激素在眼表疾病中的使用原则与策略ppt课件

主要内容 糖皮质激素的作用特点2 糖皮质激素在感染性眼表疾病的应用3 糖皮质激素在非感染性眼表疾病的应用4 眼表炎症的概述1 眼部炎症的危害性 l基本病理特点：红、肿、热、痛 l免疫性炎症，非特异性炎症 l感染免疫，自身免疫，损伤免疫 l过强的炎症反应破坏眼部组织结构和功能 免疫类型 相关眼表疾病 疾病特点 IgE免疫球蛋白介导（ 型） SAC、 PAC、 VKC、 AKC、 GPC 起病迅速，易复发 抗原依赖的细胞毒 T细 胞介导（ 型） 蚕蚀性角膜溃疡 眼型类天疱疮 病程缓慢，炎症持续 ，易复发 抗原抗体复合物沉积 （ 型） 类风湿性角膜溃疡， 坏死性巩膜炎 Wegeners肉芽肿 病程长，强烈而持久 T细胞介导（ 型） 角膜移植排斥 ,干眼， 移植物抗宿主病 HSK,VKC、 AKC 起病迅速，炎症强烈 ，病程持久反复 免疫性眼表及角膜病的发病机制 糖皮质激素的药理作用 祖细胞增殖 膜磷脂 肥大细胞 膜稳定性 T 细胞 血小板活化 因子 纤维蛋白溶酶 糜蛋白酶 Donnenfeld ED. Refract Eyecare. 2005;9(suppl):12-16; Slonim CB. Rev Ophthalmol. 2000:101-112. 糖皮质激素 前列环素 (PCI2) 白三烯 (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4) 花生四烯酸 脂肪氧化酶 过氧化氢 前列腺素 (PGF2, PGD2, PGE2) 血栓素 A2 (TXA2) 环过氧化合物 环氧化酶 磷脂酶 A2 肝素 组胺 糖皮质激素 效力：相对于氢化可的松效力倍数 Herbert, Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure, American Journal of Ophthalmology, 1975. 效 力 不同种类激素对眼压的影响 眼 压 上 升 值 (m m H g S E) Herbert, Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure, American Journal of Ophthalmology, 1975. 7 0.1% 地塞米松 1.0% 泼尼松龙 0.005% 地塞米松 0.1% 氟米龙 0.5% 氢化可的松 0.25% 四氢化曲安西龙 1.0% 甲羟松 糖皮质激素对眼组织的作用 减轻免疫反应及 血管通透性 减少渗出 延迟愈合 升高眼压 诱发白内障 抑制成纤维 细胞转化 上皮增生 抑制角膜 新生血管 形成 局部采用渗 透性高的百 力特 、地塞 米松；控制 不佳时可全 身使用激素 局部采用渗透 性低的氢化可 的松、氟米龙 、氯替泼诺； 控制不佳时可 选用渗透性高 的激素 强的松 球后注射 或全身用药 浅表炎症 深部炎症 视网膜、 视神经炎症 眼用激素选择的原则 -渗透性 p 低强度的炎症 : l 重症急性眼表过敏 -SAC,PAC l 2007DEWS IIIII 级干眼 l 2010 MGD共识 II 级以上、 BKC l 药源性角膜炎 III 期 l 轻度角膜酸碱烧伤 p中等强度的炎症 l慢性眼表过敏 - AKC,GPC,VKC l2007DEWS IIIIV级 干眼 l边缘性角膜炎 l药源性角膜病变 IIIIV 期 l中度角膜酸碱烧伤 p高强度的炎症 l蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关 角膜溃疡 l眼型天疱疮、 Stevens-Johnson 综合征、 Wengers 肉芽肿 l2007 DEWS IV级干眼 l顽固性 VKC l重度角膜酸碱烧伤 抗炎效能强度 疗程控制 全程监控： 基准眼压测量， 2w眼压测量，出现并发症停药 眼表激素使用的原则 炎症强度 糖皮质激素在眼表疾病的应用 糖皮质激素 感染性眼表疾病 非感染性眼表疾病 抑制 炎症反应 抑制微 生物生 长作用 减弱 对眼组 织炎症 伤害减 轻 糖皮质激素 双刃剑 感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用 病毒性角膜炎 l 腺病毒角结膜炎（自限性） 减轻上皮下浸润，提高视力 易复发，延长病程？ l 单纯疱疹性角膜炎（基质型，内皮型、边缘型） 抗病毒 +激素治疗 待角膜浸润得到明显控制，激素应逐渐减量，切 忌突然停药或长期使用 治疗： 典必殊 qid os*2W 丽科明 qid os 治疗前 VA：眼前指数 治疗 2周后 VA: 0.03 诊断：左眼角膜基质炎 Case 1 诊断：带状疱疹眼部并发症 李某，男， 44岁 主诉：视物模糊， 畏光半月 ,有面部 带状疱疹病史。 Case 2 治疗：丽科明 qid 露达舒 qid 用药二周 使用目的： 最小量的激素滴眼，获得控制炎症反应的效果 作用机制： 抑制炎症细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕形成，减少新生 血管的增生和视力丧失 不良反应： 导致感染复发，抑制胶原酶合成和眼压增加 应用时机： 急性活动期、感染中 相对禁用？ 