抗生素ppt课件化脓性脑膜炎（43p）

化脓 性脑膜炎 一、概述 l 化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌 引起的中枢 NS急性感染性疾病，临床上以 发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变 及脑脊液化脓性改变 为主要表现，以婴幼 儿发病居多，死亡率高， NS后遗症多。 二、病因 l1、病原体 l 12岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。 肺 炎 球 菌 取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌 脑膜炎球菌 l2、机体的免疫与解剖缺陷 l IgG、 IgM、 补体、脾功能异常、长期使用激 素等。 l 解剖异常。 3.入侵途径 l (1)血流 :最常见的途径。 l 致病菌大多由 上呼吸道 入侵血流，新生儿的皮肤、 胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。 l (2)邻近组织器官感染： 如中耳炎、乳突炎等，扩散 波及脑膜。 l (3)与颅腔存在直接通道： 如颅骨骨折、皮肤窦道或 脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。 三、发病机制 邻近组织感染 灶 先天畸形 颅脑外伤及手 术 呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道 血液 血脑屏障 脑膜 脑膜炎 脑实质炎 颅神经炎 脑室膜炎 四、病理 l 脑膜炎症 软脑膜 蛛网膜化脓性炎症 l 脑膜脑炎 脑膜 脑实质炎症 l 脑室膜炎 脑室内膜炎症 l 颅神经 颅神经损害，如 听 神经等 l 脑积水 炎症粘连 脑脊液循环受阻或 吸收障碍 五、临床表现五、临床表现 （一）、发病（一）、发病 1、骤发起病： 迅速呈现进行性休克，皮肤 出血点或瘀斑、意识障碍和 DIC等，多由 脑膜炎双球菌引起。 2、亚急性起病： 病前数日常有上感或胃肠 道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球 菌引起。 （二）、 感染中毒症状 l 主要表现为高热。 l 年长儿： 可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、 精神萎靡等。 l 婴幼儿： 表现易激惹、不安、反应低下。 l 新生儿： 全身感染中毒症状重。 l 脑膜炎双球菌感染 易有瘀癍、瘀点、休克、 DIC 。 （ 三） NS表现 l 脑膜刺激征： 颈抵抗、布氏征、克氏征阳性 l 颅内压增高： 头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝 增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。 l 惊厥发作： 20-30%患出现。 l 意识障碍： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 l 限局性 NS体征： 、 、 VI、 、 对 颅 N损害和 肢体瘫痪。 临床表现小结： (1)年长儿：表现典型 l 症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直 l 体征 脑膜剌激征 克氏征阳性 布氏征阳性 l 颅压增高 脑疝 9岁女孩患脑膜炎 颈项强直、布氏征阳性 9岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性 临床表现 （ 2）婴幼儿 趋于典型 ( 颅内压增高 脑膜剌激征不明显 ) l 发热、呕吐 l 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝 视、抽搐等 l 体征 前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征 u（ 3）年龄小于 3个月的幼婴和新生儿： u缺乏典型症状和体征 1、体温可高可低 2、颅压增高不明显 3、惊厥可不典型 4、脑膜刺激征不明显 六、实验室检查 1、血象 WBC升高 ， 高达 20 -4010 9 L， 分类 80 为中性粒细胞。 2、脑脊液检查 （抗菌素应用前尽早采 集） 腰椎穿刺 脑脊液 (CSF)正常值 l脑脊液： l CSF压力 ，外观混浊 l WBC1000106/L， 分类以中性为主， l Pr， 1000mg/L l 糖 ， 2ml， 蛋白定量 400 mg/L有诊断意义 。 l 头颅 B超和 CT可助诊 2、脑室管膜炎 (见于新生儿、小婴儿 ) l 持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭 l 脑室液培养细菌与脑脊液相同 l 侧脑室穿刺液细胞数 50106/ L,中性粒细胞为主 糖定量 400mg/L l 头颅 B超、 CT 3、脑性低钠血症： l 炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿 激素异常分泌，临床上出现低钠血症和血 浆渗透压 ，脑水肿加重，低钠性惊厥，意 识障碍 昏迷。 4、其他并发症 及后遗症 l 脑积水 l 颅神经受损 l 癫痫，瘫痪、智力低 下 八、诊断与鉴别诊断 早期诊断是治疗成功与否的关键 l 临床症状、体征及脑脊液检查 l 不规则抗生素治疗后 ,脑脊液检查结果可不典型 鉴别诊断 l 病毒性脑膜炎 l 结核性脑膜炎 l 真菌性脑膜炎 几种常见脑膜炎的脑脊液比较 九、治疗原则 l(一 )抗生素治疗 1、选择抗生素原则 l 早期足量 l 有效杀菌剂 l 易通过血脑屏障 l 疗程足 l 2.病原菌未明确时的初始治疗 l 选用氨苄青霉素 +青霉素 l 目前多主张选用第三代头孢菌素： l 头孢三嗪（ 100mg/kg.d) l 头孢噻肟 (200mg/kg.d) 3.病原菌明确后的治疗： 参照药敏结果选药 l 肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 疗程 4周 l 流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程 2周 l 葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程 3 4周 l 大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类 、 三代头孢菌 素 疗程 4周 4抗生素疗程 l 对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素 疗程应是 2 3W l 金黄色葡萄球菌和 大肠杆菌 脑膜炎应 3 4W以上 。 l 若有并发症，还应适当延长。 5、抗生素有效的指征： 用药 3天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下 降，否则更换抗生素。 6、停药指标： 临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊 液正常后 一周。 （ 二）其它治疗 l 对症治疗 降温 降颅压 20甘露醇、速尿 止痉 鲁米那、安定 l 支持治疗 l 肾上腺皮质激素 （三）并发症治疗 l1、 硬膜下积液： 穿刺放液、 外科手术。 l 硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日 或隔日穿刺 1次。每次每侧以少于 30ml为宜， 两侧总量一般不超过 60ml ， 放液时应任其自 然流出， 不能抽吸 。 l2、 脑室管膜炎 l 进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时， 针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗 生素脑室内注入。 l3、脑性低钠血症： l 适当限制液体入量，酌情补充钠盐。 病例分析 l 患儿，男， 11个月，因发热、呕吐 2天伴惊厥 3次 来院就诊。入院查体：体温 39.2 ，昏睡状，前囟 1cm1cm， 略膨隆，