 应用甘露醇无效，应及时进行手术，手 术减压不失为一种救命措施，但会遗留 严重残疾。 在早期发生脑水肿的患者中，积极控制颅内压 并不是一个确定的目标。控制 MCA梗死后脑 水肿的原则之一是预防组织移位和脑干移位引 起的进一步恶化。 同样，小脑肿胀的处理应包括枕骨下开颅减压 术以清除坏死组织。 脑肿胀的初步处理应包括限制游离水以避免可 能加重水肿的低渗液体。 床头抬高 20。 30。以促进静脉回流。 应避免使用抗高血压药，尤其是具有脑血管扩 张作用的药物。 5、 降低体温 能缩小梗死范围，如患者发热应予病因 治疗并用退热药或用物理降温控制体温 。 降温治疗 : 并发感染者 ,积极选用抗生素 . 物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等 . 必要时药物降温 ,甚至亚冬眠疗法 . 亚低温对脑电活动和脑细胞活动都具有抑制作 用，可显著降低脑的代谢和氧耗。国内外通常 将低温分为 : 轻度低温（ 3335 ）、 中度低温（ 2832 ）、 深度低温（ 1727 ）和 超深低温（ 216 ），又将前两这合称为亚 低温。已有大量动物模型实验证实， 2835 的亚低温具有确切的神经保护作用。 低温脑保护作用通过多途径、多环节来实现。 减少乳酸蓄积； 减少 EAA释放，缓解有害 物质对脑组织的损伤； 减轻脑缺血诱导的炎 症反应性脑损伤； 抑制 NO生成，减轻再灌 注损伤； 促进即刻早期基因（ immediate early genes,IEGs）的表达，抑制细胞凋亡 ； 减少 Ca2+内流，调节钙调蛋白激酶活性 ； 稳定细胞膜； 减轻脑水肿，降低颅内压 ； 改善脑血液循环，抑制缺血后再灌注的高 灌注，改善缺血周围区的低灌注。此外 其机制可能包括： 降低脑耗氧量，每降低 1 脑组织耗氧量下降 7% 。 保护血 -脑脊液屏障，减轻脑水肿。脑缺血时血 -脑脊 液屏障遭到破坏，血 -脑脊液屏障的开放程度对脑组织 的温度特别敏感。 抑制内源性有害因子的生成和释放，如谷氨酸、天 冬氨酸、甘氨酸、自由基、 NO、白三烯 B4、乙酰胆 碱等，从而延缓缺血半暗带内神经元变性死亡的速度 。 阻止 Ca2+内流，恢复钙 /钙调蛋白激酶 和蛋白酶 C的活化。 抑制炎症反应，低温可抑制白细胞和小胶质细胞活 化，抑制 TNF-、 IL-1、 IL-6的释放，从而起到抑 制凋亡作用。 抑制神经元凋亡，和 DNA裂解，细胞凋亡和 DNA裂 解是半暗带内神经元破坏的重要机制，低温能显著抑制凋亡，同时可增加内源性抗凋亡蛋白 Bcl-2的含量 。 6、溶栓治疗 几项大规模临床研究结果证实； 链激酶（ SK）溶栓死亡率高，效果差 . 组织型纤溶酶原激活物（ t-PA）溶栓（发病后 3 小时内）研究结果表明，神经功能恢复正常者较 对照组增加 ll% 。尽管治疗组 36小时内颅出血病 例明显增加（ 6.4% 比 0.6% ），然而 3个月后， 对照组和治疗组死亡率比较差异无显著意义， t-PA治疗未增加死亡率。 l997年获 FDA批准。 （ 由于溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高， 其危险 /疗效比还需明确。特别国内医疗纠纷日趋严重， 因此，应用溶栓治疗应极为慎重 。 ） 加拿大激活酶治疗卒中疗效研究（ CASES） 进一步证实了 tPA的疗效。 它包括 60个医学中心共 1099例患者。 治疗后 90 d， 30% 的患者无神经功能缺 损或仅有很小的神经功能缺损（ NIHSS 01分）， 46% 的患者能独立生活（ mRS 02分），有症状出血率为 4.6% 。良好转归的预测因素包括基础 NIHSS 评分、基础 ASPECT评分、年龄、基础 血糖水平和房颤，有症状出血的预测因 素为平均动脉血压和血糖水平。 溶栓治疗在美国却没有得到充分的应用 。 