慢性阻塞性肺疾病的内科治疗ppt课件

慢性阻塞性肺疾病的内科治疗慢性阻塞性肺疾病的内科治疗 人民医院呼吸内科 卢冰冰 COPD的定义 COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征是以气道不完全可逆性气流受限为特征 的的 疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有 肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。 COPD并不包括可导致不可逆性气流受限的其并不包括可导致不可逆性气流受限的其 他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性 纤维化、肺结核。除非这些病与纤维化、肺结核。除非这些病与 COPD重叠存在重叠存在 。 症状症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 易感因素易感因素 吸烟 职业 室内 /外污染 肺功能 COPD的诊断 COPD的分期 分期 特征 0: 危险期 肺功能正常 慢性症状（咳嗽、咳痰） I: 轻度 FEV1/FVC 5 g/ml 即有治疗作用；即有治疗作用； 15 g/ml 时副作用明显增加时副作用明显增加 n 吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少吸烟、饮酒、服用抗惊厥药物可使血茶碱浓度减少 n 高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者 ，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、 氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血 茶碱浓度升高茶碱浓度升高 n 副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常 小 结 n 支气管扩张剂是稳定期支气管扩张剂是稳定期 COPD治疗的基石治疗的基石 n 首选吸入疗法，按需或规律使用首选吸入疗法，按需或规律使用 n 联合用药优于单一用药联合用药优于单一用药 n 长效剂型使用更加方便长效剂型使用更加方便 肾上腺皮质激素在治疗 稳定期 COPD中的意义 吸入激素 n 长期吸入激素并不能改变长期吸入激素并不能改变 COPD患者的患者的 FEV1的的 进行性递减进行性递减 n 规律吸入激素的适应征规律吸入激素的适应征 有症状的有症状的 COPD患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者患者并经肺功能证实对激素治疗有反应者 FEV1 50%pred （ IIB和和 III级）级） 病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗病情反复发作需使用抗生素和口服激素治疗 COPD合并哮喘合并哮喘 口服激素 n 长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致 晚期晚期 COPD患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭 n 由于不利的效益由于不利的效益 -风险比，应避免系统性糖皮风险比，应避免系统性糖皮 质激素的长期治疗质激素的长期治疗 其他药物治疗 n 疫苗疫苗 流感疫苗流感疫苗 n 抗生素抗生素 稳定期不推荐常规应用稳定期不推荐常规应用 n 粘液溶解剂粘液溶解剂 可能对部分患者有效可能对部分患者有效 n 抗氧化剂抗氧化剂 NAC（ N-乙酰半胱氨酸）乙酰半胱氨酸） n 镇咳药镇咳药 禁止常规使用禁止常规使用 ？ COPD患者的氧疗 n 氧疗的适应证氧疗的适应证 慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉 高压、右心衰竭、红细胞增多症）高压、右心衰竭、红细胞增多症） n 氧疗的目标氧疗的目标 基础基础 PaO260mmHg / SiO290% n 氧疗的时间氧疗的时间 LTOT ： 1-2L/min， 15 hs/day 根据疾病严重度处理 COPD 0期期 : 危险期危险期 1期期 : 轻度轻度 COPD 2期期 : 中度中度 COPD 3期期 : 重度重度 COPD COPD处理：适用于各期 n 避免毒性物质避免毒性物质 戒烟戒烟 减少室内空气污染减少室内空气污染 减少职业性暴露减少职业性暴露 n 流感疫苗接种流感疫苗接种 COPD 0期 : 高危期 特征 推荐治疗 慢性症状慢性症状 - 咳嗽咳嗽 - 咳痰咳痰 无肺功能异常无肺功能异常 COPD I期 : 轻度 COPD 特征 推荐治疗 FEV1/FVC 80 % pred 伴或不伴症状伴或不伴症状 必要时给予短效支气必要时给予短效支气 管扩张剂管扩张剂 COPD IIA期 : 中度 COPD FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted 伴或不伴症状伴或不伴症状 1种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂 康复康复 如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能 部分可逆，则给予糖皮质部分可逆，则给予糖皮质 激素吸入治疗激素吸入治疗 特征 推荐治疗 COPD IIB期 : 中度 COPD FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted 伴或不伴症状伴或不伴症状 1种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂 康复康复 如可减轻症状和肺功能如可减轻症状和肺功能 部分可逆或症状反复加部分可逆或症状反复加 重，则给予糖皮质激素重，则给予糖皮质激素 吸入治疗吸入治疗 特征 推荐治疗 COPD III期 : 重度 COPD FEV1/FVC 70% FEV1 30% predicted 或存在呼吸和心力衰竭或存在呼吸和心力衰竭 特征 推荐治疗 1种或多种支气管舒张剂种或多种支气管舒张剂 如可减轻症状和肺功能部分可如可减轻症状和肺功能部分可 逆或症状反复加重，则给予糖逆或症状反复加重，则给予糖 皮质激素吸入治疗皮质激素吸入治疗 治疗并发症治疗并发症 康复康复 长期氧疗（呼吸衰竭）长期氧疗（呼吸衰竭） 手术治疗（减容）手术治疗（减容） COPD急性加重期的处理 处理急性加重 ：病因 n 需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是 COPD重重 要的临床事件。要的临床事件。 n 急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和 空气污染。其他原因有 使用镇静剂、吸氧浓度过 高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性 气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等 ， 但近 1/3患者病因不明。 (To be continued) 处理急性加重 ：氧疗、药物 n 氧疗氧疗 是是 COPD急性加重的基础治疗。急性加重的基础治疗。 原则：持续低流量吸氧，防止原则：持续低流量吸氧，防止 CO2潴留潴留 n 支气管扩张剂支气管扩张剂 2受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入 茶碱：口服或静脉应用，茶碱：口服或静脉应用， 保持其浓度 515 g/ml n 糖皮质激素糖皮质激素 口服或静脉应用激素对口服或静脉应用激素对 COPD急性加重的急性加重的 治疗是有效的（治疗是有效的（ 证据证据 A）。）。 可口服强的松 30-40 mg /日， 或静脉点滴氢化可的松 100-200mg/日，共 7-14天 (To be continued) 处理急性加重： 抗感染 n 对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色 改变，和改变，和 /或发热）的或发热）的 COPD急性加重病人，急性加重病人， 抗生素治疗可能有益（抗生素治疗可能有益（ 证据证据 B） n 抗生素的选择根据药敏结果及时调整抗生素的选择根据药敏结果及时调整 (To be continued) 处理急性加重： 辅助通气 n 无创通气无创通气 非侵入性的间歇正压通气（非侵入性的间歇正压通气（ NIIPV） 可改善血气和可改善血气和 pH ， 减少住院