细菌性角膜炎治疗中激素使用原则 2-3 days 4 days 早期 中后期 3个月最佳 矫正视力 相对于未使 用激素组多 一行视标 （ P=0.01） 相对于未使 用激素组无 明显差异 （ P=0.14） JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):737-741. Early Addition of Topical Corticosteroids in the Treatment of Bacterial Keratitis (500 cases) 随机双盲试验 非感染性眼表疾病中糖皮质激素 的应用 p 低强度的炎症 : l 重症急性眼表过敏 -SAC,PAC l 2007DEWS IIIII级干眼 l 2010 MGD共识 II级以上、 BKC l 药源性角膜炎 III期 l 轻度角膜酸碱烧伤 p 用药选择：氟美童、露达舒 p 用药时程： 2W 1M，炎症控制即停药 全程监控： 基准眼压测量， 2w眼压测量 出现并发症停药 眼表激素使用原则 炎症强度 MGD 与 BKC Case 3 施某，女， 30岁 主诉：眼睛红，痒，干涩，异物感两周余 PE: BUT： R 2s， L2s； SIT R 2 mm, L 1 mm 睑缘红肿、部分睑板腺开口阻塞，点状角膜浸润 诊断：诊断： MGD / BKC 蒸发过强型干 眼 治疗：治疗： 嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘 新泪然新泪然 prn 氟美瞳氟美瞳 tid 典必殊眼膏典必殊眼膏 外涂外涂 qn 治疗后 治疗前 Case 5： 陈某，女， 29岁，主诉：双眼红肿、流泪，畏光 1周 既往史：原发性开角型青光眼，使用抗青光眼药物（ 适利达） 2年余 IOP： R 19.1mmHg； L 10.3mmHg 药物毒性角膜病变 治疗：停用抗青光眼药物； 氟美瞳：左眼 Bid；角膜营养剂：双眼 Qid 2周后： IOP： R 24.2mmHg； L 22.4mmHg 治疗前 (OS) 治疗后 (OS) 治疗后 (OS) 治疗前 (OS) u 停用所有的局部药物 u 适当给予无防腐剂的人工泪液 u 若眼部炎症明显， 低浓度的激素 适量使用 u 必要时戴硅水凝胶型角膜接触镜 药物毒性角膜病变的处理 治疗前 治疗 4周后 治疗： 全身治疗 局部治疗： 氟美童 qid ou 人工泪液 prn ou Sjogrens syndrome 女， 45岁，确诊原 发性干燥综合征 5年余 ，就诊时主诉眼干，异 物感，畏光 2年 Case 5 治疗 4周后： 角膜上皮细胞剥脱 减少，细胞边界清 ; 朗格罕氏细胞及炎 症细胞明显减少 治疗前 治疗后 共聚焦显微镜检查 治疗前： 大量角膜上皮细胞剥脱 ，细胞肿胀，边界不清 ；同时可见大量朗格罕 氏细胞及炎症细胞 p 中等强度的炎症 l 慢性眼表过敏 -AKC,GPC,VKC l 2007DEWS IIIIV级干眼 l 边缘性角膜炎 l 中度角膜酸碱烧伤 l 药源性角膜病变 IIIIV期 p 用药选择及时程 l 急性期 典必殊 、百力特 2W1M l 缓解期 氟美瞳、 露达舒 2W1M 全程监控： 基准眼压测量， 2w眼压测量 出现并发症停药 眼表激素使用原则 -炎症强度 Case 6 男， 8岁，主诉：双眼反复眼红、眼痒 3年余 ，近来伴左眼畏光 、视物模糊 粘丝状的分泌物 盾性溃疡 春卡 治疗 激素滴眼液 tid 人工泪液辅助治疗 一周后 诊断：春季卡他性角结膜炎 春季卡他性角结膜炎 盾形溃疡 治疗：激素滴眼液 QID (对于春卡患者，激素疗效不佳时可以考虑使用 FK-506) Case 7 刘某，男， 8岁 主诉：眼痒，眼红，反复发作数年 33 p 高强度的炎症 l 蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡 l 眼型天疱疮、 Stevens-Johnson综合征、 Wengers 肉芽肿 l 2007 DEWS IV级干眼 l 重度角膜酸碱烧伤 p 用药选择及时程 l 急性期 典必殊 、百力特 4W l 缓解期 氟美瞳、露达舒、 1M3M 全程监控： 基准眼压测量， 2w眼压测量 出现并发症停药 眼表激素使用原则 -炎症强度 眼化学伤 Case 8 吴某，男， 50岁 主诉：双眼碱性烧伤 2月 VA： OD 手动 OS 眼前指数 IOP： R 17.1mmHg； L 12.9mmHg 诊断：双眼碱性角膜烧伤 治疗后 OD 治疗后 OS 治疗： 可乐必妥滴眼液 ou qid 氟美童滴眼液 ou qid 角膜营养剂 ou qid 双眼角膜水肿明显减退 VA: OD 0.1 OS 0.25 治疗前 OD 治疗前 OS 治疗： 典必殊 qid os 治疗前 治疗 2周后 诊断：左眼 蚕蚀性角膜溃疡 Case 9 角膜移植术后常见并发症 角膜植片排斥 发生率为 14.6%-52.1% 异体角膜缘移植，全角膜移植甚至达 90% 术后炎症反应诱发排斥 植片接近角巩膜缘容易 抗原致敏 免疫抑制剂联合激素治疗 Case 10 戴某，男， 65岁 主诉： 2周前患者出现左眼眼红、眼痛、畏光伴视力下 降， 1月前曾患颜面部疱疹 左眼混合充血（ +）， 中央偏颞下角膜