Nilasena等 分析了 14295例急性 缺血性卒中患者的病案资料，发现只有 1.7% 的患者接受了溶栓治疗。在接受治 疗的患者中，有 32% 缺乏溶栓治疗的完 整记录， 49% 与治疗指导方针推荐的剂 量、时间或血压控制存在偏差。 在北京、上海、广州等城市溶栓率达到 4 6% 。 2006年度基本达到欧美国家 3 年前的水平，溶栓成功率在 60% 左右。 不成功的主要原因：入选标准不规范、 药物剂量不规范、并发症处理不恰当等 。 严格溶栓适应症和时间窗 (1)病例入选标准 发病 6小时内 . 脑 CT除外颅内出血 ,没有与神经功能缺失相 对应的低密度改变 ,可有与神经功能缺失不相对 应的腔隙性梗死 . 无明显意识障碍 (昏迷 ). 肢体瘫痪肌力 3 级以下 . 年龄小于 75岁 . 患者或家属签字同意 . 溶栓治疗的对象 溶栓治疗的对象 :发病 3-6小时以内的急性缺血性 卒中， CT扫描除外脑出血。 溶栓前血压控制在 180/110mmHg 以下 ，溶 栓中保持在 180/95mmHg 以下。 TIA阶段积极使用抗凝、抗血小板甚至 溶栓 治 疗 ， 特别是频繁发作的 TIA；目前认为发作持 续 30分钟以上的 TIA应视为急性卒中。 Maiza 等发现 r-tPA的 溶栓效果与豆纹动 脉是否闭塞有关 。豆纹动脉不受累者， 溶栓后效果良好率为 85% ，倘若豆纹动 脉闭塞，溶栓后效果良好率仅为 45% 。 Horizontal M1-segment gives rise to the lateral lenticulostriate arteries which supply part of head and body of caudate, globus pallidus, putamen (豆、 苍白球、壳） and the posterior limb of the internal capsule. 病例排除标准 溶栓之前临床表现已明显改善 . 全身活动性出血倾向 ,血小板计数 200mmhg, 舒 张压 .100mmhg. 脑 CT 示出血性梗死或大面积梗死伴 脑水肿 . 严重肝肾功能不全 . 4周内做过大手术 . 血小板计数 10万 /mm3 以下 . 抗凝治疗给药方法 低分子肝素 :低分子肝素 4100或 5000 u 腹壁皮下注射 ,q12h,共 10天 . 普通肝素证实无效 ,增加出血的危险 ,不 再推荐应用 . (4)终止治疗 疑有脑出血 ,复查脑 CT示 有脑出血 . 消化道、泌尿道出血 . (5)监测项目 注意检测凝血四项 . 最近，至少有 6项临床研究和一项荟萃分析对 肝素治疗急性缺血性脑卒中提出质疑。另外， 肝素对预防心源性脑栓塞复发的疗效资料亦少 ，难于提出建议。 关于神经缺损到何种程度， CT显示脑梗死面 积多大就忌用肝素，也有分歧。 肝素除增加脑出血的危险外，亦可引起血小板 减少。 低分子肝素 有几项研究报道，安全性增加，但 其治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚待评估，目 前已有的资料难于作出肯定结论。 低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子 Xa活性 ，抗凝血因子 a或抗凝血酶的活性较低 (30 IU/ml) 。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制 体内、外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响 血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在 发挥抗栓作用时，出血的可能性较小。 针对不同适应症的推荐剂量，低分子肝素不 延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变 APTT。 皮下和静脉注射过量处置 皮下和静脉注射过量的主要临床征象为 出血，应检查血小板计数和其它凝血指 标，轻度出血时应减量或推迟应用，一 般不需特别治疗。 严重病例可注射盐酸 鱼精蛋白或硫酸鱼 精蛋白中和 本品， 1单位盐酸鱼精蛋白中 和 1.6抗 Xa因子国际单位的低分子肝素 钙。 总之，肝素和口服抗凝剂的应用只能 取决于主管医生的选择。有一点是明 确的，口服抗凝剂的剂量较国外文献 报道的剂量要小，约为其 l/3 l/2。 9、降纤治疗 血浆纤维蛋白原是参与血栓形成的重要 因素。 降纤治疗 能降解纤维蛋白原，抑制红细 胞聚集，增强红细胞的血管通透性和变 形能力，降低血小板黏附力，抑制血栓 形成，疗效良好 常用药物包括： 蛇毒降纤酶（ defibrase）、 巴曲酶（ batoxobin） 以及 ancrod等。 这种疗法也应早期应用（发病 6小时以内 ），特别是合并有高纤维蛋白原血症的 患者。大样本、随机、对照及双盲的研 究报道不多，仍处于研究阶段。 全国降纤酶临床再评价研究协作组进行 的二次大规模双盲临床研究证实了降纤 酶的安全性、有效性，同时也提出大面 积脑梗塞应作为降纤酶治疗的排除标准 之一。 ？ 何种情况进行降 纤酶治疗？ 降纤酶治疗：血浆纤维蛋白原含量高于 400mg%者可选用降纤酶治疗 除纤至何种程度？ 如何减少出血并发症的问题 应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原 : 1.6g/L以下有效 , 1.0g/L以下慎用 , 0.5g/L以下停用 降纤酶近期国内完成的大样本多中心、随机、 双盲、安慰剂对照的临床试验证实 ,应用国产降 纤酶可有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白 原水平 ,改善神经功能 ,并减少卒中的复发率 . 值得注意的是纤维蛋白原降至 130mg/dl 以下 时增加了出血倾向 .10u溶于 NS 250ml,ivgtt, 共 3天 (或 10u,5u,5u) A、蛇毒降纤酶 临用前，用注射用水或生理盐水适量使 之溶解，加入至无菌生理盐水 100ml 250ml 中，静脉点滴 1小时以上。 急性发作期：一次 10单位，一日 1次， 连用 3 4日。 非急性发作期：首次 10单位，维持量 5 10单位，一日或隔日 1次，二周为一 疗程。 B、 巴曲酶 巴曲酶目前最为常用，用法为： 方案 1：成人首次剂量为 10u，以后隔天 一次， 5u，共用 3次； 方案 2：首次 10u, 隔天 10u, 共用 3次； 方案 3： 10u，连续用 3次。 注射用降纤酶与水杨酸类药物（如阿司 匹林）能否合用？ 抗凝血药可加强降纤酶作用，引起意外 出血；抗纤溶药可抵消降纤酶作用，禁 止联用。 10、血液稀释疗法 脑梗死时毛细血管血流变慢瘀滞，全血 粘度可增加 1020 倍。 红细胞与血小 板聚集形成微血栓。 但是据国外多中心、大规模的研究结果 证实，该疗法无效，不值得推荐。 血液稀释疗法是指输入适当的各种稀释 液或和放血、以期使血液浓度变稀，血 细胞比容、血液粘稠度降低，血流阻力 减小，从而改善、增加脑局部血流量， 达到治疗疾病为目的的一种治疗方法。 血液稀释可以分 3种： 等容性稀释、低容性稀释、高容性稀释 、 我们的临床实践中遇到患者确有血液粘 度过高、血容量不足时，适量应用低分 子右旋糖酐（ extran-40）和烃乙基淀 粉注射剂（ 706代血浆）等改善其循环 状况，对患者还是有益的。 但血压过高不适宜 11、抗血小板药物 抗血小板药物能降低血小板聚集和血粘 度。目前，最常用的为阿司匹林、银杏 叶制剂和氯吡格雷，常用于二期预防。 A: 阿司匹林 阿司匹林以小剂量为宜，一般 50 l00mg/d 为宜，（有资料显示 50mg 以下不能达到预防 目的 )。因阿司匹林的即刻作用，用于急性卒 中可能有效。注意质量胃内崩解度。 最近的两项随机、安慰剂对照临床结果验证，中国急性卒中临床研究（ CAST）及国际卒中 临床研究（ EST， 36国参加）结果显示，急 性期使用阿司匹林 160mg/d ，共入选 40,541 例证明有效，可减少病死率和复发率。 B: 血栓素 A2(TXA2)合成酶抑制剂 血栓素 A2(TXA2)合成酶抑制剂： Ridogrel(利多格雷 )、 Ozagrel(OKY-046，奥扎格雷 )、 Isbogrel(cv-4151)等。 奥扎格雷钠 是血栓素 A2合成酶抑制剂，亦是抗血小 板聚集药，能抑制血栓素 A2生成，同时 促前列环素 I2的生成，因此具抗血小板 聚集、扩张血管、增加血流量和供氧量 的作用，对脑梗塞有溶通和预防作用， 抑制脑血管痉挛。对增加颈动脉的血流 量和流速有一定作用，改善微循环有相 当作用， 可使缺血半暗带的血供尽快恢复，进一 步促进神经功能恢复。 奥扎格雷钠用多久？ 1-2周 如何检测？ 下列情况者禁用： 1、 出血性脑梗塞，或大面积脑梗塞深度昏迷者 。 2、 有严重心、肺、肝、肾功能不全，如严重心 律不齐、心肌梗塞者。 3、 有血液病或有出血倾向者。 4、 严重高血压收缩压超过 200毫米汞柱以上） 。 5、 对本品过敏者。 12、脑保护剂 ： 神经元保护在分子水平上起作用，旨 在通过药物或其他手段，阻断缺血后细 胞坏死的不同机制，延长细胞生存能力 ，也可用于高危患者的预防，促进后期 神经元功能恢复，以达到治疗目的，是 当今研究的热点。 最新的概念： 保护神经血管单元 60-70 年代 : 神经保护主要是低温、亚冬眠、 巴比妥类药物和能量合剂等。 80-90 年代 ， 更多注意清理自由基、钙离子和兴 奋性 氨基酸拮抗剂。谷氨酸受体兴奋性毒性引 起神经元死亡过程，需要线粒体摄取大量的钙 半个多世纪以来，人们一直在追求和寻 找一种具有神经保护作用的药物，期望 能够保护缺血的脑组织，减轻脑损伤， 但屡屡遭到失败，至今仍然没有一种全 球公认有效的神经保护剂。 经典的脑保护药物主要有 3种 (1)脑保护 . 钙离子拮抗剂 (尼莫地平 ):作为脑保护剂 ,临床研究无 效 . 兴奋性氨基酸拮抗剂 (MK801):副作用大 ,停止临床 试验 . 自由基清除剂 :目前尚无特异性自由基清除剂 (2)促脑细胞代谢剂 :脑保护机制不清 ,疗效不肯定 ,可根 据情况适当选择 . 与蛋白代谢有关的制剂 :各种动物脑蛋白水解物 (国家 药检局已经提醒存在过敏反应建议慎用 )及小牛血清蛋 白水解物 . 与脂类代谢有关的制剂 :胞二磷胆碱 ,神经节苷酯 . 与糖类代谢有关的制剂 : 1-6二磷酸果糖 (FDP). 与神经介质有关的制剂 :脑复康 . 13、 保护神经血管单元 尽管对于神经保护剂的国际多中心研究屡屡失 败， 但是 “保护神经血管单元 ”这种治疗脑卒中 的思路，始终是坚定不移的。 在过去的几年里 ，我国应用尼莫地平等钙离子拮抗剂对抗急性 钙超载，保护血管平滑肌的稳定性，使神经细 胞和星形胶质细胞免受钙超载的损害。 其他神 经保护治疗包括依达拉奉清除自由基 ，且与溶 栓治疗联合得到了良好的结果；腺苷增效剂也 可提高内源性腺苷的能量供给并具有修复功能 等。 脑保护治疗 ( NPT) 神经保护剂的种类繁多，包括 : 钙通道拮抗剂（尼莫地平，氟桂利嗪）； 自由基清除剂 抗氧化剂（ Ebselen， Tirilazad）； BABA激动剂（ clomethiazole，地西泮）； 谷氨酸拮抗剂（ AMPA拮抗剂， 海人酸拮抗剂， 竞争性 NMDA拮抗剂）； 生长因子（成纤维生长因子）； 白细胞黏附抑制剂（抗 ICAM抗体， Hu23F2G）； 一氧化氮抑制剂（ Lubeluzole）； 阿片样物质拮抗剂（纳络酮，纳美芬）； 磷脂酰胆碱前体（胞二磷胆碱）； 5羟色胺激动剂； 钠通道阻滞剂（磷苯妥因）； 钾通道开放剂（ BMS 204352）； 作用机制不明或多重作用的药物（脑活素，脑复康， Lubeluzole）；等等 。 在国内神经保护剂的使用非常泛滥，五花八门，其原因多出自仅凭动物 实验的结果、商家和媒体的操作。 按作用于脑缺血与再灌注损伤 过程的不同 分类： NPT的药物可分为： 自由基清除剂 、 神经元凋亡抑制剂 、 NO调节剂、 神经营养因子 和 促代谢剂 等。 Toyoda等报道应用自由基清除剂依达拉 奉 (Edaravone)治疗急性大面积脑梗塞患者 时可以降低病死率，但不能显著改善存活者的 神经功能缺损。 A：清除氧自由基 Edaravone 必存 (Edaravone)清除氧自由基，抑制脑缺 血后梗塞区迟发性神经元死亡 ； 抑制脂质过氧化，缩小梗塞面积； 抑制炎症介质白三烯的形成，减轻脑水肿 *必存不仅 广泛用于急性脑梗死 ，而且已用 于其他的脑血管疾病： 脑血出、脑外伤、脊髓损伤等 。 *必存不影响凝血和纤溶系统，不引起或加 重出血，用于 脑出血 是安全的； B: 钙通道拮抗剂 ；能阻止细胞内钙超载， 解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环。 对短暂性脑缺血发作、椎 -基底动脉供血不足 或预防性用于颈动脉内膜切除术后或术中， 可能有益。 目前对钙通道拮抗剂的疗效提出了质疑，特 别是欧洲一些学者持否定态度。 脂溶性钙离子拮抗剂尼莫地平 缺血性损伤使钙急剧升高引起一系列细胞浆和 细胞核内的病理性反应造成细胞骨架崩解致 N 元死亡。脂溶性钙离子拮抗剂尼莫地平易于通 过血脑屏障，即可抑制 Ca2+向细胞内流也抑制 细胞内 Ca2+释放，使 Ca2+浓度保持一定水平， 尼莫地平的扩血管作用还可以改善微循环，对 脑水肿有防治和治疗作用，极少数 ACI患者静 滴尼莫地平时 BP和 HR异常下降，故使用时加强 血压和心电监护。在缺血性损伤中发病 6 12h 内给予尼克功或尼莫通 10mg静脉点滴， N功能 可得到明显改善。 C:其他脑保护剂 如谷氨酸拮抗剂、 钠通道括抗剂 及 GABA增强剂等，在理论上有一定的依 据，但迄今尚未找到经临床研究证明确 实有效的制剂，故目前不宜用于临床。 -氨基丁酸（简称 GABA）是一种天然存在的非蛋白质氨基酸，是哺乳动物中 枢神经系统中重要的抑制性神经传达物质，约 50% 的中枢神经突触部位以 GABA为递质。在人体大脑皮质、海马、丘脑、基底神经节和小脑中起重要作 用，并对机体的多种功能具有调节作用。当人体内 GABA缺乏时，会产生焦虑 、不安、疲倦、忧虑等情绪 14、促代谢剂 促代谢剂这类药物种类繁多，其确切的 药理作用不清，多中心、双盲对照临床 研究资料不多，难以做出评价，临床医 师可酌情用之。 促代谢剂药物种类 : 1）与蛋白质代谢有关，爱维治和动物脑的 各种水解制剂如脑组织液、脑活素、脑多肽 、脑复素等。 2） 与脂类代谢有关，胞二磷胆碱、 GM-l（ 神经节甘脂 ）。 3）与糖类代谢有关： 1-6二磷酸果糖（ FDP ） 神经活化剂的应用： 神经活化剂能改善脑代谢，防止脑坏死、 变性，预防梗塞后痴呆。 常用的药物有 : ATP、细胞色素 C、胞二磷 胆碱、 Y-氨络酸、活血素、脑复新、脑复 康、神经生长因子等。 究竟哪种药物效果更好尚难肯定。 急性期 ,脑细胞处于缺血缺氧状态 ,此类药 能使缺血缺氧的细胞进一走衰竭死亡 . 因 此不能在急性期应用。 脑蛋白水解物 作为脑细胞活化剂，适宜在水肿高峰期 过后、病情稳定后应用。因为脑出血或 者脑梗塞早期应用后会加重脑细胞损伤 。 r-氨酪酸 acidum r-aminobu-tyricum (GABA) 口服 0.51g/次， 23次 /日 ;静滴： 13g/日 能提高葡萄糖磷酸化酶的活性，参与脑组织蛋白 质和糖代谢 大剂量可引起血压下降，呼吸抑制 。 脑复康 piracetam 口服： 0.81.6g/次， 3次 /日 促进大脑半球经由胼胝体的信息传递速 度，增加大脑对磷脂及氨基酸的利用和 蛋白质的合成，激活体内腺苷酸激酶的 活性，能提高人的学习和记忆力。 胞二磷胆碱 cytidine diphosphate choline 静滴： 500750mg/ 次 参与体内卵磷脂生物合成，有改善脑代 谢的作用。 Warach 等 通过 MRI证实 : 胞磷胆碱能够抑制梗死灶的发展。 在两项临床研究中，治疗组分别接受胞磷胆碱 500 mg/d 和 2000 mg/d 治疗 6周，在症状出现 24 h 内和 12周后分别进行 MRI检查。 结果发现， 梗死灶体积与胞磷胆碱剂量有明显的相关性 ， 2000 mg/d 治疗组在 12周后平均梗死灶体 积增加 1.8% ， 500 mg/d 治疗组增加 34% ，而对 照组增加 84.7% 。这说明神经保护剂对人类卒中 是有效的，需要进行更大规模的前瞻性研究来进一步证实卒中患者可以从胞磷胆碱治疗中获益。 三磷酸腺苷 adenosine triphosphas (ATP) 口服： 20mg/ 次， 3次 /日 ;肌注或静 滴： 2040mg/ 次 是一种高能磷酸化合物，参与 脂肪 、蛋白质 和糖代谢及核苷酸的合成 ，能在体内释放能 量。 辅酶 A coenzymum 肌注或静滴： 50/次， 12次 /日 为身体内乙酰化辅酶， 对糖、脂肪及蛋白质 的代谢有重要影响。 脑活素 cerebrolysin 静滴： 1030ml/ 次 /日 为多种小分子肽，能改善脑代谢，促进 神经递质的合成。 神经生长因子 (NGF) 肌注： 24ml/ 日 能加速受损神经细胞 的修复。 脑缺血后可诱导许多神经保护因子的表 达 : 包括神经营养因子、神经生长因子、脑 源性神经营养因子、碱性成纤维细胞生 长因子、胰岛素样生长因子、转化生长 因子。 外源性神经营养因子类药物在细胞培养 中虽效果明显，但在动物模型和临床上 效果不佳，可能与局部药物浓度及其他 因素有关。 NGF蛋白的立体结构 图片 神经生长因子 （ Nerve Growth Factor ， NGF） 是神经营养因子中最早被发现，目前研究 最为透彻的，具有神经元营养和促突起生 长双重生物学功能的一种神经细胞生长调 节因子，它对中枢及周围神经元的发育、 分化、生长、再生和功能特性的表达均具 有重要的调控作用。 15、 神经生长因子 (NGF)与 神经节苷脂 (GM1) (NGF)与 (GM1)在神经细胞生物学领域已引起 关注和重视。动物实验研究揭示神经节苷脂及 神经生长因子具有复杂的生物学效应，并对移 植神经的再生具有明显的促进作用。 神经生长因子是一个神经营养性因子，而神经 节苷脂则是内源性营养因子的前体增强剂。 对 这两种物质研究证实，二者对神经系统的功能 重建及神经移植物的存活具有不可忽视的协同 作用。 16、改善脑的血循环药 ： 恢复血运，一般采用扩容和血管扩张剂治疗，可以 改善脑的血循环，增加脑血流量，促进侧枝循环建 立，以图缩小梗塞范围。 常用的药物有低分子右旋糖酐、 706代血浆、烟酸 、罂粟碱、维脑路通、 654-2、复方丹能注射液、 川芎嗪、银杏叶针、抗栓丸、已酮可可碱、培他定 、西比灵等。 低分子右旋糖酐有扩充血容量，降低 血粘度，改善微循环，防止红细胞凝聚作用。每日 静滴 250500 毫升，连用 710 天。 血管扩张剂争议 根据局部脑血流测定，近年对急性期 大剂量血 管扩张剂治疗有可能引起盗血综合征，可使颅 内压升高加重脑水肿、 提出 2周后才能应用 。 而主张应用者则认为早期使用血管扩张剂有益 无害，因为盗血现象临床上并不多见，主要见 于严重大面积脑梗死急性期，多数脑梗死在使 用扩血管药后使脑血流改善 原发性高血压与深部脑梗塞 对脑血流动力学研究 急性期深部脑梗塞与原发性高血压脑血 流动力学无显著差异 ; 左侧和右侧脑梗塞平均血流动力学无显 著差异 ;左侧脑梗塞病灶侧较对侧脑血流 动力学也无显著差异。 但右侧脑梗塞病灶侧较对侧脑血流动力 学有显著差异 。 结论 提示原发性高血压与深部脑梗塞对 脑血流动力学有相似的不良影响 . 相对共同点： (1)病程在一周以上脑水肿已消退，病情 平稳时可以使用。 (2)病情轻、梗死面积小，不伴有高颅压 的脑梗死发病后即可使用。 （ 3）病情较重、梗死面积较大，有脑水 肿者不用血管扩张药。 缺血性脑血管病常用的扩张血管药物有 川芎嗪、丹参液、盐酸罂粟碱等。 17、 自由基清除剂 缺氧后产生的自由基连锁反应，可使细 胞膜发生过氧化损害，从而导致脑水肿 和微循障碍，所以应清除自由基。 常用的药物如地塞米松 (或强的松 )、巴比妥 类、维生素 E、维生素 C，氯丙嗪、甘露醇和 过氧化物歧化酶 (SOD)、 Edaravone等。 地塞米松具有稳定细胞膜和溶酶体膜的作用 ，抑制花生四酸从细胞膜上释放，从而抑制 自由基对脑血管壁的损害，研究中曾发现地 塞米松可促进消化道出血，尤其合并新抗凝 片时，消化道出血的发生率时显增加应慎用 。 超氧化物歧化酶 Orgotein (Superoxide Dismutase, SOD) ，别名肝蛋白 SOD是一种源于生命体的活性物质，能 消除生物体在新陈代谢过程中产生的有 害物质。对人体不断地补充 SOD具有抗 衰老的特殊效果。 18、促红细胞生成素（ EPO ） EPO在动物卒中模型中是一种有效的神经 保护剂，有抗氧化、抗炎症和其他有益作用。Ehrenreich等 报道了他们在 20例大脑中动 脉卒中患者症状出现 8 h内用重组人 EPO（ rh -EPO）进行的探索性试验的 2期结果。与安慰 剂组相比， rh-EPO治疗的患者在功能等级评 分量表上临床转归更好，脑损伤标志物 S100 蛋白的血清水平更低，而且 MRI证实梗死体积 的发展更少。为了进一步证实这一结果， 3期 试验正在计划之中。 19、干扰素 -（ INF-） 炎症过程可引起白细胞黏附和微血管闭塞， 从而加重卒中后损伤。 INF-是一种炎症调节 因子，为评价其是否具有神经保护作用，Veldhuis等 24用雄性 Fischer大鼠大脑中 动脉闭塞模型进行了研究，分别在术前 2 d、 再灌注时、卒中后 4 h和 6 h皮下注射 INF-， 对照组则注射生理盐水。结果发现，治疗组梗死灶明显缩小，局部脑血流明显增加， 4个治 疗组之间没有明显差别。说明 INF-能够对脑 缺血提供重要的神经保护作用，可能存在 6 h 或更长的治疗时间窗，其作用机制可能是改善灌注状态。 20、免疫抑制剂神经保护特性 FK506是一种免疫抑制剂，在多种脑缺血模 型中都显示出神经保护特性。 Furuichi等 检 测了 FK506在大鼠永久性和短暂性局灶性大 脑中动脉闭塞模型中的神经保护作用和机制。 结果发现， FK506在两种模型中都有很强的 神经保护作用，在 0.11 mg/kg 剂量范围内 ，能明显减轻缺血性损伤，并且 呈剂量依赖关 系 。其作用机制可能是抑制神经元凋亡和非神 经元细胞介导的炎症反应。实验结果提示， FK506在急性卒中治疗中有潜在的应用价值 。 21、非受体结合雌激素类似物 业已证实，雌激素具有很强的神经保护作用 ，而具有神经保护活性但没有激素特性的雌激 素类似物应具有良好的临床应用前景。 Yang 等 用大脑中动脉闭塞动物模型检测了非受体 结合雌激素类似物 ZYC3的作用。结果发现， ZYC3可显著降低谷氨酸的细胞毒性，其效果 超过雌激素的 2倍，并且不与雌激素受体结合 ；在大脑中动脉闭塞前 2 h或闭塞前立即应用 ZYC3，可显著缩小梗死体积，增加双侧脑组 织局部脑血流，显示出有效的神经保护和血管 扩张作用。 22、镁剂具有神经保护作用 初步临床试验也证明其应用是安全的，具有